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GOLD 2008：COPD定义,COPD是一种可以预防和可以治疗的疾病，常伴有一些明显的全身效应，可对患病个体带来严重后果。气道不完全可逆性气流受限为其特征。气流受限通常呈进行性加重，并与气道对有害微粒或气体的异常炎症反应有关。,SRD-2010-SS-01-0772,1990 2020 缺血性心脏病 脑血管疾病 下呼吸道疾病 腹泻 围产期疾病 COPD 结核病 麻疹 交通事故 肺癌,第6位,第3位,全球范围内，COPD死亡率逐渐增高,Murray & Lopez. Lancet 1997,SRD-2010-SS-01-0772,在中国，COPD成为主要的致死性疾病,2005中国卫生统计年鉴,SRD-2010-SS-01-0772,1、COPD定义及疾病负担 2、COPD发病机制及舒利迭50/500ug的作用机制 3、舒利迭50/500ug的临床疗效及安全性 4、舒利迭规格及准纳器装置的使用方法和优点,主要内容,SRD-2010-SS-01-0772,COPD: 以炎症为核心的 多因素构成的疾病,结构改变,支气管收缩,全身效应,粘液纤毛功能障碍,气流受限,炎症细胞数量/活性增加 炎症介质水平升高: IL-8, TNF-, LTB-4 和氧化剂 引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡,杯状细胞增生/ 化生 粘液腺肥大 平滑肌质量增加 气道纤维化 肺泡破坏,营养状态差 BMI降低 骨骼肌损伤 虚弱无力 萎缩,失去肺泡附着 弹性回缩力丧失 平滑肌收缩增强,IL = 白介素 LTB-4 = 白三烯 B4 TNF- = 肿瘤坏死因子- ,气道炎症,粘液分泌过多 粘液纤毛运输减少粘膜损伤,AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005;99:670-682,SRD-2010-SS-01-0772,舒利迭:丙酸氟替卡松和沙美特罗协同互补，增强抗炎作用和支气管扩张作用,Johnson M. Curr Allergy Clin Immunol 2002;15(1):16-22.,氟替卡松与沙美特罗具有分子水平及受体水平的协同作用,SRD-2010-SS-01-0772,舒利迭 50/500g安慰剂 (%),CD8+ p=0.001,CD68+ p=0.288,TNF-+ p=0.007,肥大细胞 p=0.022,CD45+ p=0.001,CD4+ p=0.002,IFN-+ p=0.055,80,40,0,30,10,50,60,70,20,20,10,30,有利于SALM/FP的变化,有利于安慰剂的变化,患者的FEV1 为预计值的40-80%,舒利迭50/500对COPD炎症有广泛的抗炎作用,支气管活检标本中炎症标志物,Barnes NC et al. AJRCCM 2006; 173:736,SRD-2010-SS-01-0772,舒利迭双效协同，针对COPD发病机制和病理生理,结构改变,支气管收缩,全身效应,粘液纤毛功能障碍,气流受限,炎症细胞数量/活性增加 炎症介质水平升高: IL-8, TNF-, LTB-4 和氧化剂 引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡,杯状细胞增生/ 化生 粘液腺肥大 平滑肌质量增加 气道纤维化 肺泡破坏,营养状态差 BMI降低 骨骼肌损伤 虚弱无力 萎缩,失去肺泡附着 弹性回缩力丧失 平滑肌收缩增强,IL = 白介素 LTB-4 = 白三烯 B4 TNF- = 肿瘤坏死因子- ,气道炎症,粘液分泌过多 粘液纤毛运输减少 粘膜损伤,Barnes et al. Eur Respir J 2003. Chu et al. Am J Respir Crit Care Med 2003. Jeffery. Thorax 1998.,SRD-2010-SS-01-0772,COPD诊断要求,COPD 诊断要求,诊断标准,分级标准,临床表现,危险因素接触史,体征,实验室检查,按COPD严重程度分级,综合评价COPD预后的指标,9,按COPD病程分期,诊断标准,临床表现 危险因素接触史 体征 实验室检查,10,COPD危险因素,吸烟 职业性或室内外环境有害粉尘、烟雾或气体接触史 幼年营养不良 反复呼吸道感染史,11,COPD诊断时应考虑,慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难 有COPD高危因素的接触史 早期可轻度气流受限时可有或无临床症状 并非所有慢性咳嗽、咳痰者均会进展为COPD,12,COPD的金标准-肺功能检查,慢性咳嗽、咳痰者 有COPD高危因素的接触史 即使没有呼吸困难 需行支气管扩张试验 首次诊断最好在缓解期进行 吸入支气管舒张剂后FEV1 /FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限 根据FEV1占预计值的百分比进行严重程度分级,13,诊断时需排除的疾病,支气管扩张症 肺结核 闭塞性细支气管炎 弥漫性泛支气管炎 肺囊性纤维化等引起气流受限的其他疾病。 与支气管哮喘合并存在,14,分级标准,按COPD严重程度分级 综合评价COPD预后的指标 按COPD病程分期,15,COPD严重度分级,该分级以应用支气管扩张剂后测得的FEV1为基础,16,功能性呼吸困难分级MRC,0：无明显呼吸困难(剧烈活动除外) 1：快走或上缓坡时有气短 2：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸 3：在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸 4：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短,17,按COPD 病程分期,AECOPD：2006年GOLD定义为稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异，并需要调整原治疗方案 稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微,18,COPD治疗要求,19,COPD 治疗要求,病情评估监测,控制危险因素,稳定期COPD处理,急性加重期处理,COPD 管理目标,分级治疗,药物治疗,非药物治疗,确定COPD加重诱因,诊断和严重度评估,院外治疗,住院治疗,COPD的管理目标,短期目标：缓解症状 长期目标： 预防疾病进展 减少急性加重 提高生活质量 改善运动耐力 减少病死率 预防和治疗并发症 预防和减少治疗副作用,20,COPD的治疗（四部分）,病情评估、监测 控制危险因素 稳定期COPD处理 急性加重期治疗,21,稳定期COPD处理,22,分级治疗：GOLD推荐,药物治疗,现有药物的作用： 减少或消除症状 提高活动耐力 减少急性发作的次数和严重程度 改善健康状态,患者教育 教育患者正确使用各种吸入器 向患者解释治疗的目的和效果,23,药物治疗支气管扩张剂,临床常用的支气管扩张剂有三类： 受体激动剂 短效支气管扩张剂SABA 长效支气管扩张剂LABA 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 联合应用具有协同作用,24,应吸入糖皮质激素治疗的患者： 有反复病情恶化史（每年急性发作大于3次） 严重气道阻塞 FEV1/ FEV1预计值50% 对COPD稳定期患者，不推荐长期口服糖皮质激素治疗,25,药物治疗吸入糖皮质激素ICS,两种组分具有协同作用 对于FEV1 50%预计值的患者，联合用药明显优于单一用药 改善急性发作 改善健康状态,26,药物治疗ICS+LABA联合制剂,祛痰剂仅用于痰粘难咳者，不推荐规则使用 镇咳药慎用,27,药物治疗祛痰和镇咳,药物治疗抗氧化剂,可降低COPD反复加重的频率 目前尚缺长期、多中心临床研究结果,28,药物治疗免疫调节剂,可能对减少COPD急性加重频率及其严重程度具有一定作用 但尚未得到确证,29,药物治疗疫苗,流感疫苗 可减少COPD患者的严重程度和死亡率 每年一次（秋季） 肺炎球菌疫苗 65岁 或 65岁 FEV140%预计值的患者 每5年一次,30,非药物治疗,康复治疗 健康教育 运动锻炼 营养支持 长期氧疗 外科手术,31,健康教育,劝告所有病人避免危险因素 1-3级患者增加： COPD认知教育，了解COPD的病理生理与临床基础知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法，特别是吸入药物的使用 学会自我控制病情的技巧，如：缓解气急的措施 腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼 认识和处理急性发作 了解赴医院就诊的时机 4级患者增加： COPD并发症 氧疗的指征和注意事项 预后指导,32,运动锻炼,运动锻炼包括： 呼吸训练 呼吸肌肉锻炼 全身运动 发挥的作用： 有效改善骨骼肌功能 缓解呼吸困难症状 增强运动能力 提高生活质量 需长期坚持，停止后疗效逐渐降低至消失,33,营养支持,稳定期COPD患者出现体重减轻和无脂群FFM下降，与气流受限的程度无关，但与死亡危险增加有关 着重于早期预防和早期治疗 考虑营养治疗的情况： BMI18.5kg/m2（亚裔） 6个月内体重下降10% 或 一个月内下降5% FFM下降：男性FFM指数16kg/m2 女性15kg/m2 先改变饮食习惯，再使用高能量营养品，1天内分数次给予，避免食欲下降和高热量负荷所致的通气需要增加,34,长期氧疗LTOT,作用： 提高生存率 改善活动能力 改善睡眠和认知能力 指征： PaO255mmHg或动脉血氧饱和度SaO288%有或没有高碳酸血症 PaO2 55-59mmHg，或SaO2 89%并有肺动脉高压、肺心病、右心衰或红细胞增多症（红细胞比积55%）,35,长期氧疗LTOT,操作： 经鼻导管吸入氧气，流量1.0-2.0L/min，吸氧持续时间15h/d 目的： 患者在静息状态下，PaO2 60mmHg（SaO2 升至90%） 维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供,36,外科手术,4级COPD患者可考虑肺大泡切除术或肺移植 手术应注意： 严格选择适应征 术前胸部CT检查 动脉血气分析 全面评价呼吸功能 没有足够证据支持常规开展肺减容手术,37,COPD急性加重期的治疗,原则： 吸入支气管扩张剂 口服茶碱 口服激素有效 有感染征象者用抗生素有效 无创性机械通气能改善动脉血气 减少死亡率 减少气管插管 减少住院天数,38,确定COPD加重的诱因,常见原因: 支气管、肺感染（主要是病毒、细菌感染） 其他原因：（可通过血液生化检查） 电解质紊乱（低钠、低钾和低氯血症） 糖尿病危象或营养不良（低蛋白） 代谢性酸碱失衡,39,诊断和严重程度评价,标准： I级：在家治疗 II级：需住院治疗 III级：急性呼吸衰竭 肺功能测定： 加重期患者常难以满意地进行肺功能检查 PEF100L/分或FEV11.0L 呼吸衰竭： 海平面大气压吸空气时 PaO28.0 kPa（60mmHg），SaO290%，伴或不伴PaCO26.7kPa(50mmHg) PaO2 50mmHg或PaCO2 70mmHg和PH7.30提示致命性发作，需要密切监护或住ICU治疗,40,院外治疗,对于COPD加重早期、病情较轻的患者可以院外治疗，但需特别注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机。 用药注意点： 适当增加以往所用支气管舒张剂的量及频率 若未曾使用抗胆碱药物，可以加用，直至病情缓解 对更严重的患者，可以给予数天较大剂量的雾化吸入治疗 全身使用糖皮质激素 无酸血症，考虑雾化或MDI+储雾器吸入激素 出现脓性痰伴痰量增加或气急加重，或机械通气，给予抗生素,41,住院治疗,急性加重且病情严重者需住院治疗 处理过程： 评估病情（症状、血气、X线胸片） 合理氧疗，30分钟后复查动脉血气 应用支气管扩张剂 口服或静脉加用糖皮质激素 密切观察细菌感染征象，合理使用抗生素 考虑应用无创机械通气 整个过程注意水和电解质平衡,42,住院治疗,治疗方法： 氧疗无严重合并症的COPD加重期患者氧疗后较容易达到满意的氧合水平，但有可能发生潜在的CO2潴留。 机械通气 无创性机械通气 有创（常规）机械通气,43,无创性机械通气,作用：应用无创性正压通气（NPPV）可降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数甚至病死率。 NPPV应用指征： 急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒PH7.36和PaCO26-8KPa，45-60mmHg，持续存在严重呼吸困难 在NPPV时，如果PH7.25，应该做好插管准备 联合使用CPAP4-8cmH2O和PSV是治疗COPD最有效的NPPV模式，患者如有NPPV禁忌症，应考虑立即插管并收入监护病房,44,无创性机械通气,排除标准（符合下列条件之一） 呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定 嗜睡、神志障碍及不合作者 误吸者 痰液粘稠或有大量气道分泌物 近期曾进行面部或胃食管手术 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重的胃肠胀气,45,有创（常规）机械通气,在积极药物治疗或无创机械通气后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和甚至改变时宜用有创机械通气治疗,46,有创（常规）机械通气,应用指征： 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 呼吸频率35次/min 危及生命的低氧血症（PaCO240mmHg 或 PaO2/FiO2200mmHg） 严重的呼吸性酸中毒（PH7.25）及高碳酸血症 呼吸抑制或停止 嗜睡，神志障碍 严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭） 其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液） NPPV失败或存在NPPV的排除指征,47,COPD诊治要点和注意事项,应对所有有慢性咳嗽咳痰和危险因素接触史（即没有出现呼吸困难）的患者进行肺功能检查（需进行支气管扩张试验），首次诊断最好缓解期进行。 确诊COPD患者应定期随访肺功能，推荐每年至少随访1次肺功能。 应对所有COPD患者进行严重度分级并给予分级治疗。推荐采用BODE 分级系统评价预后。 吸入治疗为首选，必须教育患者正确使用各种吸入器，向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。,48,COPD诊治要点和注意事项,COPD初诊流程： 诊断和鉴别诊断 COPD分级 分期：缓解期、急性发作期 可能的病因或诱因：吸烟、职业性或室内外环境有害物质接触史、感染、气道痉挛、肺大泡或营养不良等 制定个体化的综合治疗方案：避免危险因素、药物、康复计划、氧疗和手术治疗或营养不良,49,COPD诊治要点和注意事项,COPD复诊流程 治疗方案实施情况 病情是否得到最佳控制,50,是,否,定期随访（何时何种情况需要门诊或急症,原因：治疗措施未正确执行？出现新诱因？ 调整治疗方案,2007年1月0日首次就诊病史,患者沈先生，男性，78周岁 慢性咳嗽咳痰喘息10余年，加重伴活动后气促3年余 季节变化时易发作，每年发作持续超过三个月 近一年急性加重5次，均需急诊治疗，应用静脉抗生素及解痉药 近两周咳嗽气喘加剧，呼吸困难，夜间影响睡眠，经静脉抗生素治疗效果不佳 除呼吸系统外，其他系统回顾无明显异常 体格检查：呼吸20次/分,桶状胸，双肺呼吸音低， 呼气延长，两肺闻及哮鸣音问题： 1、临床拟诊？2、做哪些检查？,实验室检查（1）,肺功能（2007年1月10日）： FEV1/FVC:49.65%， FEV1 % :39.7 PEF:32.7 血常规:RBC 4.31012/L、Hb132g/L、WBC 8.2109/LN:68.4% 、：.9% 、o:11.3% 肝肾功能电解质 均正常范围,实验室检查（2）,胸片：慢支、肺气肿改变，滴型心 心电图：肺型P波，心率：98次分问题：该患者诊断？,COPD严重度评估除了肺功能分级外，还应基于症状水平和是否存在并发症,GOLD guidelines. www.goldcopd.org,GOLD2008 www.goldcopd.org,诊 断,COPD(级），急性加重期问题：下一步处理?,COPD每一阶段的推荐治疗 (2006 GOLD 指南),处 理,舒利迭50/250 BID(在美国，批准在伴有慢性支气管炎的COPD成人患者每天两次应用舒利迭50/250) 顺尔宁(10mg) qd 西替利嗪(10mg) qd 阿斯美 tid 两片 沐舒坦（30mg） tid,2007年1月24日随访（两周后）,咳、喘缓解，活动后气促改善，夜间睡眠不受影响血常规 wbc:8.2109 N:68% L29% EO:5.2,处理（两周）,舒利迭50/250 bid 顺尔宁（10mg） qd 西替利嗪（10mg） qd,2007年4月15日随访（三月后）,咳喘好转，活动后胸闷气急缓解 肺功能（2008年5月）： FEV1/FVC:64.67，FEV1为预计值的69.8， 较2007年1月FEV1 /FVC改善 血常规： 正常,处 理,舒利迭50/250 维持治疗,随访（三年）,肺功能: Fev1:73.2%. FEV1/FVC: 68 急性加重一次（三年中），且不需要急诊静脉输液治疗 肺功能明显改善 夜间憋醒消失； 活动后胸闷气急基本消失 急性缓解药物使用（如万托林）明显减少； 患者的健康相关生活质量明显改善。,小 结,COPD 是可以预防和可以治疗的疾病，治疗COPD不应仅关注给予对症治疗实现短期目标，更应关注给予预防性治疗实现长期目标舒利迭(ICS/LABA)双效协同，与支气管扩张剂相比，能更好实现COPD治疗的短期目标和长期目标舒利迭同样有效治疗病情较轻或气道可逆性差的COPD患者,总 结,肺部异常炎症是COPD发病的核心 炎症在COPD早期就存在，导致COPD早期存在明显的症状， 急性加重和疾病进展，使患者生活质量下降和死亡率增加。 因此，需要在疾病早期进行有效抗炎治疗，以预防急性加重， 延缓疾病进展。对于治疗中重度COPD患者，与仅用支气管扩张剂相比，舒利迭具有协同互补的支气管扩张和抗炎作用，这是能更好改善气流受限和肺过度充气的重要原因。,
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