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.,1,骨科大手术围手术期VTE预防 骨科,.,2,深静脉血栓的形成机制,静脉血流变学改变 血液高凝状态 静脉内皮细胞损伤,.,3,凝血机制：,内源性 外源性 14种凝血因子参与，瀑布反应。,.,4,临床症状,1、患肢肿胀 2、压痛。静脉血栓部位 常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉 3、Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。 4、浅静脉曲张。,.,5,髋部手术术后发生率较高，文献报道40%70%，左侧较右侧多见，约为2:1.辅助检查：金标准：静脉造影其他：多普勒超声、电阻抗体积描记法 、血清学检查,.,6,预防与治疗,.,7,2001 ACCP 指南中将不同的骨科手术后的VTE发生率做了陈述：,1. Geerts WH, et al. Chest 2001;119 Suppl 1:13275S,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南指出：骨科大手术后静脉血栓栓塞症（VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。,.,8,通过对47个研究（1996年-2011年）的44,844例患者系统回顾分析，经预防*后出院前的VTE发病率为：,2. Jean-Marie Januel, et al. JAMA. 2012;307(3):294-303,*预防药物为：LMWH，a因子抑制剂,.,9,面临各种预防措施，我们如何选择？ 金标准：低分子肝素 （LMWH） 美国推荐：华法林（抑制维生素K参与的凝血因子、的合成。起效慢，持续久，凝血因子消耗后起作用）,3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,.,10,为何ACCP指南将LMWH作为一线推荐？,该指南中所有的推荐都是基于： 预防措施能在降低重要临床静脉血栓事件（致死性PE、症状性PE、症状性DVT）在所有的预防措施中，LMWH同时拥有如下特性： 与其他预防措施相比，具有相似或者更好的疗效； 出血风险低； 广泛的临床用药经验； 术后预防时间延长至35天，能进一步降低症状性VTE，同时安全性不降低（与术后预防时间10-14天相比）。,3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,美国术后用 欧洲术前一天 国内术后第一天,中国指南推荐的方案手术后： 术后1224 小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46 小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 推荐药物预防时间最短10天。,LMWH的围手术期规范用药方案术前,ACCP指南推荐的方案 手术前： LMWH和手术相隔至少12小时；,3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S 4. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华医学会骨科学分会,中国指南推荐的方案 手术前*： 术前12小时内不再使用LMWH ；,*对于HFS伤后12小时内开始手术者，LMWH从术后开始使用,.,13,LMWH和手术相隔至少12小时而不是4小时内,指南系统回顾了LMWH不同抗凝起始时间带来的不同大出血发生率：,3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,*术前（和手术相隔至少12小时）、术后（12-24小时）,#术前2小时、术后不超过4小时,.,14,LMWH预防VTE：降低症状性DVT，同时对患者大出血未显示不利影响,ACCP指南系统回顾了从80年代中期至今的研究，纳入超过2000例骨科大手术患者：,3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,LMWH较不预防 降低的相对风险 (%),LMWH降低症状性DVT 50%,未显示LMWH对患者大出血有不利影响,*RR:0.50 (95% CI 0.43-0.59),RR:0.81 (95% CI 0.38-1.72),50%,.,15,依诺肝素和利伐沙班的疗效、安全性比较,ACCP指南回顾了7个RCT研究，超过10,000例THA/TKA*患者纳入分析， 比较了利伐沙班和依诺肝素的疗效和安全性，用药方案如下：,3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,*利伐沙班没有HFS的适应症,.,16,与依诺肝素相比，利伐沙班未能实现净获益,尽管依诺肝素皮下注射的不便利，但综合考虑利伐沙班的出血增加趋势和依诺肝素的长期安全数据，相对于利伐沙班， 依诺肝素仍更具吸引力。,利伐沙班症状性DVT 每1000例少5例,利伐沙班大出血 每1000例增加9例,利伐沙班降低症状性DVT，但是该疗效被更多大出血所抵消,假设依诺肝素均为0,3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,.,17,Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S Yngve Falck-Ytter, et al. Chest Online Data Supplement,与LMWH相比：单用IPCD 可能降低疗效,ACCP指南纳入分析了超过1,000例患者，5个研究采用VFP（静脉足泵），2个研究采用IPCD：,与LMWH相比，充气加压装置的无症状性DVT有增加趋势,.,18,出院后是否需要VTE预防仍存在不同的声音,出院后VTE的发生率仍然很高 但是目前缺乏足够的临床证据去权衡延长预防的风险和获益 因此目前仍存在不同的声音，临床医生需根据实际情况作出自己的判断,.,19,推荐药物 1、双香豆素类 2、低分子肝素 3、利伐沙班 4、阿司匹林,.,20,谢谢！,
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