胆道常见疾病的诊断及其治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胆道常见疾病的诊断与治疗,胆石病（cholelithiasis）,概述 胆石病包括胆囊结石和胆管结石。胆石按组成成分分为三类：,（1）胆固醇结石,（2）胆色素结石,（3）混合结石,一、胆囊结石,1组成及发病比例：胆固醇性结石或混合结石。男女比例为1:3。,2病因：（1）胆汁成份和理化性质发生改变，导致胆汁中的胆固醇增多，沉淀析出和结晶形成结石；（2）胆汁中可能存在一种促成因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成；（3）胆囊运动功能障碍。,临床表现,20-40%为静止性结石。主要临床表现：（1）消化不良等胃肠道症状，常被误诊为“胃病”；（2）胆绞痛症状；（3）Mirizzi综合征，发生率为0.7%-1.1%；（4）胆囊积液或积脓，“白胆汁”；（5）其它并发症：继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎、缩窄性乳头炎、肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌。,急性结石性胆囊炎,原因：1）胆囊管梗阻或结石嵌顿；2）细菌感染；3）其它原因。,临床表现：1）右上腹疼痛；2）恶心、呕吐；3）发热、黄胆；,体征：1）右上腹压痛：2）Murphy征；3）肿大的胆囊；4）其它如巩膜黄染、腹膜炎等。,诊 断,（1）病史；,（2）体征；,（3）影像学检查如BUS、CT、ERCP、,胆道造影、MRI等。,治 疗,（1）有症状的胆囊结石 首选手术治疗如LC或OC；,（2）无症状的胆囊结石 观察和随访，有以下情况考虑手术：口服胆囊造影不显影；结石直径2-3cm；合并糖尿病血糖控制好；老人和（或）有心肺功能障碍者。,胆囊切除术时胆总管探查指征：,（1）术前证实或高度怀疑胆总管结石（Choledocholithiasis），如黄疸病史、胰腺炎病史、胆管炎病史，术前BUS或术中胆道造影有结石、胆道梗阻、胆管扩张；（2）手术中扪及结石、蛔虫、肿物，发现胆总管扩张，直径1cm；（3）胆囊内小结石，胆囊管扩张；（4）发现有胰腺炎、胆管穿刺抽出血性、脓性胆汁。,二、胆管结石,概述,胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，前者以胆色素结石为主，后者以胆固醇结石为主。,根据结石部位，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。,肝外胆管结石,病理,（1）胆管梗阻；,（2）继发感染；,（3）梗阻并感染引起肝脏损害；,（4）胆石嵌顿壶腹部引起胆源性胰腺炎。,临床表现,取决于有无感染和梗阻。典型临床表现Charcot三联症。,1 腹痛,2 寒颤、发热,3 黄疸,4 体格检查,5 实验室检查：血常规、肝功能等,6.影像检查：BUS、ERCP、PTC、CT等,诊 断,典型Chartcot三联征，体格检查、实验检查、影像学检查。,鉴别诊断：,（1）肾绞痛；,（2）肠绞痛；,（3）壶腹部和胰头癌。,治 疗,以手术治疗为主，手术治疗原则：,（1）取尽结石；,（2）去除病灶；,（3）解除梗阻；,（4）通畅引流。,常用手术方式,（1）胆总管切开取石加T管引流术,（2）胆肠吻合术,（3）Oddi式括约肌成形术,（4）经内镜下括约肌切开取石术,（EST）,胆道感染,急性胆管炎,概述 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，病理基础是胆道梗阻基础上发生，严重时发展成急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC）或急性重症型胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)。,病 因,胆管结石（76-88.5%）,胆道蛔虫(20.6-21.6%),胆管狭窄（10%）,胆道肿瘤,其它原因如ERCP或T管造影或胆肠吻合术后,临床表现,（1）以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史；,（2）Charcot三联征,（3）休克、中枢神经系统症状，即Reynolds五联征。,诊 断,典型临床表现、实验室及影像学检查确诊。但临床表现不典型时，出现以下,情况,考虑AOSC或ACST：（1）体温39；（2）脉博120次/分；（3）白细胞2010,9,/L。,治 疗,非手术治疗：抗生素；恢复血容量；纠正水、电解质紊乱；对症治疗。,手术治疗：主要目的是减压引流，抢救生命。,其它治疗：PTCD、经内镜鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage,END）。,