胆石症病人的护理PPT课件

胆石症病人的护理,1,常德职业技术学院护理系,解剖,2,了解胆道疾病的病因 掌握胆囊炎、胆石症、急性重症胆管炎的临床特点 熟悉胆道疾病患者的主要检查方法及检查前后护理要点 掌握胆道疾病患者的护理要点,知识目标,能力目标,评估病情 特殊检查的准备，观察检查后的病情，发现并及时处理并发症 术前准备，观察术后病情，及时发现并处理并发症 进行T管护理并对异常情况进行判断和处理 指导胆石症患者的饮食、休息，对带管患者进行出院后正常的生活指导,3,【概念】,胆石症 是指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。胆囊结石的发病率高于胆管结石；胆固醇结石多于胆色素结石；女性发病率高于男性。胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则是农村高于城市。,4,【病因】,1、胆道感染：胆汁瘀滞、细菌和寄生虫入侵 2、胆管异物：虫卵和成虫尸体，促发结石形成 3、胆道梗阻：引起胆汁瘀滞，胆汁在胆色素的细菌作用下分解为非结合胆红素，形成胆色素 4、代谢因素：脂类代谢异常引起胆汁成分和理化性质，使胆固醇过饱状态并析出、沉淀、结晶而形成结石 5、胆囊功能异常 6、其他因素：如肥胖、妊娠、三高、肝硬化、糖尿病等等,5,【分类】,按结石成分:1、胆固醇结石：占结石总数的50%，其中80%在胆囊内。外观为白黄、灰黄或黄色、质硬，形状和大小不一，呈多面体、圆形或椭圆形。 2、胆色素结石 含胆色素为主，占结石总数的37%，其中75%在胆管内。外观为棕黑色或棕黑色，大小不一，形状为粒状、线条，质地松软易碎，可有或无核心。 3、混合型结石 占结石总数的6%，其中60%在胆囊内。主要是由胆红素、胆固醇、钙盐等混合而成。 黑结石、碳酸盐结石、磷酸盐结石,6,【分类】,按部位分 胆囊结石 胆管结石肝内胆管 肝外胆管,7,胆道系统的示意图,8,【胆囊结石】,无症状（静止型胆囊结石），20%50% 消化道症状 胆绞痛：右上腹或剑突下刀割样疼痛，右肩放射痛 胆囊积液：触及胆囊 其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等,【临床表现】,9,五、胆管结石,Charcot三联征： 1、腹痛：右上腹和剑突下阵发性疼痛 2、寒战高热：体温高达39-40的弛张热 3、黄疸：胆管堵塞后，胆红素逆流入血,【临床表现】,10,【辅助检查】,11,胆囊结石的治疗,胆囊结石主要是以手术治疗为主，它的治疗原则是切除胆囊、取净结石、解除梗阻，甚至要修补胆管的缺损，通畅胆道引流，避免胆道的损伤。 非手术治疗是手术治疗的术前准备，如禁食、禁饮、使用抗生素、维持水，电解质及酸碱平衡、解痉止痛药物等对症处理。对于部分无症状的胆囊结石，可试用溶石治疗或严密观察病情。,【治疗原则】,胆囊结石的治疗,12,13,14,胆囊结石的手术治疗,适应症： 1.胆囊结石反复发作，有临床症状 2.嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作 3.胆囊炎或胆囊坏疽穿孔 4.慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能， 5.长期炎症刺激还可导致胆囊癌 6.结石充满胆囊，胆囊已无功能,15,手术方法,开腹胆囊切除术（OC） 腹腔镜胆囊切除术（LC） 小切口保胆取石法胆囊结石的治疗,16,LC,是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁3-4个小戳孔，将腹腔镜手术器插入腹腔行胆囊切除术。 优点： 创伤小、恢复快、瘢痕小 缺点： 手术费用较高 不能完全代替开腹,胆囊结石的治疗,17,【治疗原则】 肝外胆管结石的治疗,1、非手术:+胆道感染禁饮食、胃肠减压、解痉止痛、利胆、补液、抗生素，控制后择期手术；术后胆管内残余结石，术后6周经T管瘘道插入胆道镜取石，或用T管灌注溶石疗法 2、手术治疗：胆总管切开取石术、T管引流术胆肠吻合术,18,肝内胆管结石的治疗,1、胆管切开取石术 2、胆肠吻合术 3、肝切除术 4、术中的辅助措施 5、残留结石的处理,【治疗原则】,19,【治疗原则】,急性重症胆管炎治疗 边抗休克边手术 手术：解除胆管梗阻并引流，有效减压和控制感染挽救生命（胆总管切开减压取石+冲洗肝内外胆管+吸出脓液+T管引流） 抗休克：静脉输液+大量抗生素,20,【护理】,一、护理评估 1.健康史： 高脂饮食、肥胖、妊娠及服用避孕史 胆道系统感染及家簇史 蛔虫病史 肝硬化、糖尿病、胃大部分切除史,21,【护理】,一、护理评估 2.身体状况： 胆囊结石、胆囊炎静止性胆囊结石急性胆囊炎：,22,急性胆囊炎,急性胆囊炎（acute cholecystitis)是胆囊发生急性化学性和细菌性炎症，95%并发结石-结石性胆囊炎；5%胆囊无结石-非结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎病因：1.胆囊管梗阻：结石阻塞胆囊颈、颈管-直接损伤受压部位粘膜；胆汁滞留、胆汁浓缩,23,高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性溶解细胞膜中脂类细胞损害加重粘膜炎症坏死2.细菌感染：多为继发（胆道、血液、淋巴）革兰氏阴性杆菌大肠杆菌、肠球菌、绿脓杆菌、厌氧菌、幽门螺旋杆菌(HP)3.其他因素：单纯胆囊梗阻-胆囊积水；胆囊梗阻-胆囊腔有胰液、胃液、浓缩胆汁引起急性炎症,急性胆囊炎,24,病理： 单纯性胆囊炎胆囊肿大、压力升高、粘膜充血水肿、渗出增加 化脓性胆囊炎病变波及胆囊壁全层，囊壁增厚，血管扩张，浆膜面有纤维素脓性渗出，壁有小脓肿形成，腔内有积脓。 坏疽性胆囊炎胆囊壁张力增高，血管受压导致供血障碍，引起胆囊缺血坏疽，合并穿孔，底颈部多发。,急性胆囊炎,25,慢性胆囊炎胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化、胆囊粘膜消失合并症：胆管炎、胰腺炎、胆囊胃肠瘘、临床表现： 右上腹绞痛 诱因：饱餐油腻食物、夜间-（体位变化），向右肩、肩岬、背部放射 伴随症状：恶心、呕吐,急性胆囊炎,26,全身反应：有轻度发热；寒战高热病重（有积脓、穿孔、急性胆管炎）；黄疸10-25%，胆色素通过受损胆囊粘膜进入血循环；炎症引起Oddi括约肌痉挛，合并胆总管结石体检：右上腹不同程度，不同范围压痛、反跳痛、肌紧张、Murphy征阳性；可及肿大胆囊；弥漫腹膜炎,急性胆囊炎,27,实验室检查：85%WBC升高（12-15109L；血清转氨酶高；AKP；1/2血清胆红素升高；1/3血清淀粉酶升高影像学检查；B超：胆囊增大、壁增厚，有双边征，胆囊内结石光团；99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性水平100%。,急性胆囊炎,28,诊断及鉴别诊断： 典型临床表现，结合实验室，影像学检查，诊断一般无困难 鉴别：胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌，息室穿孔，右侧肺炎、胸膜炎，肝炎,急性胆囊炎,29,治疗最终治疗是手术治疗 非手术治疗:禁食、输液、纠正水电解质及酸碱代谢失调，全身支持治疗；抗生素；解痉、止痛、维生素K；注意处理器质性疾病，心肺肾糖尿病等 手术治疗1 手术时机选择：急症发病48-72小时以内者；经非手术治疗无效病重者；,急性胆囊炎,30,胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎；老年体弱高危者，病人处于最佳状态2 手术方法选择： 胆囊切除 胆囊造口术-高危病人，局部炎症、水肿、粘连重，解剖关系不清 3个月后病情稳定，再行胆囊切除,急性胆囊炎,31,【护理】,一、护理评估 2.身体状况： 慢性胆囊炎：,32,慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)是急性胆囊炎反复发作结果，约70-80%病人合并胆囊结石病理：胆囊壁有不同程度炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚与周围组织粘连，严重者胆囊壁疤痕形成，发生不同程度萎缩，甚至胆囊仅有拇指头大小，与肝床紧贴，完全失去功能,慢性胆囊炎,33,临床表现：有胆绞痛病史；厌油脂食、腹胀、嗳气；右上腹部、肩背隐痛；右上腹部胆囊区压痛、不适；Murphy征可阳性诊断：B超：胆囊缩小，胆囊壁增厚，排出功能减退有结石影口服胆囊造影：胆囊显影差，收缩力差,慢性胆囊炎,34,治疗：合并结石手术切除未有结石症状轻，影像学检查胆囊无萎缩并有功能者-手术应慎重；老年体弱不能耐受手术治疗者-非手术治疗（溶石、中西结合治疗）,慢性胆囊炎,35,【护理】,一、护理评估 2.身体状况： 肝外胆管结石：,36,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive sppurative cholangitis AOSC)急性重症型胆管炎(acute cholangitis Severe type ACST) 病因:胆管结石(76.0-80.5%) 胆道蛔虫(22.6-26.6%) 胆道狭窄(8.7-11.0) 肿瘤、硬化性胆管炎、胆肠吻合术后、T管造影、PTC都可以引起,急性重症胆管炎,37,病理： 胆管完全性梗阻和管内化脓性感染， 胆管梗阻可是肝内亦可肝外 胆道梗阻、胆管内压升高、胆管扩张、管壁增厚 胆管粘膜充血水肿、炎性细胞浸润、粘膜上皮糜烂、脱落、形成溃疡。肝充血肿大 光镜下：肝细胞肿胀、变性、汇管区炎性细胞浸润，胆小管胆汁淤积，,急性重症胆管炎,38,晚期肝细胞发生大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，可形成多发性肝脓肿，胆道出血。肝窦扩张，内皮细胞肿胀，内含胆色素、颗粒、血栓。大量细菌和毒素经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染，多器官功能损害,急性重症胆管炎,39,细菌进入血液与胆道压力关系： 胆道压力1.96kpa(20cm H2O)-胆血返流2.45 kpa(25cm H2O)-血培养阳性率明显升高 胆道压力肝胆汁分泌压-放射标记的细菌可在血中出现 血中细菌： 革兰氏阴性杆菌：大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单孢菌 革兰氏阳性菌：粪链球菌、肠球菌 厌氧菌,急性重症胆管炎,40,临床表现: 多有胆道病史及胆道手术史Reynolds五联征： Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）+休克、中枢神经受抑制表现,急性重症胆管炎,41,体格检查：T 39-40C，脉快、弱达120次/分，血压下降，呈急性病容，神志改变，皮下淤斑，全身青紫，发绀，剑突下右上腹压痛、腹膜刺激征，肝肿大，叩击痛，可触及肿大胆囊。实验：WBC 多20109/L 中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒血小板降低，最低（10-20)109/L，凝血酶原时间延长，肝功能受损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱,急性重症胆管炎,42,影像学检查：B超实用，床旁可进行，了解胆道梗阻部位，病变性质，肝外胆管扩张情况；CT 诊断：有五联征表现，实验室，影像学 不具备五联征，但T持续39C，P120次/分，WBC20109/L，血小板降低时即应考虑本病,急性重症胆管炎,43,治疗:原则是紧急手术解除胆道梗阻1.非手术治疗是治疗手段，又为术前准备 联合使用足量有效广谱抗生素 纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌注供氧，纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，使用血管活性药物，改善通气功能,急性重症胆管炎,44,对症治疗，降温，支持疗法，吸氧非手术治疗一般控制在6小时以内2.手术治疗：抢救病人生命简单有效，胆总管切开T管引流，肝内胆管引流通畅；处理肝脓肿；胆囊造口一般不用3.非手术置管引流方法：PTCD；经内窥镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage ENAD)病情无改善，及时手术,急性重症胆管炎,45,【护理】,一、护理评估 2.身体状况： 肝内胆管结石：肝区胀痛，无胆绞痛，无黄疸 +感染：三联征,46,【护理】,一、护理评估 2.身体状况： 肝外胆管结石：Charcot三联征： 1）腹痛 2) 寒战、高热 3）黄疸,47,【护理】,一、护理评估 3.辅助检查： 1）实验室检查：血常规、肝功能、凝血六项、血培养 2）特殊检查 B超：诊断胆道疾病的首选方法 CT：结石梗阻部位和原因 PTC:结石及结石梗阻以上胆管的解剖关系 ERCP:鉴别肝内外胆管梗阻的部位和病变的范围,48,【护理】,一、护理评估 4.心理、社会状况： 患者焦虑、恐惧、悲观失望情绪 家属支持程度（心理、经济）,49,【护理】,50,【护理】,51,【护理】,四、护理措施 1、一般护理 休息：急性发作期卧床休息，舒适体位 饮食：低脂、高糖、高维生素易消化饮食；消化道症状明显者：禁饮食、静脉补液，维持水电解质酸碱平衡、记录出入量 心理护理：倾听、解说、讲解配合,52,【护理】,四、护理措施 2、用药护理 根据医嘱用抗生素 止痛药：注意时机、品种（阿托品+哌替啶）， 吗啡,53,【护理】,四、护理措施 3、对症护理 疼痛舒适体位 倾听诉说 止痛药应用 止痒处理：温水擦洗，忌烫水、肥皂水搽洗，保持皮肤清洁；外用炉甘石洗剂，忌搔抓；指导穿宽松、棉布衣服，修建指甲，防止感染 降温处理,54,四、护理措施 4、手术治疗患者的护理 术前护理,a、心理护理：要向患者介绍腹腔镜胆囊切除术的优点，手术取得的效果及术后的注意事项，解除患者的顾虑，取得病人的信任和主动配合。b、完善术前检查：查血常规、血型、出凝血时间肝、肾功能化验，作心电图、胸片，了解心肺功能有无异常，做B超，了解腹部情况。,【护理】,55,术前护理,c、皮肤准备：皮肤准备范围在右、中腹， 彻底清洗病人脐部，污垢可用松节油或液状石蜡清洁。d、肠道准备：患者术前1天禁食易产气食物，如牛奶、豆类等，术前常规禁食812 h，禁水46 h。e、术前有吸烟史者应戒烟，准备胃管术中备用。,56,术后护理,1. 体位:去枕平卧6小时,头转向一侧，保持呼吸道通畅,防止呕吐物误吸入呼吸道。血压平稳后改半卧位，有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫，改善呼吸。2、持续低流量吸氧及心电监测,关注生命体征情况、腹部体征、敷料有无渗液。 3、饮食:术后暂时禁食禁饮。后第二天待肠蠕动恢复后可进食少量流质，以后进半流质，普食。饮食要低脂、高蛋白、高维生素、易消化，少量多餐，避免暴饮暴食，保持大便通畅。 4、引流管的护理:宣教引流管的目的及注意事项，保持引流通畅，固定妥当，保持有效地负压，记录引流液的色、量、性质。,【护理】,57,术后护理,5、活动:告知患者早期活动的重要性。术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动；术后第二天可实行下床活动，以促进肠蠕动，以防肠粘连 6、指导患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。 7、疼痛的护理. 8、病情观察：生命征；腹部体征+引流液，判断胆汁性腹膜炎及内出血的发生；观察黄疸变化；观察切口情况。,【护理】,58,术后的并发症有哪些,1、恶心、呕吐 2、腹腔内出血 3、胆汁漏 4、皮下气肿及肩背部酸痛 5、高碳酸血症 6、感染,【护理】,59,术后的并发症,1、恶心、呕吐 恶心呕吐是LC术后最常见的并发症。一般是由于LC术常规施行全麻和牵拉胆囊，其术后更易引起胃肠反应，但是，术前焦虑引起术后恶心、呕吐也不容忽视。如：担心术后疼痛，手术安全性，切除胆囊后是否影响生活质量，术后恢复等，都易使患者产生焦虑。我们应针对术前产生焦虑的原因进行心理护理。如：提供有关手术的必要信息，对手术的安全性恰当解释；微创手术与传统手术相比，大大降低了术后的疼痛,60,术后的并发症,2、出血：术后发生出血的原因多为术中生物夹位置不妥或脱落，胆囊床渗血等。 a、严密观察患者有无出血征象，术后68h测血压1次h，若血压平稳则延长测量间隔时问，同时注意脉搏变化。 b、还应注意敷料色泽的变化，若腹腔内有引流管的患者，尤其注意腹腔引流液的流量及颜色，若引流液呈鲜红色或短期内引流量突然增多，同时伴有面色苍白，脉搏增快、细弱、血压下降，应及时报告医生。必要时做好急诊术前准备。,61,3、胆汁漏,由于缝合技术的缺陷、肝胆管细薄或部位深而吻合困难、术中结扎不彻底、结扎的胆管断端由于胆道内压升高而脱落等，一般发生在术后510d。表现为切口有胆汁性液体渗出，腹腔引流出胆汁性液体，严重者可出现发热、腹痛等胆汁性腹膜炎症状，应立即通知医生处理。妥善固定T管和腹腔引流管，每1-2h挤捏引流管1次，以免血凝块或脱落组织阻塞引流管，引起胆管内压升高。,62,胆汁漏,严密观察引流液的量、颜色、性质，T管引流一般术后10d内，每日排出胆汁300400ml，呈黄褐色。腹腔引流一般术后3d内引流出淡血性或略带一点胆汁样液，以后逐渐减少。如果引流量减少，而引流管周围或切口有胆汁性液体渗出，或腹腔引流出胆汁性液体，应考虑胆汁漏，应及时换药更换敷料，及时置管做到充分引流。注意观察有无黄疸加重、发热、剧烈腹痛等胆汁性腹膜炎症状及时对症处理。,63,4、皮下气肿及肩背部酸痛,由于LC术采取二氧化碳气腹，若术中气腹压力过高，二氧化碳气体向皮下软组织扩散可引起皮下气肿。观察腰部、颈部皮肤有无肿胀，捻发音、有无气腹，皮下气肿发生。一般少量气体可自行吸收、消失，故术后观察呼吸频率变化情况及有无咳嗽、胸闷、胸痛等，若术后8 h出现呼吸频率增快，浅促、咳嗽、胸痛，应考虑皮下气肿，应给予低流量间断吸氧改半坐卧位，做好心理护理，不需特殊处理，一般可自行消失。肩背部酸痛多因残留于腹腔的二氧化碳刺激双膈神经引起，一般术后35天即可消失，无需特殊处理，向患者讲明原因，消除顾虑。,64,5、高碳酸血症 由于腹腔镜手术采取二氧化碳气腹，弥散能力强，若术中气腹压力过高，二氧化碳可大量进入血液，超过肺呼吸排出二氧化碳能力，患者可出现类似呼吸性酸中毒的症状，术后严密观察患者生命体征，监测患者呼吸频率和深度，有无呼吸困难、发绀、胸痛等。及时给予低流量间断吸氧，促进二氧化碳排出，鼓励患者深呼吸，咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。,65,6、感染,呼吸道感染是由于全麻气管损伤黏膜以及部分患者有慢性咽炎等致使术后呼吸道分泌物增加，应及时采取雾化吸入、翻身、叩背等方式协助患者将痰液及时排出。 腹腔感染与手术器械损伤、术中污染、术后渗血、渗液引流不畅有关。 切口感染极为少见。术后常规应用抗生素35天能预防感染。 泌尿系感染,66,T管引流目的,67,T管引流护理,68,T管引流护理妥善固定,69,T管引流护理有效引流,70,T管引流护理评估记录,71,T管引流护理胆汁的量太多或太少?,72,T管T管引流护理胆汁颜色异常,73,T管引流护理预防感染,74,T管引流护理拔管护理,拔管时间:术后2周左右,在T管腹腔段周围由大网膜等组织包绕粘连形成牢固窦道,此时拔管不会使胆汁漏入腹腔. 年老体弱或合并低蛋白血症、糖尿病、长期应用皮质激素的病人应延长拔管时间,75,T管引流护理拔管指征,1、无腹痛发热,黄疸消失,血象正常; 2、胆汁引流量减少至200ml/日、清亮无脓液、结石、沉渣、异物等; 3、T管造影显示胆道通畅 4、夹管试验无不适:开始时:每日2-3小时,逐步延长时间至全天 T管造影后应开放引流2日,使造影剂完全排出,避免逆行感染.,76,T管引流护理拔管后护理,77,带T管出院病人的健康指导,78,【健康教育】,a、饮食：切除胆囊后2-3个月对脂肪的摄入量要加以限制，饮食指导选择易消化的低脂肪、富含蛋白质的食物，以满足人体新陈代谢的需要，如瘦肉、水产品、豆制品等。多吃富含膳食纤维、维生素的食物，如新鲜水果蔬菜等。养成规律进食的习惯，并且要做到少量多餐。 b、活动：患者出院后710天可恢复轻体力工作，术后3周内嘱患者勿提重物，注意劳逸结合。术后2-3个月内，可以进行日常活动，以促进机体的恢复。 C、注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免切口受损。d、定期复查遵医嘱服药并定期到医院复诊，遇有不适应及时就诊。在医生指导下，服用消炎利胆的药物,79,【护理评价】,疼痛缓解 体温控制 营养改善 焦虑减轻 术后注意事项 带T管出院能自我管道管理 未发生并发症或及时处理,80,