胸腔积液教学查房

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸腔积液教学查房,一、胸水的循环机制,正常人的胸膜腔内含有少量液体,(,10,15ml,),起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于,动态平衡,。,胸水的循环机制,任何,原因使胸水的产生超过吸收则导致,胸腔积液,(,Pleural Effusion,),胸水的循环机制,-,正常情况下,胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体循环血管的滤过。,胸水的排出主要是依靠,壁层胸膜淋巴管,的重吸收。,正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。,壁层胸膜,胸膜腔,脏层胸膜,静水压,+30cmH,2,O,35,cmH,2,O,胶体渗透压,+34cmH,2,O,29,cmH,2,O,35-29=,6cmH,2,O,胸腔内压,5cmH,2,O,胶体渗透压,+5cmH,2,O,静水压,+24cmH,2,O,29,cmH,2,O,胶体渗透压,+34cmH,2,O,29,cmH,2,O,2929=,0cmH,2,O,胸水,形成的压力梯度,淋巴管微孔,(stomas),胸水,吸收的压力梯度,壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约,10cmH,2,O,的,低于大气压的压力。,类似于,“,泵,”,的作用,胸水的循环机制,-,病理情况下,病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压之间的压力梯度；,如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。,病因和发病机制,胸膜毛细血管内静水压,胸膜毛细血管内胶体渗透压,胸膜通透性,常见病因和,发病机制,壁层胸膜淋巴引流,损 伤,医源性,二、,三、临床表现,Chest pain,：与呼吸相关,dyspnea,：,最常见症状,cough,Fever,symptom,临床表现,气管偏向健侧,患侧胸廓饱满,语颤减弱或消失,积液区叩诊为浊音或实音,积液区呼吸音和语音传导减弱或消失,胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）,signs,四、诊断与鉴别诊断,诊断步骤,建立胸腔积液的诊断思维,寻找胸腔积液的病因,渗出液和漏出液的鉴别,确定有无胸腔积液,确定有无胸腔积液,症状,+,体征可以初步诊断,证实诊断：胸部,X,线和,B,超检查,胸部,X,线,少量积液,(,，,为第四前肋以下,),，,X,线仅见肋膈角变钝,胸部,X,线,中量积液（第二至第四前肋）：为外高内低的弧形积液影；,液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。,胸部,X,线,大量积液（第二前肋以上）：外高内低的弧形,液影,超过下肺野范围可视为大量。,胸部,X,线,包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动,B,超表现,能诊断,100ml,的少量胸腔积液，,B,超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。,胸腔积液的病因诊断,如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。,如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。,结合病史特点和体征判断,胸穿抽液,:,首先鉴别是漏出液还是渗出液,区 别 漏 出 液 和 渗 出 液,传统标准,漏出液,(transudative effusion),渗出液,(exudative effusion),外观,清澈透明、不凝固,可呈多种颜色，以草黄色多见，可凝固,李凡他试验,阴性,阳性,比重,1.018,1.018,蛋白含量,25g,L,30g,L,细胞数,10010,6,L,50010,6,L,区 别 漏 出 液 和 渗 出 液,Light,标准,漏出液,(transudative effusion),渗出液,(exudative effusion),胸腔积液,/,血清蛋白,0.5,0.5,胸腔积液,/,血清,LDH,0.6,0.6,胸腔积液,LDH,水平,血清正常值高限的,2/3,胸腔积液胆固醇浓度,1.56mmol,L,1.56mmol,L,胸腔积液血清胆红素,0.6,0.6,注：,符合,Light,标准之一即可诊断渗出液,寻找胸水病因的主要实验室检查,胸水的生化常规：,胸水细胞学检查：反复多次检查,胸水酶学检查：,LDH,、,ADA,胸水病原体检测：涂片、培,养,胸水肿瘤标志物检测：,CEA,、端粒酶,胸水免疫学检查：,r-,干扰素、补体,C3,、,C4,寻找胸水病因的主要特殊检查,胸部,CT,或,PET/CT,纤维支气管镜,胸膜活检,胸腔镜或开胸活检,几种常见病因所致胸腔积液的特点,在我国，是胸腔积液,最常见病因,多见于青壮年,可伴有结核中毒症状,胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹,胸膜炎常为单侧,胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、,ADA,45U/L,，,蛋白,50g/L,更支持结核性胸膜炎，胸,水培养率低,胸膜活检阳性率：,60%80%,抗结核治疗有效,结核性胸膜炎,癌性胸水,多见于,中老年,病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦,体征上可能有其他远处转移征象,:,如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等,胸水多为血性,、,量大增长迅速,、不易形成包裹,胸水,LDH,5,00U/L,、,CEA,20ug/L,、,ADA,不高,胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶,胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据,抗结核治疗无效,类肺炎性胸腔积液,（诊断不难）,多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛,血象,:,中性粒细胞计数或比例升高,影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多,胸水,:,细胞以中性粒细胞为主,糖和,PH,值明显降低,涂片或培养可发现细,菌,脓胸,:,积液为脓性,极易形成包,裹，,LDH,明显升高,慢性脓胸,:,表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷,五、治疗,-,结核性胸膜炎,一般治疗,抗结核治疗,胸穿抽液,:,原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连。,糖皮质激素,:,大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的,松,30mg/d,疗程,46,周,胸腔穿刺注意事项,首次抽液不超过,700ml,以后抽液量不超过,1000ml/,次,过多或过快抽液可能诱发肺水肿,肺水肿处理：,吸氧、皮质激素、利尿剂,胸膜反应处理：,停止抽液、平卧、,肾上腺素皮下注射,五、治疗,-,化脓性胸膜炎,抗菌治疗：选用敏感抗生素,积极抽吸脓液（可用生理盐水或,2,苏打,水冲洗）或胸腔插管行闭式引流,慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者,:,胸,膜剥离手术,营养支持,五、治疗,-,癌性胸腔积液,原发病治疗：化疗 局部放疗,胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，,生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、,高聚金葡素等,小 结,确定有无胸腔积液,鉴别胸腔积液性质,漏出液,进一步检查明确病因,初步判断：症状,+,体征,证实：胸部,X,线、,B,超,渗 出 液,主要是静水压增高和低蛋白血症所致,小 结,思考题,1,、,结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的鉴别,。,2,、,漏出液与渗出液的区别？,3,、何为胸膜反应？如何处理？,参 考 书 目,1.,刘又宁,.,呼吸内科学高级教程,.,北京：人民军医出版社，,2012,2.,陈灏珠,.,实用内科学,.,第,11,版,.,北京：,人民卫生出版社，,2001,3.,朱元珏,陈文彬,.,呼吸病学,.,北京：,人民卫生出版社，,2003,谢谢！,