(医学课件)咯血的急救与护理ppt演示课件

咯血的急救与护理,学习内容,定义分型病因临床表现治疗护理,咯血的定义,咯血：是指喉及喉以下呼吸道和肺组 织任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出。,分型,痰中带血 少量咯血500ml/d或1次300ml 大咯血致死原因大量咯血阻塞呼吸道；病人体弱、咳嗽无力或咳嗽发射功能下降，无力将血液咯出；病人极度紧张，诱发喉头痉挛,111,111,111,咯血的诱因,常见诱因剧烈咳嗽、重体力劳动、情绪紧张,咯血的病因,咯血主要由呼吸系统疾病引起，也见于心血管疾病和血液疾病，而肺结核为咯血最常见病因，约占70%80%。我国引起咯血的前三位疾病是肺结核、支气管扩张和支气管肺癌。,咯血的病因,1、感染性疾病：炎症、结核、支气管扩张、 肺脓肿 2、肿瘤：肺癌、转移癌 3、支气管-肺和肺血管结构异常：肺栓塞、肺梗塞 4、血液系统疾病：凝血异常 5、免疫性疾病：肺出血-肾病综合征 6、肺损伤 7、物理因素等,形成咯血的机制,炎症或肿瘤破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管或毛细血管通透性增加，一般咯血量较少；病变侵袭小血管引起血管破裂，可出现中等量咯血；病变引起小动脉、小静脉瘘或曲张的粘膜下静脉破裂，或因为严重而广泛的毛细血管炎症引起血管破坏或通透性增加，多表现为大咯血。,临床表现,1、咯血的表现：先兆：喉痒、胸闷、咳嗽等。 情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感。 剧烈咳嗽，胸闷，胸内发热，呼吸困难。 恶心呕吐或呃逆，口干，口渴或口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛 喉痒，咽喉部异物感或梗塞感。 呼吸困难增剧，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。,大咯血：咯出满口血液或短时间内咯血不止。伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧,临床表现,2、年龄青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上特别是长期吸烟者，应高度警惕支气管肺癌。 3、咯血量,4、痰液的颜色与性状 铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎，肺吸虫病 和肺泡出血。 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎。 暗红色痰：二尖瓣狭窄肺淤血。 粘稠暗红色痰：肺梗塞。 浆液性粉红色泡沫痰：急性左心衰（急性肺水肿）,咯血的并发症,1、窒息 2、肺不张 3、继发感染 4、失血性休克,咯血的并发症,窒息咯血直接的死亡原因。表现：大咯血过程中咯血突然减少或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张惊恐、大汗淋漓、面色青紫，重者意识障碍。,咯血的并发症,肺不张因血块堵塞支气管所致。表现：咯血后出现呼吸困难，胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失。,咯血的并发症,继发感染因咯血后血液滞留于支气管所致。表现：咯血后发热、体温持续不退，咳嗽加剧伴局部干、湿性啰音。,咯血的并发症,失血性休克失血过多所致。表现：脉搏增快、血压下降，四肢湿冷，烦躁不安，少尿。,咯血鉴别,）鼻、咽和口腔部出血 此类病人尤其是后鼻或咽及牙龈出血可自口腔吐出，易误诊为咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作。,咯血鉴别,）,咯血 呕血,出血途径 经气管咯出 经食管呕出 颜色和形状 色鲜红、泡沫状 暗红或咖啡色、无泡沫 伴随物 常混有痰液 混杂食物或胃液 PH 碱性 酸性 前驱症状 咯血前常有喉部瘙痒 呕血前常有上腹不适或恶心 出血后表现 血痰 黑便 病史 肺或心脏病史 胃或肝病史,咯血和呕血的临床鉴别,治疗,保持呼吸道引流通畅 控制感染 处理咯血 必要时手术治疗,一、一般处理,对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2 次/d，或地西泮针剂10mg 肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，必要时可给予可待因1530mg，口服，3 次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。,二、止血治疗,一、药物止血：大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用3-5种药物 1、作用于血管或减少毛细血管通透性的药物（1）垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。,具体用法：垂体后叶素510U+5%葡萄糖液2040ml，缓慢静注（1015min ）；或垂体后叶素1020U+5%葡萄糖液250500m1，静滴。必要时68h 重复1 次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。,（2）普鲁卡因、酚妥拉明：扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。应用方法：普鲁卡因，皮试阴性方能使用，40-60mg溶于葡萄糖注射液20-40ml，10-15分钟静脉推注，每日二次，或300-500mg溶于500ml葡萄糖注射液静脉点滴，每日2次。有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。酚妥拉明：10-20mg加入5%葡萄250-500ml缓慢静滴，注意监测血压。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。,（3）安络血（肾上腺色腙片）、维生素C、芦丁等，降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力，可选用一种。（4）肾上腺皮质激素：有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。5mg地塞米松溶于葡萄糖注射液20ml中静推，每日4-6次，注意：合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌症者禁用。,2、作用于血小板和抗纤溶系统药物 （1）酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g。静脉和肌肉注射均可。 （2）立止血：促进出血部位血小板聚集，有垂体后叶素禁忌症者可选用本药，肌肉注射1KU每日1-2次一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。,（3）氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三种中只选用 1种即可，不可重迭使用。静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g，氨甲苯酸不超过0.6g，氨甲环酸不超过1g。（4）亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素K3）维生素K不直接参与止血，但是凝血酶原（凝 血因子）合成的必需物质，并参与凝血因子、的合成，有以下情况必须补充维生素K：使用广谱抗生素、肝功能轻、中度异常、营养不良、咯血时间大于57天。,3、其他药物 （1）莨菪碱类：阿托品、山莨菪碱（654-2），主要是通过减少回心血量和肺循环血量，使肺动脉压降低而止血。（2）云南白药：可缩短凝血时间，具有止血作用。可作为大咯血时的辅助用药。,三 、亚冬眠疗法,通过中枢镇静作用，扩张周围小动脉，减慢心率，从而降低肺循环压和支气管动脉压 而达到止血目的。方法：异丙嗪25mg、盐酸哌替啶50mg加入5%葡萄糖注射液500ml静脉点滴。患者意识朦胧，可以唤醒后咳嗽、咳痰，饮食，血压控制90/60mmHg或收缩压在用药前舒张压水平。有垂体后叶素禁忌症者可选用，禁用于呼吸功能差、呼吸衰竭、严重动脉硬化、严重肝、肾功能障碍、血液病等。,四 、纤维支气管镜下止血 五、支气管动脉栓塞术 六、紧急手术止血。对内科保守治疗无效，仍有危及生命的大咯血患者可考虑手术治疗。适应症：病灶位于一侧或一叶，余肺功能可以代偿者。反复大咯血有窒息或休克可能者。禁忌症：有全身出血倾向、肺癌晚期、二尖瓣狭窄心功能不全、出血部位不明确。,咯血护理措施,保持呼吸道通畅 休息与卧位 病情观察 控制感染 饮食护理 心理护理 大咯血引起窒息的抢救,咯血的护理,保持呼吸道通畅：咯血时需轻轻拍击患者健侧背部，嘱病人不要屏气，以免引发喉头痉挛，使血液引流不畅导致窒息。,咯血的护理,休息与卧位：小量咯血以静卧休息为主，大量咯血要绝对卧床休息，尽量避免搬动病人。取患侧卧位，可减少患测胸部的活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气。对于病灶位置不确定者应给予平卧，头转向一侧。,咯血的护理,病情观察：咯血易反复发作，因此，对有咯血或咯血史的患者住院期间应全程观察。对年老体弱、心肺功能不良、咳嗽无力的患者咯血时尤应注意有无窒息发生。动态监测咯血的色、质和量的变化，咯血量增大、频繁、色鲜红或稠厚混有坏死组织、提示活动性出血；若咯血量逐渐减少，且颜色转为暗红，提示破损的血管已基本愈合，咯出的暗红色血是积聚在肺组织和气管内的陈旧血。 对于大咯血者还应正确记录咯血量、入液量及尿量的变化。,咯血的护理,控制感染遵医嘱使用抗感染药物，监测药物的作用与副作用。教导病人咳痰或咯血后要用清水清洁口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染。,咯血的护理,对症护理：安排专人护理并安慰病人。保持口腔清洁，咯血停止后用温开水漱口，及时移去被血污染的被服、衣物，防止因口咽部异物刺激引起剧烈咳嗽而诱发咯血。及时倒掉咯出的血液，减少对患者的不良刺激。对精神极度紧张、咳嗽剧烈的病人，可建议给予小剂量镇静剂或镇咳药。,咯血的护理,饮食护理： 大咯血时应禁食。 小量咯血者宜进少量温凉高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质，食欲减退者宜少量多餐。因过冷或过热食物均易诱发或加重咯血。 多饮水，多食富含纤维素食物，以保持排便通畅，以免排便时腹压增加而导致再次咯血。,咯血的护理,心理护理 ： 在咯血期间护士应守护在病人床旁，给其精神鼓励，排除心理障碍，提高心理承受能力，用安慰性的话语和抚慰性的动作帮助患者度过危险期。 向患者宣教疾病的相关知识及咯血中的注意事项。应告知患者保持冷静心态有助于止血，随着抗痨及止血药物的使用，咯血及咯血量会逐渐减少并停止,以稳定病人情绪,逐渐化解不良心理，增加战胜疾病的信心。,大咯血的急救护理,应绝对卧床休息，不应随意搬动。 宜取患侧卧位，使其患侧胸部受压，呼吸活动受限，出血肺部得到相对休息而减少咯血，同时也可防止血液或分泌物流向健侧肺而引起病灶播散，或流入健侧气管而引起窒息，对于病灶位置不确定者应给予平卧，头转向一侧。 可在患侧胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部体表温度，增加舒适感，解除患者的紧张情绪，并可起到局部压迫作用，限制胸部活动，减少咯血。但使用时应避免直接接触病人的皮肤，并注意其他部位的保暖。 迅速建立两路静脉通路，一路给予止血药物，另一路补充血容量或给予抗感染、抗痨药物。 给予氧气吸入，流量为2-4L/分，以纠正缺氧状态。 大咯血时必须密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。,临床上具有下列情形的咯血病人易发生窒息 1、极度衰竭无力咳嗽者 2、急性大咯血 3、情绪高度紧张的病人，因极度紧张可导致声门紧闭或支气管平滑肌痉挛 4、应用镇静剂或镇咳药使咳嗽反射受到严重抑制者,窒息早期征象,咯血突然中断，出现胸闷，精神紧张； 烦躁不安，患者急需坐起呼吸； 持续的吞咽动作，呼吸急促，牙关紧闭； 喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔喷射出少量血液后患者张口瞪目； 呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清，大小便失禁。,窒息的抢救,对大咯血及意识不清的患者，应在床边备好抢救用物，一旦病人出现窒息现象，应立即采取头低脚高45度俯卧位，面部侧向一边，轻拍背部，迅速排出气道及口咽的血块。必要时用吸痰管机械吸引。给予高浓度吸氧。做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，解除呼吸道阻塞。,健康指导,1、咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，千万不要咽下，更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿支气管播散。 2、咯血量小的病人应静卧休息，患侧卧位。宜进少量凉或温的流质饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。多饮水、多食含纤维素多的食物，保持大便通畅，咯血患者大便时禁止用力，避免排便时腹压增高引起再度咯血。 3、大量咯血者暂时禁食，绝对卧床休息，头应偏向一侧或侧卧位，既保持呼吸通畅，又可避免因不慎将咯出的血块吸入气管或肺部而引起窒息。咯血时取头低足高位，将积血尽量轻轻咳出，不要屏气保持呼吸道通畅，并立即用床头呼叫器呼叫医护人员。,4、嘱患者多休息，休息可以减少体力消耗，血液循环变慢，呼吸和缓，减少肺的活动，有利于延长药物在病变部位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病治愈。大咯血患者，应绝对卧床休息，以咯血停止1周为宜。5、注意保暖，预防上呼吸道感染，注意口腔清洁，咯血污染的床单及衣物及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，保持病室安静，使患者得到充分的休息，以利于稳定患者情绪。 6、剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，可以给予适当的镇咳药，但要在医生的指导下使用。 7、消除恐惧心理，嘱其应尽量放松身心，保持心情顺畅，积极配合治疗，争取早日找出病因，恢复健康。,谢谢!,