肝衰竭诊疗指南PPT课件

肝衰竭诊治指南,1,进展,2005年 美国肝病学会发布急性肝衰竭处理的意见书 2006年10月 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组合中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定我国第一部肝衰竭诊疗指南 2009年 亚太肝脏研究协会推出慢加急肝衰竭共识 2011年 美国肝病学会发布急性肝衰竭指南更新 2012年 中华医学会感染学分会肝衰竭与人工肝学组合中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组 对我国肝衰竭诊疗指南进行更新,2,定义,多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组症候群。,3,病因,4,分类及定义,5,诊断,肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。 组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定中有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重低下，实肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。,6,(一）急性肝衰竭,急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病(按度分类法划分)并有以下表现者：极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重?肖化道症状；短期内黄疸进行性加深；出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度(PTA)40(或INR15)，且排除其他原因；肝脏进行性缩小。组织学表现：肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。,7,（二）亚急性肝衰竭,起病较急，226周出现以下表现者：极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清总胆红素(TBil)大于正常值上限10倍或每日上升171 IxmolL；伴或不伴有肝性脑病；出血倾向明显，PTA40(或INR15)并排除其他原因者。组织学表现：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。,8,（三）慢加急性(亚急性)肝衰竭,在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限lo倍或每日上升171 I上molL；出血倾向，盯A40(或INR15)，并排除其他原因者；失代偿性腹水；伴或不伴有肝性脑病。组织学表现：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。,9,（四）慢性肝衰竭,在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：血清TBil明显升高；白蛋白明显降低；出血倾向明显，PTA40(或INR，15)，并排除其他原因者；有腹水或门静脉高压等表现；肝性脑病。组织学表现：主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。,10,临床分期,1早期：(1)有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；(2)黄疸进行性加深(血清TBil171斗molL或每日上升171斗moLL)；(3)有出血倾向，3026)，并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、度以上肝性脑病。,11,注意,考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病死率高，故对于出现以下肝衰竭前期临床特征的患者，须引起高度的重视，进行积极处理：(1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；(2)黄疸升高(TBil51 izmolL，但171 I山molL)，且每日上升171 pmoLL；(3)有出血倾向，40PTA50(或15INR16)。,12,治疗,缺乏特效药物及手段。 原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗措施和综合治理措施，病积极防治并发症。一、内科综合治疗 二、病因治疗 三、其他治疗 四、防治并发症 五、人工肝治疗 六肝移植,13,内科综合治疗,一、一般支持治疗 1.卧床休息、减少体力消耗、减轻肝脏负担(III) 2.加强病情监测处理(III) 3.推荐肠道内营养(III) 4.积极低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，病酌情补充凝血因子(III) 5.进行血气监测，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症(III) 6.注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生（III）,14,病因治疗,1、病毒性肝炎：对病毒性肝炎肝衰竭的病因学治疗，目前主要针对HBV感染所致的患者。对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，不论其检测出的HBV DNA滴度高低，建议立即使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗，应注意晚期肝衰竭患者因残存肝细胞过少、再生能力严重受损，抗病毒治疗似难以改善肝衰竭的结局。对免疫抑制剂所致HBV再激活者应以预防为主，放宽核苷(酸)类药物的适应证(HBV血清学标志物阳性即可)。 2、药物性肝损伤所致急性肝衰竭：应停用所有可疑的药物(皿)，追溯过去6个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息(包括服用、数量和最后一次服用的时间)(III)。尽可能确定非处方药的成分(III)。已有研究证明，N-乙酰半胱氨酸(NAC)对药物性肝损伤所致急性肝衰竭有益(I)。 (3)确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考虑应用青霉素G和水飞蓟素(III)。 (4)妊娠急性脂肪肝HELLP综合征所导致的肝衰竭建议立即终止妊娠，如果终止妊娠后病情仍继续进展须考虑人工肝和肝移植治疗。(III),15,其他治疗,1肾上腺皮质激素在肝衰竭中的使用2促肝细胞生长治疗3微生态调节治疗,16,防治并发症（一）,脑水肿有颅内压增高者，给予甘露醇0510 gkg。(II-2)； 襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用(III)； 人工肝支持治疗(III)； 不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内高压(I)； 急性肝衰竭患者使用低温疗法可防止脑水肿，降低颅内压(III)。,17,防治并发症（二）,肝性脑病 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等(III)； 限制蛋白饮食(III)； 应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，调节微生态，减少肠源性毒素吸收(III)； 视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物(III)； 对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支链氨基酸或支链 氨基酸与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡(III)； 对度以上的肝性脑病建议气管插管(III)； 抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，但不推荐预防用药(III)； 人工肝支持治疗(III)。,18,防治并发症（三）,合并细菌或真菌感染推荐常规进行血液和其他体液的病原学检测(III)； 除了慢性肝衰竭时可酌情口服喹诺酮类作为肠道感染的预防以外，一般不推荐常规预防性使用抗菌药物(III)； 一旦出现感染，应首先根据经验选择抗菌药物，并及时根据培养及药敏试验结果调整用药(II-2)。使用强效或联合抗菌药物、激素等治疗时，应同时注意防治真菌二重感染(III)。,19,防治并发症（四、五）,低钠血症及顽固性腹水：低钠血症是失代偿肝硬化的常见并发症，而低钠血症、顽固性腹水与急性。肾损伤等并发症常见相互关联及连续发展。从源头上处理低钠血症是预防后续并发症的关键措施。 急性肾损伤及肝肾综合症保持有效循环血容量，低血压初始治疗建议静脉输注生理盐水；III顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管活性药物，如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋白静脉输注，但在有颅内高压的严重脑病患者中应谨慎使用，以免因脑血流量增加而加重脑水肿。II-1保持平均动脉压t75 mmHg；II限制液体入量，24 h总入量不超过尿量加500700 ml；III人工肝支持治疗。III,20,防治并发症（六）,出血： 推荐常规预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。I 对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)(III)；食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；可行介入治疗，如TIPS。III 对显著凝血障碍患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板(III)；对弥漫性血管内凝血(DIC)者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物(III)。 肝衰竭患者常合并维生素K缺乏，故推荐常规使用维生素K(5-10 mg)。III,21,防治并发症（七）,肝肺综合征：PaO，80 mmHg时应给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧(24 Lmin)，对于氧气需要量增加的患者，可行加压面罩给氧或者行气管插管后上同步呼吸机(III)。,22,人工肝治疗,临床上应根据患者的具体情况合理选择不同方法进行个体化治疗：在药物和毒物相关性的肝衰竭应用PBAPEFPEDPEAF治疗，在严重感染所致的肝衰竭应用PEF治疗，在病毒性肝炎肝衰竭早期应用PE治疗，在病毒性肝炎肝衰竭中期应用PEF或PAEF治疗，伴有脑水肿或肾衰竭时，可选用PEF或PED治疗；伴有水电解质紊乱时，可选用PED或PEF治疗，对伴有显著淤胆症状者可用PBA。其他原因所致肝衰竭治疗亦可参照应用该系统进行治疗。应注意人工肝支持系统治疗操作的规范化。,23,人工肝适应症III,(1)各种原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1525之间和血小板50109L的患者为宜；晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床医生应评估风险及利益后作出治疗决定；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。(2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。,24,人工肝相对禁忌症III,(1)严重活动性出血或并发DIC者。(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。(3)循环功能衰竭者。(4)心脑梗死非稳定期者。(5)妊娠晚期。,25,人工肝并发症,出血 凝血 低血压 继发感染 过敏反应 低血钙 失衡综合征,26,肝移植,1适应证:(1)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和(或)人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者；(2)各种类型的终末期肝硬化。 2. 绝对禁忌证:难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、颅内感染、活动性结核病；肝外合并难以根治的恶性肿瘤；合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间大于1个月；获得性人类免疫缺陷综合征病毒(HIV)感染；难以戒除的酗酒或吸毒；难以控制的精神疾病。 3.相对禁忌症：年龄大于65岁；合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变；肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成；广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流人道者。,27,疗效判断,1主要疗效指标是生存率(4、12、24和48周生存率)。次要疗效指标包括：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善；血液生化学检查示TBil下降，PTA(INR)恢复正常，血清白蛋白改善。 2治愈率或好转率 (1)临床治愈标准：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失；黄疸消退，肝脏恢复正常大小；肝功能指标基本恢复正常；PTA(INR)恢复正常。急性、亚急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准。 (2)临床好转标准：乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失；黄疽、腹水等体征明显好转；肝功能指标明显好转(TBil降至正常的5倍以下，PTA40或INR1.6)。 慢加急性、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准。,28,预后评估,肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系。多因素预后评价模型如皇家医学院医院(KingS CollegeHospital，KCH)标准、终末期肝病模型(MELD)、序贯器官衰竭评估(sequential organ failure ssessment，SOFA)、ChildpughTurcotte评分(CTP)等，以及单因素指标如TBil、凝血酶原时间(胛)、血肌酐、胆碱酯酶、血脂、血清钠等对肝衰竭预后评估有一定价值，可在临床参考应用。,29,