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Lisfranc损伤,历史,Lisfranc 关节就是跖跗关节。法国Jaqcues Lisfranc（1790-1847）曾经为一位骑马时受 伤的士兵做截肢手术时发现通过这个关节可 以不用截断骨骼，从此，跖跗关节的损伤就 被称为Lisfranc 损伤。,重要性,跖跗关节脱位和骨折脱位是足部的严重损伤，年发生率仅为1/55000。其中近1/3的此类损伤病例均由类似于运动损伤的低能量损伤造成，多与其他中足损伤同时出现，从而进一步增大了诊断难度。,lisfranc关节是微动关节 在行走时活动很少,其主要 功能是负重力调节和分散， 使足部受力均衡，步行时将 重力自中足向前足传导，使 步态后期由柔韧变僵直，推 动人体向前行走。因此，一 旦该部位受到损伤，就会严 重影响步行。,目标,1熟悉结构 2了解损伤机制 3能够明确诊断 4掌握手术适应症，明确手术要点,主要内容,一、 Lisfranc关节？ 二、损伤机制 三、分型 四、诊断 五、治疗,解剖结构特点1,三柱理论：1.内侧柱：第一跖骨+内侧楔骨2.中柱：第2、3跖骨+中外楔骨3.外侧柱：第4、5跖骨+ 骰骨两柱理论1内 侧柱：123跖骨+三个楔骨稳定性2外侧柱：45跖骨+骰骨活动性,解剖结构特点2,软组织稳定性：1、跖骨颈部及跖骨基底部（除1、2跖骨）都有骨间横韧带连接 2、侧副韧带和关节囊 3、腓骨长肌腱、胫前肌腱和胫后肌腱-动力稳定,4.Lisfranc韧带:第二跖骨基底和内侧楔骨间跖侧的强壮韧带,解剖结构特点3,骨骼稳定性: 1.第二跖骨基底深入到三个楔骨形成的马蹄形凹槽中 2.跖骨基底及楔骨、骰骨形成一拱形结构,解剖结构特点4,相关结构:1. 足背动脉 走行于第一、第二跖骨之间2. 腓深神经: 与动脉伴行,第2跖骨的基底部嵌插于由三块楔骨远端关节面组成的凹陷中，是关节稳定的主要结构，因此称第2跖骨是关键点（key-stone）。,损伤机制,损伤机制,高处坠落伤,交通事故,严重程度,受力方式,前足跖屈时遭受暴力足背侧韧带易断裂,轻微损伤,严重损伤,间接损伤,直接损伤,损伤机制 直接外力,直接外力： 重物坠落砸伤及车轮碾扎,损伤机制 间接外力,1、前足外展损伤 2、足跖屈损伤,前足外展损伤：,足跖屈损伤：,Myerson分型,目前的分类系统对决定治疗方案及判断预后意义不大。,诊断,诊断要点 1.明确的外伤史 2.伤后足部可有明显肿胀，疼痛剧烈，脱位部位压痛、异常活动 3.足部正侧位、斜位X线片可明确骨折或脱位的类型及程度,影像学诊断,正位 30斜位 侧位,第二 四跖骨的位置,正常X片,影像学评价1,正位片: 第2跖骨內缘和中间楔骨內缘连成一条直线,影像学评价2,斜位片: 第四跖骨內缘和骰骨內缘连成一条直线,影像学评价3,侧位片: 跖骨不超过相应楔骨背侧,影响学评价4,1.如果内侧楔骨与第2跖骨分离2mm，则提示失稳（图.3）。 2.X线片上的“斑点征”也是跖跗关节损伤的病理表现，通常位于第1、2跖骨基底部，提示Lisfranc韧带损伤所致的小撕脱骨折。,治疗,目标：获得或维持解剖复位 非手术治疗 手术治疗,非手术治疗,非手术治疗适症: 正常的负重和应力X片无移位。采用闭合手法复位及石膏固定6-8周，严重扭伤固定时间为1.5-3月。 缺点：易发生再移位（复位丢失）及成角， 导致治疗失败。目前已经较少采用。,手术治疗,手术指征：目前存在争议。有学者认为，lisfranc的任何损伤移位都应达到解剖复位，任何部分、任何方向的移位都是不可以接受的。Myerson认为，闭合复位后，移位不应大于2mm,第1,2跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙应在2mm以内，距骨与第一跖骨间成角不应大于10度，否则必须手术治疗。,手术时机:,急性脱位46小时内复位 肿胀不明显立刻手术 明显肿胀应待肿胀消退后 开放性骨折 开放性血管损伤 骨筋膜室综合症应行急症手术,手术入路,背侧双切口: 1 第一切口：第1、2跖骨基底间纵行切口，识别和保护 神经血管束 . 辅助切口： 背侧第4、5跖骨基底 另做一纵行切口 2 或切口位于第一 第四跖骨及其跖跗关节的正上方,内固定选择,克氏针 3.5mm皮质骨螺钉 4.0mm松质骨螺钉 空心钉,内侧柱可用螺钉固定外侧柱因活动性较大，用克氏针固定,手术关键：,1，第二跖骨基底部复位及固定 2，Lisfranc韧带功能替代,固定原则,1.必要关节。任何手术治疗均需重建或保留必要关节。 2.非必要关节。则可通过融合或植入永久性内植物进行复位和固定。 3.中足的必要关节包括距舟关节和跟骰关节，以及骰骨和第4、5跖骨间的关节。中足的剩余关机均属非必要关节，包括：第1、2、3跖骨间关节，楔骨间关节和足舟骨-楔骨间关节。,复位原则,1.Lisfranc损伤的复位可遵循由近及远、从内侧向外侧的顺序进行。 2.必须保持内侧柱的稳定，必须保留外侧柱（第4、5跖骨与骰骨）和距舟关节的运动。,手术的一般步骤,操作要点：做切迹以容纳螺帽,术后管理,石膏固定812周 如果固定稳定，术后两周可开始功能锻炼，46周部分负重，六周后完全负重 术后68周可拔去克氏针，术后34月可取出螺钉 有的学者主张在没有症状的情况下，可以无限期的带着内固定,总结,1.由于Lisfranc关节的中心点位于第2跖跗关节处也就是足的纵弓和横弓交叉点。在手术中我们首先复位固定第2跖跗关节。 2.难点：需清楚什么情况下是复位满意，是否情况下是复位不满意。,谢谢！,
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