主动脉瓣狭窄课件).ppt

主动脉瓣狭窄 AS aorticstenosis 主动脉瓣狭窄 AS 1 风心病 风湿性炎症过程 瓣膜交界处融合 瓣叶纤维化 僵硬 钙化和挛缩畸形 瓣口狭窄 几乎无单纯的AS 多伴有AI和二尖瓣损害 2 退行性老年钙化性AS 为65岁以上老年人单纯AS的常见原因 无交界处的融合 瓣叶主动脉面有钙化结节赘生物 限制瓣口运动 常伴二尖瓣环钙化 一 病因和病理 主动脉瓣狭窄 AS 3 先天性畸形 先天性二叶瓣钙化性AS 先天性二叶瓣畸形见于1 2 的人群 男 女 出生时多无交界处融合 故无狭窄 以后有1 3发生AS 由于畸形所致湍流对瓣叶的长期创伤 纤维化与钙化 成年期形成AS 为成人孤立性AS的常见原因 一 病因和病理 主动脉瓣狭窄 AS 3 先天性畸形 先天性AS 出生即有狭窄 4 其它少见的原因 大的赘生物阻塞瓣口 如SBE SLE 一 病因和病理 主动脉瓣狭窄 AS 成人主动脉瓣口面积 3cm2 轻度狭窄1 5 3cm2 中度狭窄1 0 1 5cm2 重度 0 8cm2 当瓣口面积减少1 2时 收缩期无明显跨瓣压差 LV 主A压差仍在正常范围 5mmHg 瓣口面积 1 0cm2时 减少至正常的1 4 左室收缩压明显 压差显著 50mmHg 二 病理生理 主动脉瓣狭窄 AS 主动脉狭窄后 LV射血受阻 左室后负荷 阻力增加 CO 左室后负荷 LVEDP LV代偿肥厚 伴轻度扩张而代偿 以维持正常的CO 进一部发展 左房压 肺淤血 左室功能不全 晚期 左房压 LA肥厚 可维持心博量 但同时加重肺淤血 二 病理生理 主动脉瓣狭窄 AS LV壁增厚 LV收缩压 和射血时间延长 心肌耗氧量 LV肥厚 心肌毛细血管密度相对 LVEDP 压迫心内膜下动脉 心肌供血 LVEDP 舒张期主A LV压差 减少冠状A灌注压 冠脉供血 AS 主A根部流量 冠脉供血 心绞痛 二 病理生理 AS 严重狭窄 心肌缺血机制是 主动脉瓣狭窄 AS 左心排血量 脑供血不足 晕厥运动可增加心肌工作和DO2 心肌缺血加重 二 病理生理 主动脉瓣狭窄 AS 说明 AS通常为缓慢进行性疾病 LA LV代偿能力强 所以即使先天性AS也往往在20岁以后出现症状 轻度AS可以无症状 但可猝死 男 女 3 1 三 临床表现 主动脉瓣狭窄 AS 心绞痛 见于60 的有症状者 运动诱发 休息缓解 或运动后 或休息 与体力活动不一定有关 呼吸困难 见于90 有症状者 晚期肺淤血引起的首发症状 晕厥 常发生于直立 运动中或运动后即刻脑供血不足 三 临床表现 一 症状 AS三联征 主动脉瓣狭窄 AS 运动时周围血管扩张而AS限制CO的 脑供血不足运动导致心肌缺血加重 CO 脑供血不足运动LVSBP 激活心内压力感受器 反射未运动肌肉组血管床不适当地扩张 周围血管阻力 脑供血不足 三 临床表现 一 症状 晕厥发生机理 主动脉瓣狭窄 AS 运动后即刻发生者 为突然体循环静脉回流 脑供血不足休息时晕厥 心律失常 CO 猝死 20 25 可有 急性心肌缺血诱发致命心律失常 VF 停博 AS病人中约5 可无症状猝死 晕厥发生机理 主动脉瓣狭窄 AS 外周脉搏减弱 主动脉瓣的射血呈持续性 外周脉搏振幅 SBP 和DBP的逐渐 或不变 脉压变小 主A的喷射音 短促而响亮的单音 由于AV开放突然向前移动 左室高速血流冲击扩张的主动脉 S1后的收缩期喷射性杂音 响亮而粗糙 递增 递减而成菱形于收缩中晚期 狭窄愈重 杂音愈强 菱峰愈靠后 向颈部 锁骨下传导 多数伴收缩期震颤 S1正常S2减弱或消失 S2成为单一的肺动脉瓣成分 P2逆分裂 LV射血时间延长 AV关闭延迟 S4 AS LV肥厚 顺应性 肥厚的LA有力收缩 老年钙化性AS 杂音在心底部粗糙 放射至心尖 心尖区最响 三 临床表现 二 体征 主动脉瓣狭窄 AS X ray 升主动脉突出和狭窄后扩张 心影正常或LV轻大ECG LV肥大 QRS振幅 伴ST T改变 电轴左偏 伴室内组滞 CLBBB LAH PV1负向 心肌纤维化 胸前导联Q波 四 辅助检查 主动脉瓣狭窄 AS UCG 主A瓣口面积 0 5cm2 跨瓣压差 50mmHg 为手术指征 心导管 40岁者常可合并冠脉病变 主A跨瓣压差 20mmHg可确诊为AS 四 辅助检查 主动脉瓣狭窄 AS 典型的体征可以诊断鉴别诊断 AS AI MV损害 多为RHD 15岁单叶畸形 16 65岁二叶瓣畸形 65岁钙化 五 诊断和鉴别诊断 主动脉瓣狭窄 AS 鉴别诊断 与IHSS鉴别 杂音相似 但部位不同 AS杂音于胸骨右缘 IHSS于L3 4 且为双峰脉 一次搏动2个峰 随心肌收缩力 后负荷 狭窄 杂音 AS与MI的鉴别 吸 亚 后 AS杂音 而MI杂音 静点升压药后AS杂音 而MI杂音 升压 LV射血阻力 前向射血 二尖瓣返流 MI杂音 而AS杂音 主动脉瓣狭窄 AS 可多年无症状 但大部分患者进行性加重出现症状后平均寿命 3年晕厥者3年 心绞痛为5年 左心衰 2年死亡原因 左心衰占70 猝死15 感染性心内膜炎5 六 预后 AorticStenosis