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.,1,女性生殖内分泌疾病患者的护理,.,2,学习目标,1.掌握功能失调性子宫出血患者和绝经综合征患者的护理措施 2.熟悉女性生殖内分泌疾病性激素治疗的原则和注意事项，功能失调性子宫出血患者和绝经患者的护理评估内容。 3.了解、女性生殖内分泌疾病的发病机制。,.,3,第一节功能失调性子宫出血,.,4,【概述】 功能失调性子宫出血 （dysfunctional uterine bleeding D U B） 一、定义 又称功血，是由于下丘脑-垂体-卵巢这一生殖内分泌轴功能紊乱导致的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变。功血特点下丘脑垂体卵巢轴紊乱全身无病变 内、外生殖器无病变 分为无排卵性和有排卵性两大类，分别称为无排卵性功能失调性子宫出血和排卵性月经失调。,功血可发生于月经 初潮至绝经的任何年 龄，但多见于青春期 和更年期，常表现为 月经失去正常的规律，如月经周期长短不一，经期延长，经量过多，甚至不规则的阴道出 血。,内容提要,.,5,下丘脑垂体卵巢轴,内容提要,月经,.,6,【概述】 功能失调性子宫出血 分类,内容提要,无排卵性功血,青春期功血,围绝经期功血,有排卵性功血,黄体功能不足,子宫内膜不规则脱落,下一页,.,7,功血分类无排卵性功血最常见，多见于青春期和围绝经期妇女。,内容提要,相关链接,.,8,功血分类 排卵性功血：多见生育年龄妇女黄体功能不足：月经周期中有卵泡发育及排卵，黄体分泌的孕激素不足导致子宫内膜分泌反应不良；子宫内膜不规则脱落：月经周期中，卵巢有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，内膜持续受到孕激素影响以致不能如期完整脱落。,内容提要,相关链接,.,9,一、无排卵性功能失调性子宫出血,病因及发病机制,.,10,下丘脑垂体的调节功能未臻成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期 性调节和正负反馈联系（ FSH 呈持续低水平， LH无高峰形成）,青春期，下丘脑和垂体的功能发育不成熟，与卵巢间未建立稳定的周期性调节，对雌激素的正反馈作用不敏感，垂体分泌的促卵泡生成素（FSH）相对不足，促黄体生成素（LH）无高峰形成。因此，尽管有成批的卵泡生长，却无排卵。,青春期功血,上一页 下一页,.,11,更年期 卵巢功能衰退， 卵泡近耗竭雌激素分泌锐减十剩余卵泡对促 性腺激素不敏感对垂体负反馈促性腺激素，不能形成峰。,【概述】 功能失调性子宫出血围绝经期妇女，则因卵巢功能衰退，卵泡耗竭，对垂体促性腺激素反应低下，不能发育成熟而排卵，雌激素分泌量减少，对下丘脑和垂体的负反馈作用弱，不能形成排卵前的高峰，致使内膜无激素支持发生坏死而剥脱出血。,围绝经期功血,上一页 下一页,.,12,育龄期妇女发生无排卵性功血，主要有两类原因。,【概述】 功能失调性子宫出血一类是妇女受到内外环境刺激，如劳累、应激、流产、手术、疾病，通过中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节异常，引起短暂的无排卵；另一类是妇女因为肥胖、多囊卵巢综合征、高催乳素血症等，引起持续无排卵。,育龄期功血,上一页 下一页,.,13,各种原因引起的无排卵，均导致子宫内膜只受雌激素刺激而无孕酮的对抗，从而发生雌激素突破性出血或雌激素撤退性出血。 无排卵性功血导致的雌激素突破性出血有两种类型： 低水平雌激素维持在内膜出血阈值水平而发生间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长； 高水平雌激素维持在有效浓度，引起长时间闭经，因为没有孕激素的参与，内膜增厚但不牢固，容易发生出血量较多的突破性出血。 无排卵性功血时的雌激素撤退性出血，是因为子宫内膜在持续性雌激素作用下增生，多数生长卵泡退化闭锁，雌激素水平突然急剧下降，子宫内膜失去激素支持而剥脱出血。,.,14,病理,无排卵性功血患者的子宫内膜，受雌激素持续作用而无孕激素对抗，发生不同程度的增生性改变。根据体内雌激素浓度高低和作用时间长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感程度，子宫内膜的病理改变分为以下三种。 1.子宫内膜增生症 2.增生期子宫内膜 3.萎缩型子宫内膜,.,15,子宫内膜增生症的分型如下： 单纯型增生：为最常见的子宫内膜增生类型。腺体增生有轻至中度的结构异常，增生涉及腺体和间质；子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生。细胞与正常增生期内膜相似。腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一。腺上皮为单层或假复层，细胞呈高柱状，无异型性。间质细胞丰富。 复杂型增生:只涉及腺体，通常在子宫内膜的某一部位发生。子宫内膜腺体增生，拥挤，结构复杂。 不典型增生：只涉及腺体。通常在子宫内膜的某一部位发生，有时可见多灶性和弥漫性表现。子宫内膜腺体高度增生，拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞增生，并出现异型性，细胞极性紊乱，体积增大，核质比例增加。,.,16,增生期子宫内膜：子宫内膜与正常月经周期中的增生期内膜相同。无排卵性功血患者，在月经周期的后半期乃至月经期，仍表现为增生期子宫内膜的型态。 萎缩型子宫内膜：子宫内膜萎缩，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。,.,17,临床表现,主要症状月经周期紊乱经期延长经量增多贫血 表现为三不规, 症状常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，短者几日，长者数月； 出血量多少不一，少者仅为几滴出血，多者大量出血，不能自止。,.,18,青春期功血常见症状是无规律的子宫出血，出血时间可长可短，长达数十日或数月；出血间隔也无规律；出血量时多时少，甚至大量出血。 绝经过渡期功血大多表现为闭经、月经稀少和月经过少，少数人可表现为月经过多、月经不规则或月经频发。,.,19, 体征出血多或时间长者常伴贫血；妇科检查或全身无器质性病变。 出血期间一般无腹痛或其他不适。,.,20,处理原则,无排卵性出血以周期性激素治疗为主。 支持疗法 改善全身状况（纠贫血、加强营养）、劳逸结合、预防感染。 药物疗法内分泌治疗极有效。治疗原则： 青春期和育龄期功血以止血、调整周期、促排卵；绝经过渡期的治疗原则以止血、调整周期，减少出血量，预防子宫内膜病变。,.,21,1.止血：药物对功血患者的止血治疗有效。 性激素：性激素是止血的重要药物，常用的有孕激素、雌激素、雄激素。1）雌孕激素联合用药，联合用药的止血效果优于单一药物。常用口服避孕药治疗青春期和育龄期无排卵性功血。2）单纯雌激素 适于雌激素水平低者。促子宫内膜修复。（然后减量维持）3）单纯孕激素 适于有一定雌激素水平者。促内膜较彻底脱落。（然后减量维持）,.,22,刮宫术：刮宫可迅速止血，也可了解内膜病理，除外其他病变。 刮宫术适用于有性生活的急性大出血和绝经过渡期功血患者。 刮宫术不能用于长期治疗。对无性生活史的青少年一般不用刮宫术，只在药物治疗无效需立即止血或进行子宫内膜组织学检查时采用。需要有患者或家属的知情同意。,.,23,辅助治疗：用一般止血药，如氨甲环酸、维生素k，进行辅助治疗；丙酸睾酮通过对抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力，达到减少子宫出血量的作用；出血严重时补充凝血因子；中重度贫血患者给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血；出血时间长、严重贫血、抵抗力差、合并感染者，给予抗生素治疗。,.,24,2. 调整月经周期 雌、孕激素序贯疗法 ：即人工周期，为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。此法适用于青春期功血或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。雌孕激素合并应用：治疗开始就雌孕激素合并使用，其中孕激素可限制雌激素促内膜生长作用，使撤药性出血逐渐减少，而雌激素可预防治疗过程中孕激素突破性出血。 孕激素法：适用于青春期或病理检查结果为增生期内膜的功血患者。,.,25,【护理措施】 指导调整周期 人工周期疗法常用于青春期功血病人，经治疗病人常能自发排卵。 给药方法：已烯雌酚1mg于出血第5日起，每晚1次，连服20日，于服药第11日起，每日加用黄体酮10mg肌注，两药同时停药。停药后37日出血。于出血第5日再重复用药。连用3个周期，,内容提要,.,26,促排卵：适用于有生育要求经上述治疗后仍无排卵的不孕患者，可针对病因进行促排卵治疗。青春期一般不提倡使用促排卵药物。 促排卵治疗，可从根本上防止功能失调性子宫出血复发。常用的药物有：克罗米芬、HCG、HMG、 宫内孕激素释放治疗：常用于治疗严重月经过多或多种药物治疗无效，且无生育要求者。在宫腔内放置含孕酮或左炔诺孕酮宫内节育器，通过在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长。青春期功血者不用此方法治疗。,.,27,3.手术治疗： 子宫内膜切除术：直接破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使出血减少甚至闭经。 子宫切除术：此方法很少用以治疗功血。 4.支持治疗：补充铁剂、维生素c和蛋白质，改善全身情况。贫血严重者需输血。流血时间长者给予抗生素预防感染。,.,28,护理,【护理评估】 1.健康史： 2.身体状况： 症状： 1)子宫不规则出血: 月经过多；子宫不规则出血过多；子宫不规则出血；月经过频； 贫血症状：贫血的患者有头晕、乏力、失眠、精神不振、心悸等临床症状。,.,29,体征：评估生殖系统情况，进行盆腔检查以排除阴道、宫颈及子宫的器质性病变，对治疗无效者进行仔细检查以排除其他疾病。 3.心理-社会支持状况： 4.辅助检查：目的是排除器质性疾病，确定诊断无排卵功血。,.,30,实验室检查： 全血细胞检查：确定有无贫血。 凝血功能检查：排除凝血和出血功能障碍性疾病。 尿妊娠试验或血HCG检测： 血清性激素测定： 宫颈粘液检查： 阴道脱落细胞涂片检查：,.,31,影像学检查：盆腔B超检查，了解子宫内膜厚度，排除宫腔占位病变及其他生殖道器质性病变等。无排卵性功血B超检查无异常。 其他检查：包括基础体温测定、诊断性刮宫、子宫内膜活组织检查和子宫镜检查。,.,32,1）基础体温（BBT）测定 无排卵功血者BBT呈单相型 黄体功能不足者BBT呈双相型，体温上升缓慢，黄体期短，约为10天左右 子宫内膜脱落不全者BBT呈双相型，但下降缓慢,.,33,基础体温（BBT）测定,内容提要,相关链接,无排卵功血者BBT呈单相型，月经周期中无高温相。,单相型基础体温,.,34,基础体温（BBT）测定,内容提要,相关链接,黄体功能不足者BBT呈双相型，体温上升缓慢，黄体期短，约为10天左右,.,35,基础体温（BBT）测定,内容提要,相关链接,子宫内膜脱落不全者BBT呈双相型，但下降缓慢。,.,36,2）诊断性刮宫诊刮时间 月经来潮前或 月经来潮6小时内 检查结果 子宫内膜病检见增 生期变化或增生过 长，而无分泌期变化。,内容提要,相关链接,无排卵性功血,诊刮术,.,37,3)子宫内膜活组织检查：适用于无需诊刮止血，但需要病理诊断的患者。 4）子宫镜检查：镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血。在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，可排除各种宫腔内病变。,.,38,【护理问题】 1.舒适度减弱 2.疲乏 3.有体液不足的危险 4.防护能力低下,【护理目标】 1.患者能够完成日常活动。 2.患者能说出增加舒适感的方法并实施。 3.患者住院期间无感染发生。,.,39,【护理措施】,1一般护理 保证充足睡眠，避免过度疲劳和剧烈运动，保持心情舒畅。食高蛋白食物 含铁高的食物 高热量食物。2病情观察 嘱病人保留会阴垫以估计出血量。注意有无出冷汗、发绀、恶心等表现，出血严重者按 医嘱作好配血、备血、输血准备。观察与感染有关的体征，如体温、脉搏、宫体压痛等，按医嘱作血常规检查，以及时发现异常。,.,40,3.检查配合：子宫内膜检查时取内膜的时间要正确。 为确定卵巢排卵和黄体功能的检查应在经前期或月经来潮6小时内取子宫内膜。 对通过诊断性刮宫取子宫内膜的患者要做好手术前准备。无性生活史的患者做检查前要经患者或家属的知情同意。,.,41,4.治疗护理：是护理的重要内容 遵医嘱使用性激素： 1）准时准量给药，不得随意停服和漏服； 2）药物减量必须按规定在血止后开始，每3日减量1次，每次减量不超过原剂量的1/3，直至维持量，以防再次出血。 3）雌激素治疗仅适用于青春期功血，生育期和绝经过渡期不宜采用； 4）雌激素治疗时如果患者血红蛋白计数增加至90g/L以上后均须加用孕激素撤退。 5）有血液高凝或血栓性疾病史的患者禁忌使用大剂量雌激素止血；激素止血治疗通常24-48小时之内能减少出血或完全止血，72小时尚未止血者应报告医生，注意检查是否有器质性病变或用药不当。 6）使用促排卵药物时，患者要正确测量基础体温，以监测排卵情况，同时观察卵巢过度刺激综合征的症状和体征，及时发现，及时处理。,.,42,贫血严重者，遵医嘱做好配血、输血、止血措施，执行治疗方案，维持患者正常血容量。 做好围术期护理。 5.预防感染 6.心理护理 7.健康指导,.,43,病例分析,15岁女中学生月经周期7-10/20-45天型，量多。上次月经持续10多天未净，量多，基础体温呈单相型。 该患最可能的诊断是什么？ 应行哪种治疗较合适？无排卵型功血 雌孕激素序贯疗法,无排卵型功血 雌孕激素序贯疗法,.,44,二、排卵性月经失调,排卵性月经失调较无排卵性功血少见，多发生于生育年龄的妇女。 因为患者有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期。,.,45,分类,排卵性月经失调：月经过多、月经周期间出血。 月经周期间出血：黄体功能异常、围排卵期出血。 黄体功能异常：黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落。,.,46,病因及发病机制,1.月经过多：是指月经周期规则，经期正常，月经量较正常多。其发病机制复杂，可能是因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分娩比例失调所致，也可能是因为分泌期子宫内膜雌激素受体和孕激素受体高于正常的缘故。 2.黄体功能不足：是指月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。 3.子宫内膜不规则脱落：是指月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。 4.围排卵期出血：是指在两次月经中间的排卵期，由于雌激素水平短暂下降，使子宫内膜失去激素的支持而出现部分子宫内膜脱落引起的有规律性阴道流血。其发生的原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。,.,47,病理,1.月经过多： 2.黄体功能不足： 3.子宫内膜不规则脱落：,.,48,临床表现,1.月经过多：患者经血量增多，但周期规则、经期正常。 2.黄体功能不足：患者表现为月经周期缩短。 3.子宫内膜不规则脱落： 4.围排卵期出血。,.,49,【概述】 功能失调性子宫出血月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体分泌的孕激素不足，导致子宫内膜分泌反应不良 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早 衰退子宫内膜分泌反应不良不正出血。,内容提要,黄体功能不足,上一页 下一页,.,50,、发病机制 病理性因素 神经内分泌调节功能紊乱卵泡期FSH缺乏或LH/FSH 比率异常卵泡发育不 良雌激素分泌减少LH 不足排卵后黄体发育不良孕激素分泌减少子宫内 膜反应不良。LH/FSH比率异常也会引起性腺轴紊乱，进而导致上述病变。部分患者在黄体功能不足的同时，表现为PRL升高。 生理性因素初潮、分娩后、绝经前等。,.,51,、病理所见子宫内膜往往分泌不佳，间质水肿不明显，或各处内膜分泌反应不匀，或腺体与间质不同步。有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。,.,52,、临床表现,月经周期缩短；不易受孕或孕早期流产。,.,53,4、治 疗, 促进卵泡发育 CC HMG-HCG 溴隐亭等。 黄体功能刺激疗法。 黄体功能替代疗法,.,54,【概述】功能失调性子宫出血月经周期中，卵巢有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，内膜持续受到孕激素影响以致不能如期完整脱落,内容提要,子宫内膜不规则脱落,上一页,.,55,、发病机制,下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。,.,56,、病 理,月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存。,、临床表现月经规律，但经期延长，且出血量多,.,57,4、治 疗,孕激素 调节性轴的反馈功能黄体及时萎缩内膜较完整脱落；H C G 刺激黄体功能。,.,58,第五节绝经综合征,.,59,定义,绝经综合征：指妇女绝经前后出现性激素波动或减少，引起的一系列躯体及精神心理症状。 绝经分为：自然绝经和人工绝经。 自然绝经指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经； 人工绝经：指双侧卵巢经手术切除或放射线照射等所致的绝经。人工绝经更易发生绝经综合征。,.,60,临床表现,绝经综合征的临床表现主要有近期症状和远期症状，没有特异性症状。妇科检查仅见内外生殖器萎缩样改变。 1.近期症状： 月经紊乱：是绝经过渡期的常见症状。 血管舒缩症状：主要表现为潮热，是血管舒缩功能不稳定所致，是雌激素水平降低的特征性症状。 自主神经失调症状：常出现心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等。 精神神经症状：表现为注意力不集中，情绪波动大，易激怒，焦虑不安或情绪低落、抑郁，不能自我控制等情绪症状，也常有记忆力减退。,.,61,血管舒缩症状：主要表现为潮热，是血管舒缩功能不稳定所致，是雌激素水平降低的特征性症状。 特点： 反复出现短暂性的面部颈部及胸部皮肤阵阵发红，伴有轰热，随后出汗，汗后畏寒。一般持续1-3分钟。 症状轻者每日发作数次，严重者十余次或更多；多在凌晨乍醒时、黄昏或夜间发作，活动进食、穿衣、盖被过多等热量增加的情况下，或情绪激动时也有发作。 血管舒缩症状可历时1-2年，有时长达5年或更长。 潮热严重时可影响情绪、生活、睡眠，是绝经后期需要性激素治疗的主要原因。,.,62,2.远期症状： 泌尿生殖道症状：主要表现为泌尿生殖道萎缩症状，出现阴道干燥、性交困难、反复阴道感染；排尿困难、尿痛、尿急等反复发生的尿路感染。 骨质疏松： 阿尔茨海默病： 心血管病变：,.,63,处理原则,绝经综合征的处理原则是缓解近期症状，早期发现，有效预防骨质疏松症、动脉硬化等老年性疾病。 1.一般治疗：心理疏导；可用适量镇静剂帮助睡眠；为预防骨质疏松，应坚持身体锻炼。建立健康的生活方式。 2.激素补充治疗（HRT）：有适应症且无禁忌症时选用。激素补充治疗是针对绝经相关健康问题而采取的一种医疗措施，可有效缓解绝经相关症状，从而改善生活质量。 3.非激素类药物：包括钙剂和维生素D。,.,64,激素补充治疗的适应症： 绝经相关症状：潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍，如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落。 泌尿生殖道萎缩相关问题：阴道干燥、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。 低骨量及骨质疏松症：有骨质疏松症的危险因素及绝经后期骨质疏松症。,.,65,激素补充治疗的禁忌症： 已知或可疑妊娠； 原因不明的子宫出血； 已知或可疑雌激素依赖性肿瘤，如乳腺癌、子宫内膜癌； 近6个月内有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病； 严重的肝肾功能障碍，胆汁淤积性疾病； 血卟啉症。,.,66,激素补充治疗的慎用情况： 子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、没有控制的糖尿病及严重高血压、血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史，及已完全缓解的宫颈鳞癌、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌等。,.,67,激素补充治疗的药物及方法：主要的药物为雌激素，可辅以孕激素。剂量和用药方案要个性化，严格按照医嘱用药，以最小剂量且有效为最佳。 1）雌激素制剂：单纯雌激素治疗只用于子宫已切除者。原则上用天然性激素制剂，如戊酸雌二醇、尼尔雌醇等。 2）孕激素制剂：单纯孕激素治疗适用于绝经过渡期功血。常用药物有醋酸甲羟孕酮积及天然制剂微粒化孕酮。 3）雌孕激素联合：适用于有完整子宫的妇女，包括序贯用药和联合用药。,.,68,用药途径：性激素可因制剂不同而有不同的使用途径，常用的有口服、经阴道给药、经皮肤给药。 3.非激素类药物：包括钙剂和维生素D。维生素D适用于绝经期妇女缺少户外活动者，与钙剂合用有利于钙的吸收。,.,69,护理,【护理评估】 1.健康史： 2.身体状况： 症状： 评估月经紊乱的表现： 评估血管舒缩症状： 评估自主神经失调症状： 评估精神神经症状 评估是否有阴道炎、尿路感染。是否有过骨折。,.,70,3.心理-社会支持状况 4辅助检查：有相关症状时要进行相关的检查。需要了解卵巢功能时可测定血清FSH值及E2值，绝经过渡期血清FSH 10U/L，提示卵巢储备功能下降；闭经、FSH 40U/L且E2 10-20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。,.,71,【护理诊断】 1.舒适度减弱 2.知识缺乏,【护理目标】 1.患者能改善绝经期综合征的症状。 2.患者能正确描述绝经期生理心理变化。 3.患者能正确应对绝经综合征症状。,.,72,【护理措施】 1.一般护理： 2.治疗护理： 3.心理护理： 4.健康指导：,.,73,思考题,1.绝经过渡期的无排卵性功血能用单纯雌激素治疗吗？为什么？ 2.性激素能用于功血患者止血吗？为什么？ 3.为什么要评估功血患者的生育史？ 4.为什么功血患者性激素治疗护理中，要做到药物不漏服不少服？ 5.绝经综合征的患者能不用药物治疗吗？为什么？,
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