资源描述
,咯血个案查房,患者，男，80岁 主诉： 反复咳、痰、喘20年，加重伴咯血1天 现病史： 患者于20年前开始出现反复咳嗽、咳痰伴有气喘，好发于冬春寒冷季节或受凉后，每年症状迁延发作3个月以上，予以止咳、化痰、平喘等治疗后好转，症状加重；渐出现活动后气喘。约1天前病人症状再发，气喘，呼吸困难，稍活动后气喘加重，咳嗽，咳白痰为主，夜间平卧困难，双下肢水肿明显，同时伴咯血，为鲜血10余口，量约30ML,为进一步治疗收入院。神志清，精神差，轻度气喘貌，T36.6,P95次分,BP160/98mmHg,胸部CT：两肺炎症，部分陈旧性病灶，右侧胸腔少量积液。TB不能除外。,基 本 情 况,治 疗 要 点,01,一级护理、心电监护监测生命体征、持续氧气吸入、嘱其绝对卧床休息,03,观察患者咯血的颜色、性质、量准确记录出入量,02,遵医嘱予抗感染、氨溴索化痰、卡洛磺纳、用垂体后叶素及立其丁组液体泵入，血凝酶止血等治疗,04,加强观察患者的神志、氧饱和及生命体征的变化,辅 助 检 查,血气检查,01,痰液菌培养 及药敏,02,血生化,03,白蛋白,04,CT,05,PH：7.34 PO2：48.3mmol/L PACO2:79.7mmol/L,正常菌群,r-谷氨酰转移酶71U/L,32.5g/L,两肺炎症，部分陈旧性病灶，右侧胸腔少量积液。TB不能除外,初 步 诊 断,03,02,01,04,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,肺源性心脏病,矽 肺 I 期,冠状动脉粥样硬化性心脏病,初 步 诊 断,评估,诊断,计划,实施,评价,护 理 评 估,气体交换受损：与肺组织通气功能障碍有关,理呼吸道无效：与咯血、咳痰无力有关,体温过高:与肺部感染有关,焦虑与呼吸困难对疾病的知识缺乏有关,睡眠形态与环境改变、焦虑及呼吸困难不能平卧有关,有皮肤完整性受损的可能与卧床、使用无创呼吸机有关,01,02,03,04,05,06,护 理 评 估,1、保持病室内空气清新，每日通风1-2次，每次15-30min 2、协助患者半卧位休息，有利于呼吸 3、鼓励患者缓慢地深呼吸，持续低流量吸氧 4、观察咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难程度，必要时进行机械吸痰 5、加强巡视观察患者的神志、氧饱和度及生命体征的变化 6、遵医嘱使用抗生素、止血等药物，静滴的速度不宜过快，否则易引起恶心、心悸、便意等不良反应 7、加强巡视观察患者的神志、氧饱和度及生命体征的变化 8、遵医嘱使用抗生素、止血等药物，静滴的速度不宜过快，否则易引起恶心、心悸、便意等不良反应 9、指导并训练患者进行有效的呼吸,如：缩唇式呼吸、腹式呼吸,气体交换受损与肺组织通气功能障碍有关,护 理 评 估,清理呼吸道无效：与咯血、咳痰无力有关,1、护士向患者做必要的解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励患者将血痰轻轻咳出。 2、大咯血的患者应绝对卧床休息，减少翻动身体，协助患者取患侧卧位，头偏向一侧，有利于健侧通气。 3、保证静脉通路通畅，准确记录出入量和尿量。 4、遵医嘱予垂体后叶素及立其丁组液体维持泵入，硝酸甘油维持静滴，注意观察用药不良反应。 5、大咯血者禁食，小咯血者宜进少量流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、等刺激性饮料。以保持大便通畅。,护 理 评 估,体温过高与肺部感染有关,由皮肤完整性受损的可能与卧床、使用无创呼吸机有关,1.观察生命体征，定时测量体温，可选用物理降温方法或药物降温。行降温措施30分钟后赢测量体温。 2.补充水分和营养。 3.加强病情观察，嘱其多饮水，每日1500ML。 4.协助患者舒适体位，保持皮肤清洁及时更换衣物，床单，防止压疮等。,1、协助患者翻身，频次视患者病情而定并记录，同时用酒精按摩受压部位，骨隆突处，如皮肤发红要加强交班 。 2、保持床单干燥、平整、清洁。必要时在骨隆突处放气圈。使用便盆时防止擦伤，足部肿胀明显处予以腾空。 3、加强营养，给予高蛋白质、高维生素的饮食。 4、做好生活护理，保持皮肤清洁干燥，勤剪指甲。 5、调节面罩适宜的松解度，鼻梁颧骨处用纱布或海绵衬垫，连续使用时每两小时放松一次，一次10-15分钟，防止面部受压。,护 理 评 估,焦虑与呼吸困难影响病人的日常生活、对疾病的知识缺乏有关,1、主动向患者介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。 2、提供良好的休息环境，保持环境安静，床单位清洁整齐，减少外界不良刺激。 3、心理支持 多巡视、多关心病人，建立良好的护患关系，鼓励病人表达自己的感受。 4、指导病人运用恰当的应对技巧，阅读、听音乐，允许自我发泄。 5、家庭社会支持 可让病人最亲近家属或朋友陪伴病人，给予积极有效的安慰。,呼 吸 操,缩 唇 呼 吸,缩唇呼吸指的是吸气时用鼻子，呼气时嘴唇呈缩唇状施加一些抵抗，慢慢呼气的方法,缩唇呼吸方法,1吸气时用鼻子。 2呼气时缩唇轻闭，慢慢轻轻呼出气体。 3吸气和呼气的比例在1:2进行，慢慢地呼气以使与口唇同等高的蜡烛火焰微微倾斜而熄灭为目标。,呼 吸 操,腹 式 呼 吸,腹式呼吸法指吸气时让腹部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸法,血气分析相关内容,动脉穿刺采血成功的几点技巧 消除紧张情绪，提高穿刺成功 正确体位可提高穿刺成功率（平卧位为佳,半卧位也可） 选择血管至关重要,徐州矿物集团总医院呼吸科,血气分析相关内容,桡动脉,A,首选，快速定位法,肱动脉,B,表浅，操作方便，易固定，单毗邻组织关系编译多，易误穿到正中静脉,股动脉,C,较粗易穿刺但易误股静脉、形成血肿,足背动脉,D,4-12%先天摸不到足背动脉搏动，不作为首选,在急诊或频繁穿刺的情况下，可以迅速从动脉采样作为血生化标本，文献显示安全可靠。也有研究显示，机体内动静脉电解质浓度之间无明显差异。 应在30 min内送检。,徐州矿物集团总医院呼吸科,血气分析相关内容,pH正常值：7.357.45。 PaCO2正常值：3545mmHg PaO2正常值：80100mmHg (注：随年龄增大而降低) PaO2 = (1000.33年龄)mmHg,动脉血气常用指标,血气分析三步法,第一步 看pH值 pH7.35 酸中毒 pH7.45 碱中毒 第二步 看pH值和PaCO2改变的方向 同向改变为代谢性，异向改变为呼吸性 第三步 如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例 单纯呼吸性酸/碱中毒，PaCO2每改变10mmHg,则pH值反方向改变0.080.02 实际pH 值低于理论pH 值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，则说明同时存在代谢性碱中毒。,感,谢,聆,听,徐州矿物集团总医院呼吸科 陈静,
展开阅读全文