糖尿病肾病的新认识与防治.ppt

郑法雷中国医学科学院中国协和医科大学 中国100730 北京协和医院肾内科 糖尿病肾病的新认识与防治 随机血糖 200mg dl 11 1mmol l 餐后2h血糖 200mg dl 11 1mmol l 血糖正常 尿糖阳性 糖尿病 空腹血糖 126mg dl 7 0mmol l 1糖尿病的诊断标准 ADA 2005 糖尿病患者受损的主要靶器官 心脏 心血管 冠心病 心肌病变脑 脑血管 肾脏眼 视网膜血管其它 周围神经 胃肠道 呼吸系 骨骼 皮肤 糖尿病肾病 肾动脉粥样硬化 缺血性肾病 2糖尿病肾病定义 diabeticnephropathy DN 糖尿病肾病 DN DKD 是指糖尿病 DM 患者出现持续白蛋白尿 200 g min或300mg 24h 且伴有糖尿病视网膜病变 临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病 这一定义对1型和2型糖尿病均适用 DN DKD DiabeticKidneyDisease 糖尿病肾病的诊断 diabeticnephropathy DN 糖尿病肾病 DN 诊断依据 糖尿病 DM 患者出现持续白蛋白尿 200 g min或300mg 24h 且伴有糖尿病视网膜病变临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病 DM 蛋白尿 DN DEVELOPMENTOFDIABETICNEPHROPATHY Stadiumperiodoftimefeatures I hypertrophyandhypertension afterDMdiagnosis upto2years nosignsofnephropathy B U increasedGFR RPF II histologicalchanges Noclinicalmanifestation 2years initialmorphologicallesions basalmembranethickness expansionofmsangium III startingnephropathy 10 20years startingmicroalbuminuria normalGFR hypertension 50 glomerularabnormalities IV clinicalmanifestednephropathy 15 20years overtnephropathy persistentproteinuria GFR RPF hypertension ca 60 V end stagerenalfailure 20 40years GFR 10 15ml min hypertension ca 90 早期糖尿病肾病的诊断 ADA 2005 出现持续微量白蛋白尿 20 199 g min或30 299mg 24h 随机尿标本30 299mg mg肌酐 24h 糖尿病 DM 患者 早期糖尿病肾病的诊断 ADA 2005 同时排除肾脏或尿路其它疾病有无糖尿病视网膜病变 糖尿病 DM 持续微量白蛋白尿 DM 蛋白尿 DN DM流行病学1979全国糖尿病患病率为1 00 10年以后的1989年增至2 02 1996年我国2型糖尿病患病率上升到3 21 DN的流行病学1型糖尿病患者DN患病率为33 40 2型糖尿病患者DN患病率为20 25 左右 DM和DN的流行病学 1997年美国终末期肾衰 ESRD病人中 DN占44 其中80 为2型DM 日本ESRD中DN占28 香港和台湾地区ESRD中DN占20 以上 台湾为26 国内ESRD中DN占5 10 与发达国家和地区尚有差距 DN的流行病学 CKD分期方法的建议 美国KDOQI 分期特征GFR ml min 0CKD危险增加 90 有CKD危险因素1已有肾病GFR正常 902GFR轻度降低60 893GFR中度降低30 594GFR重度降低15 295ESRD 肾衰竭 15 KDOQI Kidneydiseasesoutcomequalityinitiative 3THERAPYOFDIABETICNEPHROPATHY糖尿病肾病的治疗目标 ThemajortargetinthetreatmentofDNistoretardtheprogressionofnephropathybydoingastrictcontrolof bloodsugar strictglycemiccontrol 控制血糖bloodpressure控制血压reductionofproteinuria控制蛋白尿reductionofoverweight控制超重dietarymanagement控制饮食 LowProteinDiet EAA KA Managementofcomplications CVD 控制并发症 糖尿病肾病的治疗目标TargetForControl Optimal优Fair良Poor差BodyweightIndex BMI 体重指数男性7 5bloodpressure血压 130 80130 80 140 90 140 90Bloodlipid血脂水平 下文 糖尿病肾病的治疗目标TargetForControl Optimal优Fair良Poor差Bloodlipid血脂水平 接上 胆固醇4 0 116mg dl 155mg dl HDL 1 1mmol l1 1 0 9 0 9 42mg dl 35mg dl 正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准 项目正常值微量白蛋白尿临床蛋白尿或临床白蛋白尿 尿蛋白半定量30mg dl24小时蛋白定量300mg 24hUPE Ucr200mg g尿白蛋白定量300mg 24hUAE Ucr男250mg g女355mg g UPE Ucr 尿蛋白 尿肌酐比率 UAE Ucr 尿白蛋白 尿肌酐比率 CKD患者血压 血糖 HbA1C的治疗目标 项目目标 血压CKD第1 4期 GFR 15ml min 130 80CKD第5期 GFR 15ml min 140 90血糖 糖尿病患者 mg dl 空腹90 130 睡前110 150HbA1C 糖尿病患者 7 CKD患者的治疗目标蛋白尿 GFR或Scr变化 项目目标 蛋白尿 0 5 1 0g 24hrGFR下降速度 0 3ml min mon 4ml min year Scr升高速度 4 mol l mon 50mol l year 0 04 0 05mg dl mon 首选 各种豆类 豆角 蔬菜 水果 不甜 大米等 作为每天饮食的基础Eatmost Legumes lentils beans cereals vegetables rice freshfruit non sweet usethesefoodsasthebasisofeverymeal次选 鱼类 海鲜 蛋类 奶类 瘦肉 鸡肉 干果等Eatmoderately havesmallservingsofproteinfoods 少食 糖 脂肪 酒类Eatleast minimizefats butter oils fats sugarandalcohol 糖尿病肾病患者饮食的选择 我们需要什么样的生活方式 全粮 豆类 蔬菜 水果 干果 植物油 奶类 蛋类 甜食 我们需要什么样的生活方式 4DN CRF饮食治疗的对策饮食摄入量的设计 水 电解质 矿物质 H2O Na K Ca P等碱性药物 S B 等蛋白质 单用LPDLPD EAA KA热量 25 35Kcal kg d碳水化合物 占总热量的3 4 脂肪 占总热量的1 4 1 3 足量的PUFA PUFA SFA 1 维生素 糖尿病的饮食治疗 energysupply 碳水化合物选择 总量控制血糖指数低脂肪 占总热量的1 4 1 3 足量的PUFA PUFA SFA 1 DN CRF患者蛋白摄入量 根据不同肾功水平的设计 病人分类CcrScr蛋白摄入量 ml min mg dl g kg d Normal 正常 1 0 1 2Pre ESRD 108 01 2 1 4 植物蛋白的特点与作用营养成分 植物蛋白含EAA35 40 左右谷类蛋白质含EAA35 左右豆类蛋白质含EAA39 40 动物蛋白含量 45 左右 对CRF进展的作用延缓CRF进展作用优于动物蛋白为什么 何种机制 植物蛋白的作用 临床研究 肾病类型效果 CGN NS 52 大豆蛋白 X8wk 蛋白尿减少 血脂下降CGN 蛋白尿 方法 结果同上2型DN 大豆蛋白1g d X8wk蛋白尿 GFR无变化LN 亚麻籽15 30 45g d X12wk血脂下降 Ccr升高Pre ESRD 48 9g d大豆蛋白 X6moGFR无变化 1 Scr斜率下降 THERAPYOFDIABETICNEPHROPATHYEffectsofaketodietonthedailyproteinloss UPD VLPD ketoacids 5 2 1 4 2 8 1 1 p 0 005 decreaseofdailyurinaryproteinafter12monthsonaKetoacid supplementedVeryLowProteinDietduetoaprotectionoftheresidualrenalfunctionbypreventingaproteinoverload BARSOTTIetal 1987 THERAPYOFDIABETICNEPHROPATHYBeneficialeffectsofaproteinrestriction lowproteindiets 0 4 0 6gprotein kgbw d reducethedeclineofGFRindependentlyofsex age durationofdiabetes bloodpressureandglycemiccontrol ZELLERetal 1991 美国NIH肾病饮食治疗研究MDRDStudy InPatientswithGFR 25ml min LPD可使CRF进展减慢10 TheMDRDandotherstudiessuggestamoderatebenefit 10 reductioninrateofprogression Decisionsaboutdietarytherapyshoulddependlargelyonchoicebyinformedpatients InPatientswithGFR 25ml min LPD降低0 2g kg d可使CRF进展减慢29 Thereisastrongevidencefromorrelationalanalysisforabenefitfromreductionofdietaryprotein 29 reductionoftherateofprogressionforeachreductionofproteinby0 2g kg day 423例非糖尿病肾病 血压与生存率关系 110 可能生存率 5控制血压对慢性肾病患者GFR的影响 0 2 4 6 8 10 12 14 9598101104107110113116119 r r 0 69 p 0 05 130 85 140 90 UntreatedHTN GFR mL min year 平均动脉压MAP mmHg 未治疗的高血压 降压治疗对血压和肾功能的影响 Parvingetal Lancet1983 肾小球滤过率ml min 1 73m2 24 18 12 60612182430 1250750250 平均动脉压mmHg 10095857565 12511510595 蛋白尿mg min 月 治疗开始 RENAAL首要终点 血清肌酐加倍 月 事件 p 0 006 危险性下降 25 751 692 583 329 52 52 52 52 52 52 762 689 554 295 36 36 36 36 36 36 P L P 常规治疗 L 常规治疗 P 安慰剂L 氯沙坦 BrennerBMetalNewEnglJMed2001 345 12 861 869 在NIDDM病人中蛋白尿与各种原因死亡率间的关系 Galletal Diabetes1995 44 Nov 正常白蛋白尿 微量微白蛋白尿 大量白蛋白尿 n 191 n 86 n 51 p 0 05 正常白蛋白尿与微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比 6控制DN蛋白尿 控制DM 控制血压 应用ACEI ARB应用PTX治疗 非DN肾病 其它 DM 大量蛋白尿 NS 激素治疗 DN大量蛋白尿 NS 的治疗 控制DM 血压 应用ACEI ARB PTX利尿 消肿提高血浆渗透压 补充白蛋白防止盲目补钠营养治疗其他 DM 大量蛋白尿 NS 激素治疗 PTX对DN蛋白尿的作用 Seventeenpatientswithprimaryglomerulardiseases apersistentspotproteinuriaexceeding1 5g gcreatinine Cr andaglomerularfiltrationratebetween24and115ml min 1 73m2weretreatedwithPTX400mgtwicedailyfor6months Beforeandafterthetreatment serumCr plasmareninactivityandaldosteroneconcentrations plasmaandurinarytumornecrosisfactor TNF interleukin 1andmonocytechemoattractantprotein MCP 1 aswellasurinaryproteinandCrweremeasured KidneyInternational2006 69 1410 1415 PTX对DN蛋白尿的作用 结果PTXsignificantlyreducedurinaryproteinexcretion increaseofserumalbumin PTXloweredtheurinaryMCP 1 Crratiopercentreductionofurinaryprotein CrratiocorrelateddirectlywiththeprecentdecreaseofurinaryMCP 1 Crnosignificantchangeinbloodpressure renalfunction biochemicalparameters plasmareninactivityandaldosteroneconcentrations orplasmaTNF MCP 1Conclusion PTX800mg dissafe effectiveforreducingproteinuriainpatientswithproteinuricglomerulardiseases ThisbeneficialeffectoccursincloseassociationwithareductionofurinaryMCP 1excretion KidneyInternational 2006 69 1410 1415 AdditiveAntiproteinuricEffectofPTXinPatientsWithType2DiabetesunderARB AShort Term Randomized ControlledTrial1200mgofPTFdaily n 30 ortoacontrolgroup n 31 BMP 7对动物DN的作用 应用链脲霉素制作I型糖尿病的模型 15周时小管分泌的BMP 7及BMP 7mRNA表达减少 在30周时完全消失 随着BMP 7的减少 发生EMT 给予外源性rHuBMP 7对该模型的作用部分逆转肾小球滤过率下降部分减轻蛋白尿降低肾小球硬化的发生率 5 VS12 上述作用均优于依拉普利对照组 HIF稳定剂对动物DN的作用 给予外源性HIF稳定剂对糖尿病动物模型的作用减轻微量白蛋白尿减轻肾小球硬化 100 50 无症状 进展 延缓 停止进展 恢复或逆转 肾脏替代疗法 病程 年数 GFR 0 10 ml min CKD的自然过程与干预 7结语DN的机制 诊断与防治 DN的早期诊断 治疗 对延缓或逆转病情 改善病人预后有重要意义 饮食治疗能延缓早中期DN的进展 LPD KA EAA治疗具有其独特优点 积极控制血糖 是控制DN的必要条件 控制高血压是改善DN患者预后主要因素之一 ACEI和ARB治疗对DN病人具有其独特作用 DN的蛋白尿处理应予以足够重视 应用ACEI ARB 应用PTX 调脂治疗 生长因子 应积极监控CVD等并发症