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.,1,泌尿系梗阻,.,2,第一节 概论泌尿系可分为：1.尿液生存部分2.尿液引流排泄部分（1）上尿路肾盂、肾盏、至输尿管膀胱的开口。（2）下尿路膀胱颈至尿道外口。,.,3,膀胱介于上下尿路之间，尿路任何部位的管腔狭窄、阻塞以及神经肌肉的功能障碍都将影响尿液的引流和排泄，造成尿液淤滞都称为尿路梗阻。尿路梗阻是泌尿系常见的病症之一，如处理不及时，将造成肾积水，肾功损害，危及病人生命。,.,4,膀胱以上的梗阻（上尿路），直接影响肾，积水发生快，但仅影响一侧肾；如果梗阻在膀胱颈以下（下尿路），早期有膀胱作缓冲对肾影响慢，但最终导致双肾积水。,.,5,病 因尿路梗阻可以是泌尿系内病变，也可是泌尿系以外的疾病继发，可发生在尿路的任何部位，可有多种分类。,.,6,.,7,依性质 1.机械性梗阻：结石、肿瘤、狭窄；2.动力性：神经肌肉发育不全或神经病变；依部位 1.上尿路：发生快，影响一侧肾；2.下尿路：发生慢，双侧肾。直接影响排尿，排尿症状出现早。,.,8,尿路梗阻还可分为：先天和后天急性与慢性完全和不完全间歇和持续也可以是医源性的，如盆腔肿瘤放射治疗后。不同年龄梗阻原因也不同。,.,9,病理生理基本病理改变是梗阻以上尿路扩张，早期管壁肌肉增厚，加强收缩；梗阻后期失去代偿，管壁变薄，肌萎缩，张力下降，如膀胱以下长期严重梗阻，可使输尿管膀胱连接部的活瓣作用丧失，至尿液返流，终至肾积水。,.,10,梗阻后肾盂内压上升达一定程度（3.3KP25mmHg）可使肾小球滤过停止，尿液形成停止，但是肾内血循环仍存在（保持正常）梗阻后约1小时，肾内“安全阀”开放，肾盂内尿液经肾窦直接入肾实质，引起（1）静脉、（2）、淋巴管，（3）、肾盂和肾的周围、（4）、肾盂肾小管反流。,.,11,此时肾盂内压下降，肾小管肾小球囊内压下降，肾小球滤过恢复，但所形成的尿液不是进入输尿管而是进入肾实质内。这种肾内“安全阀”的开放，在梗阻时起到保护肾的作用。使急性梗阻在短时间内不致严重损害肾组织。但如梗阻不解除，尿液继续分泌，肾小管特别是曲小管内的压力逐渐升高，压迫曲小管附近的血管，就会引起肾组织的缺氧和萎缩。,.,12,因此除了肾盂内的持续高压直接压迫肾乳头外，肾积水时肾实质的萎缩也由于缺氧所致。急性梗阻时，肾实质可较快萎缩，体积无明显增大。慢性或间歇梗阻时，肾实质萎缩变薄，肾盂容积增大，形成一个巨大水囊。,.,13,泌尿系梗阻，最危险的是细菌可直接进入血循环（经肾盏穹隆部）。因之，梗阻合并感染时，不仅感染难以控制，且易发展为菌血症。,.,14,第二节 肾积水尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压升高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，就叫肾积水。,.,15,临床表现泌尿系及其邻近部位各种病变，引起尿路梗阻，最终都造成肾积水，由于梗阻原发病因、部位和程度的差异，在不同病人肾积水的临床表现和过程并不一致。,.,16,1.结石、肿瘤、炎症引起者：可出现原发病特有的症状（肾绞痛、血尿、尿路刺激症状）2.肾盂输尿管连接部的畸形狭窄、异位血管压迫者发展比较缓慢，可长期无症状，积水达一定程度时，可出现腹部囊性包块，不痛。在间歇性肾积水者，随着腹部包块增大，可出现绞痛，常在数小时排出大量尿液后缓解。包块缩小或消失，若干天后又复出现。,.,17,3.积水并发感染可出现寒颤、发烧、头痛等全身中毒症状，有的病人还可出现尿路刺激症状。如积水不解除，感染难以控制。最终形成脓肾。长时间梗阻引起的肾积水，终将导致肾功下降，双侧肾或孤立肾发生完全梗阻时，可发生无尿，以致肾功衰。,.,18,诊断 肾积水诊断不难，但要查明病因及肾损的程度对治疗提供依据。1、B超：作为首选（但要与肾囊肿鉴别）2、同位素肾图：梗阻图形，利尿性肾图：由于利尿，尿量增多致梗阻曲线更明显。,.,19,3、IVP：肾实质显影的时间延长，是由于肾小球滤过率下降，肾小管尿液流出缓慢，和水的重吸收增加，以致造影剂聚集在肾皮质内，主要在曲小管内，而使肾的影像较清晰。,.,20,4、CT：可确定肾的大小、性状、位置、显示梗阻原因。5、MRU6、实验室检查：肾功、电解质、酸碱平衡、尿常规和尿培养、结核菌、脱落细胞。,.,21,治疗原则：除去病因，解除梗阻病因治疗：取石，狭窄切吻合,.,22,1.肾造瘘：病情危重，梗阻原因不能去除时，先在梗阻以上引流，带病情好转，再作去除病因手术。梗阻原因不能去除时，则要作永久性的肾造瘘。2.肾切除：积水重，功能差或无功能、严重感染、肾积脓，对侧肾功良好，可切除病肾。,.,23,第二节 良性前列腺增生是老年男性常见病因。病因不清，但目前公认的是老龄和有功能的睾丸是发病的基础，两者缺一不可。上皮和基质的相互影响、各种生长因子的作用随着年龄的增大，睾酮和双氢睾酮以及雌激素的改变或失去平衡，是前列腺增生的主要原因。,.,24,.,25,.,26,.,27,病理 正常前列腺 1.内层（围绕尿道周围的腺体，又叫移行带）是增生部位。 2.外层（前列腺腺体）受压萎缩。,.,28,良性前列腺增生引起的排尿梗阻有以下三方面因素：1.平滑肌：前列腺内尤其是围绕膀胱颈的，含有丰富的a肾上腺素能受体的平滑肌，在膀胱平滑肌收缩时并不松弛，造成梗阻。增生的平滑肌，在膀胱颈部形成环状结构。,.,29,2.腺体（瘤）：增大阻塞尿道，使后尿道弯曲、延长、受压变窄，中叶腺体可突向膀胱形成活瓣。3.逼尿肌：代偿性肥大形成小梁小室，并可发生不稳定的逼尿肌收缩，产生膀胱高压，有时出现尿失禁。残余尿、充盈性尿失禁、膀胱输尿管反流、肾积水、肾功降低、结石、感染、。,.,30,.,31,.,32,.,33,临床表现前列腺在40岁时开始增生，一般在50岁后出现症状1.尿频：最初症状，早期是因前列腺充血刺激引起。夜间明显。如病情发展，膀胱残余尿增加，膀胱内有效容量下降，尿频就更明显。,.,34,2.排尿困难：呈进行性加重，发展缓慢，排尿无力，慢，细，滴沥不尽，短。3.尿潴留：过多残余尿至膀胱失去收缩能力，出现尿潴留，充盈性尿失禁。可因气候变化、受凉、饮酒、劳累等诱发急性尿潴留。,.,35,4. 其它症状：合并感染可出现尿急尿痛，合并结石时梗阻进一步加重，并有血尿。前列腺还可因粘膜充血水肿、静脉瘀张引起出血，甚至大量血尿。晚期可出现肾积水、肾功不良的现象长期用力排尿出现腹压增高，可并发疝、脱肛、痔疮。,.,36,诊断病史、体检老年男性（50岁以上）进行性排尿困难肛门指检：有效简单膀胱镜检查：了解前列腺，尤其是中叶增生，并可了解膀胱内其它病变。,.,37,.,38,.,39,.,40,.,41,B超：大小、残余尿尿动力学：梗阻性还是动力性及逼尿肌的功能。血清前列腺特异抗原测定（PSA）：排除癌症 （前列腺癌，PSA升高。正常4ng. 410ng可疑，1020ng高度怀疑。20ng以上，前列腺癌可能性极大，应作前列腺穿刺活检确诊。但前列腺按摩；前列腺后尿道炎症；经尿道检查等，会使PSA升高。应注意。）,.,42,鉴别诊断1.膀胱颈硬化症（挛缩）：症状出现早（40-50岁），梗阻症状重而肛检前列腺不大2. 前列腺癌：质硬如石或有质地坚硬的结节。3. 膀胱癌：位于膀胱颈部的膀胱癌有梗阻，但有血尿，膀胱镜鉴别4. 神经源性膀胱功能障碍：有神经损害病史，尿动力学可鉴别。5. 尿道狭窄：外伤或炎症史。,.,43,治 疗梗阻轻或难以耐受手术的、可采用非手术疗法或姑息性手术；梗阻明显则手术治疗。1.等待观察：因此病长时间内变化不大，症状轻，可等待，一旦有加重再选择治疗。,.,44,1. 药物（1）a受体阻滞剂（a受体主要分布在前列腺基质平滑肌，在前列腺增生时，基质增生比腺上皮更为明显，阻滞a受体可降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿）：特拉唑嗪（派唑嗪）2mg qn ，哈乐（a1a受体阻滞剂）0.2mg qn 对血压改变最小，竹林安10mg bid对血压影响大。,.,45,.,46,（1） 5a还原酶抑制剂：抑制睾酮转化为双氢睾酮，可以使前列腺缩小。保列治 5mg qd 3-6月。爱普力特 5mg bid 四个月以上。,.,47,2.手术： 适应症： 残余尿大于50ml ，发生过尿潴留，肾功损害，有并发症的，如结石、肿瘤；尿流率小于10ml/sec ，有尿路感染或心、肺、肝、肾功能不全时，宜先作尿液引流，待全身情况改善后再行手术。,.,48,开放手术： A：耻骨上经膀胱前列腺切除； B:耻骨后前列腺切除术。非开放手术： 经尿道前列腺电切或气化、钬激光等。,.,49,3、其它疗法：（1）经尿道气囊高压扩张（2）经尿道高温治疗（3）体外高强度聚焦超声（4）前列腺支架网等,
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