阿法骨化醇治疗骨质疏松ppt课件

,骨质疏松的药物治疗 阿法骨化醇的临床应用,2,2,主要内容,3,主要内容,防治骨质疏松药物,双膦酸盐；降钙素；雌激素,氟制剂,PTH片段,钙剂；维生素D及其代谢物,活性维生素D代谢过程,维生素D：有40多种代谢产物，其中VD3发挥生物活性； 维生素D的来源：食物摄入，皮肤合成； 维生素D的活化：肝脏、肾脏的羟化 活性形式：1,25 -(OH)2D3,维生素D的代谢,维生素D的经典作用,7,维生素D的非经典作用,8,自身免疫性疾病,多发性硬化病,骨质疏松,Calcitriol,癌症,高血压,糖尿病 （1型和2型）,感染 结核,银屑病,心血管病,抑郁症,甲旁亢,肌肉强度降低,脱发？,缺乏VDR的小鼠发生高血压 人体内VD水平与高血压、肥胖相关 RCT结果不一致,In vitro：VD刺激细胞分化 缺乏VDR的小鼠容易发生恶性肿瘤 人群相关研究：VDR水平与癌症发生负相关,VD抑制PTH的合成与分泌 VD抑制甲状旁腺增生 VD刺激钙受体，从而抑制PTH的产生 已用于肾性甲旁亢的治疗,VD抑制细胞增殖 VD诱导细胞分化 VD抑制新生血管,维生素D缺乏,9,维生素D与骨质疏松症,1 Dawson-Hughes B, et al.Vitamin D recommendations for older adults。Osteoporosis International 21,1151-1154,2010,11,主要内容,活性维生素D与骨质疏松症发生,肠钙,骨钙,钙结合蛋白：促进肠钙吸收活性维生素D普通维生素D,年龄增大肾脏功能减退活性维生素D 钙结合蛋白 肠钙吸收减少血钙 PTH骨钙大量释放进入血液 骨钙 骨质疏松,肝肾脏转化,血管,骨质疏松治疗误区,13,骨质疏松患者骨量减少的关键是肠钙吸收的能力下降钙摄入再多，吸收不增加也没用决定肠钙吸收的关键是最终的D激素水平,单纯补钙,维生素D,骨质疏松患者肾功能减退，VDD激素转化的途径不通畅普通的VD补充再多也没用补充法能才能增加体内D激素的水平,盲目补钙有误区,美国、瑞士等6国老人院经5年多的流行病学研究发现： 单纯补钙不仅不能降低骨质疏松骨折的发生率,相反骨质疏松患者高钙补充后髋部骨折的发生率上升了50%盲目补钙可能会导致结石、血管硬化、高血压等疾病,单纯补钙,维生素D,500mg/日钙治疗3年，骨密度下降7.8%,安慰剂 + 500 mg Ca N=42骨化醇 0.25g x 2 + 500 mg Ca N=24,Menczel J, Foldes J, Steinberg R, Leichter I, Shalita B, Bdolah-Abram T, Kadosh S, Mazor Z, Ladkani D. Alfacalcidol (alpha D3) and calcium in osteoporosis. Clin Orthop 1994 Mar;(300):241-7,* ,* P0.05, 与治疗前相比； P0.05, 组间比较绝经后骨质疏松妇女 平均年龄67岁 治疗3年,单纯补钙,维生素D,纠正盲目补钙的误区,人体内的钙平衡可通过低剂量的活性维生素D补充而保持骨质疏松时活性维生素D的缺乏比钙的不足更为重要钙剂只有在活性维生素D的作用下方可被骨骼有效的利用活性维生素D可以消除高钙补充的副作用,单纯补钙,维生素D,普通维生素D不能增加肠钙吸收 普通维生素D不能抑制PTH分泌,单纯补钙,维生素D,*,*,*,结论：对于患骨折性骨质疏松老年妇女- 维生素D的肠钙吸收没有刺激作用，也不抑制骨吸收- 骨化醇既显著增加钙吸收，又明显抑制骨吸收,0 3 6月,肠钙吸收,血浆PTH(pmol/L),普通维生素D 500-1000IU/日骨化醇, 0.5g/日* P0.05 与治疗前比较脊椎骨折骨质疏松老年妇女(n=46, 均龄69岁)，治疗6个月，随机对照多中心研究,18,提醒：假如您只服用钙或维生素D,再多的钙也会流失！,维生素D药物分类,维生素D的代谢过程,20,普通VD,25(OH)VD3,1,25(OH)2VD3,摄入,阳光,血液浓度：100 生物活性：“1”,孟迅吾，活性维生素D和原发性骨质疏松症,血液浓度：1000 生物活性：3,血液浓度：“1” 生物活性：500,装配25号腿,装配1号腿,25,25,1,(,. .,增加钙结合蛋白 促进肠钙吸收,1,1(OH)VD3,法能的代谢过程,VD3,25(OH)VD3,1,25(OH)2VD3,摄入,阳光,装配25号腿,装配1号腿,25,25,1,(D3,骨化醇，法能),(骨化三醇),(,. .,北方冬春季阳光,肝脏的羟化能力十分强 骨中也有25位羟化酶的表达,充分利用人体自主调控能力,小时,0800,1200,1600,2000,2400,0400,0800,1200,服用骨化三醇 脉冲式 高钙血症风险高,服用法能 平稳式 安全且持续时间长,血浆D激素水平,药代动力学比较,Ogata E. Bone and Mineral 1990;9:229-232.,与骨化三醇相比，法能（阿法骨化醇）血药浓度平稳，避免了高钙 血症发生，更加安全,法能与骨化三醇的比较,法能,骨化三醇 1,25(OH)2D3 无需在体内转化即可发挥作用,骨化三醇,法能 1 (OH)D3 通过肝脏或者成骨细胞的 25-羟化酶作用转化成为1,25(OH)2D3 半衰期为17.6h，不易引起高钙血症、高磷血症等1。,服药2h后即可达到作用高峰，血浆半衰期为4-6h。有发生高钙血症和高尿钙的风险1。,徐苓，骨质疏松症。2011年11月第1版,钙过量吸收，导致高钙血症，不容忽视3,高钙血症组（N=149）,正常血钙组（N=298）,25年内，高钙血症组患者的死亡率显著高于正常血钙组（P=0.015）,阿法骨化醇安全性好,25,2579名受试者接受3个月阿法骨化醇（1g/d）与阿伦膦酸盐联用口服 , 85人发生178次不良事件：食欲不振、恶心、呕吐及皮肤搔痒感，未见高钙血症发生。不良事件发生率为3.3%1。,1159名肾性骨病（3-5期）继发性甲旁亢患者接受12个月阿法骨化醇（0.25g/d- 1g/d ）口服，仅出现4例不良事件：3人出现胃肠道不适，仅1人出现高钙血症2。,日本JOINT研究：2164名绝经后老年骨质疏松妇女接受阿伦膦酸盐与阿法骨化醇（1g/d）联合治疗的对照研究，仅有1例发生高钙血症3。,1Schacht E, et al. Risk reduction of falls and fractures, reduction of back pain and safety in elderly high risk patients receiving combined therapy with alfacalcidol and alendronate: a prospective study. Arzneimittelforschung. 2011;61(1):40-54. 2 Reichel H. Low-dose alfacalcidol controls secondary hyperparathyroidism in predialysis chronic kidney disease. Nephron Clin Pract. 2010;114(4):c268-76. 3 Orimo H, et al. Effects of alendronate plus alfacalcidol in osteoporosis patients with a high risk of fracture: the Japanese Osteoporosis Intervention Trial (JOINT) - 02. Curr Med Res Opin. 2011 Jun;27(6):1273-84.,指 南,各种骨质疏松治疗方案均须以 钙和维生素D及其衍生物的充足摄入为基础措施,NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95. The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95. 中国原发性骨疏松诊治指南(2011),维生素D与骨质疏松,R. Nuti.G. Bianchi.M.L. Brandi.R. Caudarella et al. Superiority of alfacalcidol compared to vitamin D plus calcium in lumbar bone mineral density in postmenopausal osteoporosis. Rheumatol Int (2006) 26: 445453,148名绝经后的骨质疏松女性（血液维生素D正常） 分组： 1.ALF+ALN 880IU 普通维生素D+1000 mg 钙剂 2. PLC+ALN 1 g 阿法骨化醇+1000 mg 钙剂/天,阿法骨化醇联合钙剂12个月、18个月显著增加骨密度； 普通维生素D联合钙剂12个月、18个月不能增加骨密度；,联合治疗原发性骨质疏松,D. Felsenberg, O. Bock1, H. Borst, et al. Additive impact of alfacalcidol on bone mineral density and bone strength in alendronate treated postmenopausal women with reduced bone mass, J Musculoskelet Neuronal Interact 2011; 11(1):34-45,279 名绝经后骨质疏松或骨量减少 分组：ALF+ALN 70 mg阿仑膦酸盐/周+500 mg 钙剂+1 g 阿法骨化醇/天 PLC+ALN 70 mg阿仑膦酸盐/周+500 mg 钙剂+安慰剂/天,阿法骨化醇与阿仑膦酸盐联用显著增加骨质疏松患者的骨密度 不同时间点（12m/24m/36m）的改善作用都显著优于阿仑膦酸盐单用,联合治疗原发性骨质疏松,慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常,慢性肾脏病人普遍存在矿物质与骨代谢紊乱,在慢性肾脏病人（CKD）的早期就开始，已有一半患者出现肾性骨病； 当进入CKD终末期时，几乎所有的患者出现肾性骨病。,肾性骨病发病机制,肾排泄功能下降,肾内分泌功能下降,慢性肾功能衰竭 （GFR减少至3050ml/min）,肠钙吸收下降，低钙血症,1,25(OH)2D3合成减少,1羟化酶抑制,高磷血症,继发性甲旁亢,肾性骨病,年龄：14.5 4.0 岁； group 1：对照组 ； group 2： 口服阿法骨化醇,每日0.25g； 治疗时间：12个月 结论：阿法骨化醇治疗儿童肾性骨病有效，切安全性良好。,临床疗效确切,中国血液净化2005年6月第4卷第6期,四期研究结果,Low-Dose Alfacalcidol Controls Secondary Hyperparathyroidism in Predialysis Chronic Kidney Disease, Helmut Reichel, Nephrological Center, Villingen-Schwenningen , Germany, Nephron Clin Pract 2010;114:c268c276,观察了1159名患有CKD及sHPT患者，入选的标准是CKD 35病人。受试病人来自于241家德国的治疗中心。治疗初期阿法骨化醇摄入的平均剂量是0.28ug，61.8%患者每日阿法骨化醇剂量是0.34ug。,P0.01,P0.001,P0.001,PTH 20 pmol/L亚组,所有治疗病人,所有治疗病人,法能与骨化三醇疗效相当,Kiattisunthorn K et al. Randomized trial comparing pulse calcitriol and alfacalcidol for the treatment of secondary hyperparathyroidism in haemodialysis patients. Nephrology (Carlton). 2011 Mar;16(3):277-84.,透析患者继发性甲旁亢，使用骨化三醇或者阿法骨化醇24周后， 比较疗效：无差异,活性维生素D在肾性骨病中的合理应用,活性维生素D应用中国专家共识,GIOP(糖皮质激素骨质疏松）的机理,Bone. 2001;29(6):498-505,Bone. 2001;29(6):498-505,激素治疗的常见并发症,37,Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6.,激素与骨质疏松,徐胜前等，临床内科杂志 ，2004，21， 11.,J Bone and Miner Res,2000;15(6):9931000,骨折发生率与激素用量相关性,J Bone and Miner Res,2000;15(6):9931000,联合治疗,P. Lakatos et al. Prevention of corticosteroid-induced osteoporosis by alfacalcidol.Z Rheumatol 59:Suppl 1,肌肉状况良好指数 TUG 8 steps).,1.阿法骨化醇显著提高骨钙素、型前胶原羧基端前肽的表达 2. .阿法骨化醇显著提高骨密度,40名长期接受激素治疗风湿病患者 随机分组： 0.5-1 g阿法骨化醇 500mg 钙剂,41,J. D. et al. Superiority of alfacalcidol over plain vitamin D in the treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Rheumatol Int (2004) 24: 6370,204名长期接受激素治疗患者 随机分组： 1.阿法骨化醇+钙剂 1 g 阿法骨化醇+1000 mg 钙/天 2.普通维生素D+钙剂 1000IU 普通维生素D+500 mg 钙/天,阿法骨化醇联合钙剂显著改善骨密度，减少骨折的发生。,对照试验,总 结,42,1、只有活性维生素D才能帮助钙吸收。老年人或者肾功能不全的患者必须补充活性维生素D，防治骨质疏松。 2、阿法骨化醇需要经过肝脏羟化一次转化为活性维生素D，使血钙更加平稳，不引起高钙血症，有效更安全。,43,法能阿法骨化醇推荐用量,骨质疏松症 成人治疗剂量每次0.5 g, 每日1次；维持剂量每次0.25-0.5g , 每日1次, 或遵医嘱 儿童遵医嘱 肾性骨病 常规疗法每次0.5g, 每日1次 冲击疗法2.0-4.0g，每周2-3次 甲状旁腺功能低下以及其他维生素D代谢异常引起的疾病 成人每次1.0-4.0g, 每日1次, 或遵医嘱,起效时间多少？疗程多少？ 是否可以长期或终生服用？,疼痛缓解短则服药后两周，长则服药后一个月 骨量的增加至少要半年 一般推荐一个疗程为三个月 法能可长期服用，除非发生严重的不良反应如恶心、呕吐、皮疹或顽固性高钙血症,（法能 ）阿法骨化醇，预防和治疗双重作用,-3SD -2SD -1SD M +1SD +2SD +3SD,正常,骨量减少,骨质疏松症,骨质疏松症预防 阿法骨化醇,骨质疏松症治疗 阿法骨化醇 骨化三醇,法能阿法骨化醇无缝胶丸 活性维生素D服用的最佳剂型,46,谢 谢！,