腺垂体功能减退PPT演示课件

.,腺垂体功能减退症,.,.,概述,腺垂体功能减退：垂体前叶腺垂体受损后引起多种或单一的腺垂体激素分泌不足所致。发生于产后者习称席汉(Sheehan)综合征。伴有神经垂体激素的缺乏，称为全垂体功能减退(panhypohypophysism)。可以是单激素减少如GH、PRL缺乏, 多激素减少如Gn、TSH、ACTH同时缺乏。,.,.,垂体的解剖,垂体：位于颅骨底部，蝶鞍内。 腺体被硬脑膜包绕，顶部的硬脑膜称为鞍隔。 大小为15*10*6 mm垂体可分为腺垂体和神经垂体,.,.,.,.,垂体结构,前叶（腺垂体）（80%）：远侧部、中间部、结节部 后叶（神经垂体）：神经部、漏斗部 中间部,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,cvc,垂体腺参考图是通过蝶鞍、垂体的大脑冠状面解剖图。它通常是女性比男性发达，女性腺垂体的边界往往是凸的，而男性通常是凹。垂体中出现的最常见的肿瘤是垂体腺瘤，垂体Rathke囊肿、颅咽管瘤。,.,.,cvc,垂体柄这是一个垂直走向的结构，连接到大脑的下丘脑。它的底部薄而顶部厚。,.,.,cvc,视交叉在鞍上池的另一个主要结构是视交叉。,.,.,cvc,下丘脑再往上是大脑的底部，这个位置是下丘脑。下丘脑位于丘脑下钩的下方，构成第三脑室的下壁 。出现在这里最常见的病症，是胶质瘤、错构瘤、生殖细胞瘤、嗜酸性肉芽肿,.,.,cvc,蝶窦这个结构包含空气、粘膜和骨。在这里出现的疾病，包括癌（其中蝶窦黏膜出现鳞状细胞癌和腺样囊性癌是最常见的）。细菌或真菌在蝶窦炎症过程可以通过传播颅内海绵窦。,.,.,【病因和发病机制】,病因复杂根据原发病变的部位分为两大类：由下丘脑促垂体激素缺乏引起者，为继发性；由垂体本身疾病引起者，为原发性。根据激素受累的情况分为多激素和单激素缺乏型，前者较多见；腺垂体功能减退的发生：1、垂体病变：垂体激素分泌减少2、下丘脑病变：促激素3、下丘脑垂体的联系中断,.,.,下丘脑激素：,神经垂体激素：催产素和垂体加压素促腺垂体激素：促甲状腺激素释放激素（TRH）：刺激TSH的释放促性腺激素释放激素(GnRH)：促FSH和LH的释放生长抑素(SS)：抑制GH和TSH的分泌生长激素释放激素(GHRH)：刺激生长激素的释放泌乳素抑制因子(多巴胺PIH)：抑制泌乳素的释放促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)：刺激ACTH分泌,.,.,垂体激素,促甲状腺激素（TSH）：刺激碘的摄取、甲状腺激素的合成和释放。生长激素 (GH)：促线性生长；促蛋白质合成；影响糖的代谢。泌乳素 ()：在妊娠期，促乳腺发育生长，为分泌乳汁作准备；刺激分娩后的乳汁分泌；影响月经和性功能。,.,.,垂体激素,促肾上腺皮质激素 (CH)：糖、盐皮质激素和雄激素促性腺激素 (，)：男性：LH刺激睾丸的间质细胞产生睾丸酮，FSH刺激睾丸的生长和雄激素结合蛋白的合成，为精子正常发育的必要条件。女性： LH刺激卵巢的雌激素和孕酮的合成； FSH刺激卵泡的发育。,.,.,病因和分类原发性先天性(Pit-1、Prop1等基因突变)垂体肿瘤：1、垂体腺瘤 2、其他垂体肿瘤（颅咽管瘤、Rathke囊肿、皮样囊肿等）垂体卒中：垂体肿瘤 产后 动脉硬化 其他（放射、创伤等）感染（细菌、病毒、真菌、螺旋体）浸润性病变（血色病、淋巴细胞性腺垂体炎、结节病、肉芽肿性疾病）垂体外伤 垂体手术 放射损伤其他（空鞍、颈内动脉瘤、海绵状血管瘤、海绵窦血栓等）特发性（自身免疫？）,.,.,继发性,垂体柄受损：创伤 手术 肿瘤下丘脑及其邻近部位疾病：肿瘤 感染 浸润性病变 放射损伤 外伤 手术 先天性 功能性： 营养不良(GH缺乏) 运动过度 神经性厌食 精神应激 危重病 长期使用糖皮质激素,.,.,原发性腺垂体功能减退,一、垂体瘤 为成人最常见原因 腺瘤可分为功能性（PRL瘤、GH瘤、ACTH瘤）和无功能性。 腺瘤增大可压迫正常垂体组织，使其功能减退，或功能亢进与减退合并存在。 颅咽管瘤可压迫邻近神经血管组织，导致生长迟缓、视力减退、视野缺损、尿崩症等。 垂体也可为其他恶性肿瘤的转移部位。,.,.,.,.,二、垂体缺血性坏死 妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富，若围生期因前置胎盘、胎盘早期剥离、胎盘滞留、子宫收缩无力等引起大出血、休克、血栓形成，使腺垂体大部分缺血坏死和纤维化，临床称为希恩（Sheehan）综合征。糖尿病血管病变使垂体供血障碍也可导致垂体缺血性坏死。,.,.,腺垂体的血管分布,腺垂体主要由大脑基底动脉发出的垂体上动脉供应。垂体上动脉从结节部上端进入神经垂体的漏斗，在该处形成袢样的窦状毛细血管网，称第一级毛细血管网。这些毛细血管网下行到结节部汇集形成数条垂体门微静脉，它们下行进入远侧部，再度形成窦状毛细血管网，称第二级毛细血管网。垂体门微静脉及其两端的毛细血管网共同构成垂体门脉系统。,.,.,.,.,三、感染和炎症 如病毒、细菌、真菌等感染引起的脑炎、脑膜炎、流行性出血热、结核、梅毒或疟疾等，损伤下丘脑和垂体。四、糖皮质激素长期治疗 可抑制下丘脑CRH垂体ACTH，突然停用糖皮质激素后可出现医源性腺垂体功能减退，表现为肾上腺皮质功能减退五、垂体卒中 可见于垂体瘤内突然出血、瘤体突然增大，压迫正常组织和邻近神经组织，呈现急症危象。六、其他 自身免疫性垂体炎、空泡蝶鞍、海绵窦处颈内动脉瘤也可压迫正常垂体引起。,.,.,继发性腺垂体功能减退,一、蝶鞍区手术、放射治疗和创伤 1、 原发：垂体瘤切除损伤了正常垂体组织，术后放疗更加重垂体损伤。 2、 继发：严重头部损伤可引起颅底骨折、损毁垂体柄和垂体门静脉的血液供应；鼻咽癌放疗也可损坏下丘脑和垂体，引起垂体功能减退。二、下丘脑病变 如肿瘤、炎症、浸润性病变（如淋巴瘤、白血病）、肉芽肿（如结节病）等，可直接破坏下丘脑神经分泌细胞，使释放激素分泌减少，从而减少腺垂体分泌各种促靶腺激素、生长激素和催乳素等。,.,.,病因,9个IInvasive侵袭，infarction梗死，infitrative浸润injury损伤，immunologic免疫，iatrogenic医源infection感染，idiopathic特发，isolated孤立,.,.,临床表现,1.垂体前叶功能低下 (1)甲状腺功能低下 (2) 肾上腺皮质功能低下 (3)性腺功能低下 2.中枢性尿崩症 3.视交叉占位性病变,.,.,临床表现,主要表现为各靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺）功能减退 ，表现多样化：与破坏程度有关: 破坏50以上后出现症状，破坏75才有明显的临床症状，破坏达95时可有严重垂体功能减退。激素缺乏的时间顺序: 促性腺激素、生长激素和催乳素缺乏为最早表现；促甲状腺激素缺乏次之；然后可伴有ACTH缺乏。,.,.,与原发病有关： 希恩综合征 因围生期大出血休克而产生，常出现所有腺垂体激素都缺乏，但无占位性病变表现；垂体及鞍上肿瘤 除有垂体功能减退，还伴占位性病的体征如视野缺损、眼外肌麻痹、视力减退、头痛、嗜睡、多饮多尿、多食等下丘脑综合征。,.,.,一、性腺（卵巢、睾丸）功能减退,1、女性： 产后大出血、休克、昏迷病史 产后无乳、乳腺不胀、月经不再来潮、性欲减退、不育、阴道 分泌物减少，阴道炎、性交痛， 外阴、子宫和阴道萎缩，毛发脱落，尤以阴毛、腋毛为甚。2、男性： 性欲减退、阳痿； 睾丸松软缩小、缺乏弹性，胡须和阴毛、腋毛稀少，无男性气 质、肌力减弱、皮脂分泌减少，骨质疏松。,.,.,临床表现,.,.,二、甲状腺功能减退,一、一般表现 通常无甲状腺肿 易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、便秘、月经不调、肌肉痉挛等。 体检：表情淡漠，面色苍白，皮肤干燥发凉、粗糙脱屑颜面、眼睑和手皮肤浮肿，声音嘶哑，毛发稀疏、眉毛外1/3脱落。由于高胡萝卜素血症，手脚皮肤呈姜黄色。,.,.,二、甲状腺功能减退,二、肌肉与关节 乏力、暂时性肌强直。跟腱反射弛缓期延长三、心血管系统 心肌粘液水肿导致心肌收缩力损伤、心动过缓、心排血量下降。由于心肌间质水肿或心肌纤维肿胀、左心室扩张和心包积液导致心脏增大。四、血液系统 贫血：甲状腺激素缺乏引起血红蛋白合成障碍；肠道吸收铁障碍引起铁缺乏；肠道吸收叶酸障碍引起叶酸缺乏；恶性贫血，这是与自身免疫性甲状腺炎伴发的器官特异性自身免疫病。五、消化系统 厌食、腹胀、便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠。,.,.,三、肾上腺功能减退,ACTH缺乏，皮质醇减少常有明显疲乏、软弱无力、体重减轻、食欲不振、恶心、呕吐、血压偏低。对胰岛素敏感，可有血糖降低，GH缺乏可加重低血糖发作。缺乏MSH，皮肤色素减退，面色苍白，乳晕色素浅淡，有别于原发性肾皮低。,.,.,四、PRL 和GH缺乏,分娩乳房不胀、无乳成人易发生低血糖，儿童表现为矮小（IHH+GHD）,.,.,垂体功能减退性危象（垂体危象）,诱因： 各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、麻醉及使用镇静药、催眠药、降糖药等。临床表现： 高热型: T40，而P不相应增快 低温型: T30, TSH缺乏为主, 以寒冷季节多见 低血糖型: 最常见, 精神症状明显 低血压、循环虚脱型: 水中毒型: Na可低于110mmol/L 混合型:,.,.,1.低血糖型：较常见。 自发性的，进食少或不进食； 临床表现：软弱，头晕，出汗，心悸、心慌，面色苍白，恶心，呕吐，头痛，烦躁不安或表情淡漠。严重低血糖可致抽搐，昏迷。 血糖多在2.8mmol/L以下。2.循环衰竭型：与原发性肾皮低危象相似。 ACTH-皮质醇轴的缺陷较明显，如遇应激（感染、创伤、腹泻等），可出现严重钠、水丢失（失钠甚于失水），加之因皮质醇不足血管对儿茶酚胺的反应减弱，乃出现循环衰竭。,.,.,3.低温型：TSH缺乏。 耐寒力降低。在寒冷季节如保温不力即出现神志模糊，久之可致昏迷。病者皮肤干冷，面色苍白，脉搏细弱。体温可低至30左右。,.,.,4.水中毒型： 患者肾排水能力受损。病人一般不喜饮水，通常情况下尚无水中毒之虞。但饮水较多或补入大量低张液，水分不能及时排除，使细胞外液稀释而造成低渗状态，水进入细胞内，细胞肿胀，神经细胞对水中毒最为敏感。 表现：神经系统症状为主，如衰弱无力，嗜睡，纳差，恶心，呕吐，精神失常，抽搐，严重者可有昏迷。可有浮肿，体重增加。 实验室检查：血细胞比容降低，血钠,钾降低或正常。 水中毒者虽有低钠血症，但因低钠血症乃血液稀释所致，而非真正的缺钠，故一般不出现循环衰竭。5. 高热型：6.混合型：为上述各型的组合。,.,.,【实验室检查】,一、一般项目1、低血糖2、脂代谢：高血脂不如原发性甲减明显3、水和电解质：低血钠、血氯、血钾大多正常；水排泄障碍,.,.,二、内分泌功能检查,（一） 腺垂体激素 1、测定FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL：同时测定垂体促激素和靶腺激素水平，可以更好判断靶腺功能减退是原发性或继发性。2、兴奋试验：采用（GnRH、TRH、CRH、GHRH）等下丘脑激素来探测垂体激素的贮备功能。胰岛素低血糖试验：血皮质醇高于550nmol/l可以排除,.,.,（二）靶腺激素的测定,性腺功能测定 : 女性E2降低，没有排卵及基础体温改变，阴道涂片未见雌激素作用的周期性改变，男性血酮T降低或正常低值，精液检查精子数量减少，形态改变，活动度差，精液量少。甲状腺功能测定 : 血清总T4、游离T4均降低，而总T3、游离T3可正常或降低。,.,.,（二）靶腺激素的测定,肾上腺皮质功能: 24小时尿17羟皮质类固醇及游离皮质醇排量减少血浆皮质醇测定：低于100nmol/l 降低，高于550nmol/l可以排除，介于两者之间需要行激发实验葡萄糖耐量试验示血糖低平曲线。,.,.,【CT、MRI检查】,垂体CT、MRI： 较蝶鞍X线和断层摄片更为精确，可了解病变部位、大小、性质及其对邻近组织的侵犯程度。胸部X线片，胸腹部CT、MRI，肝、骨髓和淋巴结等部位的活检，有用于判断原发性疾病的原因。,.,.,【诊断与鉴别诊断】,根据病史、症状、体检，结合实验室资料和影像学发现进行全面的分析，排除其他影响因素和疾病后才能明确。本病常因为只注意到本病个别突出的表现而长期延误诊断，但补充所缺乏的激素治疗后症状可迅速缓解。1、多发性内分泌腺功能减退症：如Schmidt综合征；2、神经性厌食：其特点为20岁上下的女性，有精神症状和恶病质，闭经，但无阴毛、腋毛脱落，可伴有神经性贪食交替出现；,.,.,3、原发性甲减： 粘液性水肿更明显；血胆固醇明显增高；TSH水平；皮肤粗糙4、原发性肾皮低： 激素水平测定：ACTH 甲状腺和性腺功能基本正常； 皮肤粘膜颜色；,.,.,.,.,.,.,.,.,【治疗】,病因治疗：肿瘤：手术、放疗和化疗，预防：对于出血、休克而引起缺血性垂体坏死，关键在于预防，加强产妇围生期的监护，及时纠正产科病理状态。国内自采用新法接生及重视围生医学，加强产前保健后，现因分娩所致的大出血已明显减少，产后垂体坏死已大为减少。,.,.,腺垂体功能减退症替代治疗,靶腺激素替代治疗：1、肾上腺皮质激素： 氢化可的松2030 mg/d；泼尼松57.5mg/d；体力和精神改善，免于低血糖和血压，尿量增多2、甲状腺激素： 左甲状腺素50150g/d；甲状腺粉40120mg/d；畏寒减轻，精神好转，浮肿消退，眉毛生长3、性激素： 女性： 炔雌醇520g/d；妊马雌酮（结合型雌激素）0.6251.25 mg/d(月经周期第125天)，甲羟孕酮(安宫黄体酮)510 mg/d (月经周期第1225天)以达到人工周期性月经。 男性：丙酸睾酮50 mg/周，十一酸睾丸酮,.,.,生育需要：1、女性：先用雌激素促进子宫生长，继而周期性雌激素和黄体酮34个月诱导月经，然后可用尿促性素（HMG）75150IU/d，持续2周，刺激卵泡生长，并绒促性素（HCG）2 000IU，通常可在36小时左右即诱导排卵。2、男性：HCG 2 000IU，一周3次，持续36个月，然后HMG 75IU，一周3次，以期精子形成。,.,.,注意事项,治疗过程中应先补给糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素，以防肾上腺危象的发生。对于老年人、冠心病、骨密度低的患者，甲状腺激素宜按小剂量（如甲状腺粉20 mg/d或左甲状腺素25g/d）开始，并缓慢递增剂量的原则。由于垂体功能减退症患者的肾上腺皮质球状带保持完整，肾素血管紧张素醛固酮系统仍能正常工作，故一般不必补充盐皮质激素。除儿童垂体性侏儒症外，一般不必应用人生长激素。生长激素可使骨骼肌肉生长，减少体内脂肪量，但防止肿瘤生长。,.,.,垂体危象和处理,首先给予静脉推注50葡萄糖液4060ml以抢救低血糖，继而补充10葡萄糖盐水；每5001000ml中加入氢化可的松50100 mg静脉滴注，以解除急性肾上腺功能减退危象。第一小时可达200300mg有循环衰竭者按休克原则治疗，有感染败血症者应积极抗感染治疗，有水中毒者主要应加强利尿，可给予泼尼松或氢化可的松。低温与甲状腺功能减退有关，可给予小剂量甲状腺激素，并用保暖毯逐渐加温。禁用或慎用麻醉剂、镇静剂、催眠药或降血糖等。,.,.,教育患者终身服药 ！,长期随访,.,.,THANK YOU,.,