精神分裂症的药物治疗PPT课件

精神分裂症的药物治疗,1,这是一个真人真事的传奇故事。故事的原型是数学家小约翰-福布斯-纳什(Jr.John Forbes Nash)。英俊而又十分古怪的纳什早年就作出了惊人的数学发现，开始享有国际声誉。但纳什出众的直觉受到了精神分裂症的困扰，使他向学术上最高层次进军的辉煌历程发生了巨大改变。面对这个曾经击毁了许多人的挑战，纳什在深爱着的妻子艾丽西亚的相助下，毫不畏惧，顽强抗争。经过了几十年的艰难努力，他终于战胜了这个不幸，并于1994年获得诺贝尔经济学奖。,2,主要内容,一、精神分裂症概述：概念、流行病学概况及危害、病因和发病机制、诊断标准、分型二、治疗原则三、抗精神病药物分类四、药物治疗方案五、常见药物不良反应的处理,3,1. 精神分裂症概念,精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动与环境之间不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。,第一节 精神分裂症概述,4,2. 流行病学概况,世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终身患病率大概为3.88.4。美国的研究，终身患病率高达13。每年新发病例，即年发病率为0.22左右。尽管2/3的患者需住院治疗，但仅一半的精神分裂症患者获得治疗。1982年国内开展的12地区精神疾病流行病学调查，其中精神分裂症的终身患病率为5.69(1985年发表)，1994年进行的12年随访，上升为6.55(1998年发表)，而且，15岁以上人口中，城市的精神分裂症患病率显著高于农村，前者为7.11，后者为4.26。,5,3. 精神分裂症的危害,患病率高：世界平均水平约1%，中国 6.55（女 男，城市农村）住院率高：占精神科住院患者的2/3复发率高：首次发作的精神分裂症患者，5年内的复 发率超过80，中断药物治疗者的复发 风险是持续药物治疗者的5倍。致残率高：主要构成精神残疾,6,生物学因素遗传因素神经病理学及脑发育异常神经生化方面的异常（1) 多巴胺假说（2) 氨基酸类神经递质假说（3 ) 5-羟色胺假说子宫内感染与产伤躯体疾病,心理、社会因素人格特征应激（生活事件）,发病,4 精神分裂症的病因和发病机制,7,躯体疾病导致精神障碍的四种情况,躯体疾病因素神经内科疾病：变性疾病(如帕金森氏病,Huntingtons大舞蹈病和肝豆状核变性等),一些脱髓鞘疾病(如多发性硬化,肌萎缩性侧索硬化),中枢神经系统的感染(如单纯性或带状疱疹性脑炎,神经性梅毒)。 神经外科疾病：脑肿瘤，脑外伤。 内科疾病：甲亢,甲减，系统性红斑狼疮,甲状腺疾病,肾上腺皮质疾病,垂体病,肾功能衰竭所致尿毒症性脑病,低血糠和糖尿病所致的酮症酸中毒,营养性障碍(如维生素B1,B12缺乏引起的疾病)。 重金属中毒：汞中毒，铅中毒，锰中毒，铊中毒。,8,精神分裂症发病的神经生化基础,多巴胺（DA）假说: 多巴胺是神经系统中重要的兴奋性神经递质。20世纪60年代提出了精神分裂症的多巴胺假说，认为精神分裂症患者中枢DA功能亢进。典型抗精神病药物均是通过阻断DA受体发挥治疗作用的，研究还进一步证实其效价与D2受体的亲和力有关。脑内多巴胺能神经元的分布主要有四条通路：中脑边缘系统：起始于中脑，止于嗅脑和其他边缘叶皮质，这些部位的D2受体密集，与精神病的幻觉,妄想有关，抗精神病药物控制精神病性症状就是阻滞了该部位的D2受体。中脑皮层系统：与认知、交往、应激反应有关。中脑皮质通路多巴胺功能低下，表现为阴性症状、认知损害和心境障碍。抗精神病药物适度阻断其功能可缓解精神症状，过度阻断可致静坐不能。,9,精神分裂症发病的神经生化基础,多巴胺（DA）假说:黑质纹状体系统：起始于中脑黑质，止于纹状体，是锥体外系统中的一个重要组成部分。黑质致密区尾核壳核苍白球与纹状体局部Ach神经元回路关系密切；DA-Ach动态平衡关系，调节全身肌肉紧张度。抗精神病药物的锥体外系不良反应(EPS)是由于D2受体被阻滞所产生。结节漏斗系统：胞体位于丘脑下部，止于正中隆起，调节垂体的内分泌功能。催乳素的分泌是受D2受体与5-HT2受体的调节，D2受体抑制催乳素分泌,而5-HT2受体促使催乳素分泌,给予典型的抗精神病药治疗时由于多巴胺D2受体被阻滞,则催乳素分泌增加,分泌增加的程度与D2受体被阻滞强度有关。,10,多巴胺假说的更新,精神分裂症中枢多巴胺功能的活跃可能并非由于其浓度或代谢增加，而是多巴胺受体的敏感性增加DA受体的不同亚型和不同脑区分布与精神分裂症不同的临床症状群有关原发性前额叶DA功能降低引起阴性症状继发性皮质下DA系统脱抑制、DA功能亢进引起阳性症状,11,多巴胺假说的更新,DA阻断药物对精神分裂症有治疗作用，经典抗精神病药主要阻断DA传递。经典抗精神病药对阴性症状不如阳性症状有效甚至加重阴性症状。D1受体的激动作用受到谷氨酸能冲动的抑制，而D2受体的激动作用与谷氨酸能系统的作用相一致，有行为激活作用。精神分裂症患者前额叶皮质5-HT能机制的改变，表明大脑皮层无法对皮层下进行适当的抑制，从而导致DA能活动亢进。,12,多巴胺假说的缺陷,精神分裂症患者脑内DA的量并不总是很高；尸检和正电子发射断层摄影研究对精神分裂症患者脑组织中DA受体表达的研究也未得到一致的结果；非典型抗精神病药物，如氯氮平，对DA受体的抑制作用很弱，但对精神分裂症的阴性和阳性症状都有较好的疗效。DA对精神分裂症的作用似乎更集中在参与疾病的阳性症状上。,13,5-HT与抗精神病药,50年代有人提出精神分裂症与大脑5-HT异常有关5-HT是一种重要单胺递质, 与心境障碍、焦虑、自杀、精神分裂症的病因学有关精神分裂症患者前额叶皮质5-HT能机制的改变，表明大脑皮层无法对皮层下进行适当的抑制，从而导致DA能活动亢进阴性症状由边缘系统多巴胺能神经元的激发点火受到抑制所致，而对5-HT2的拮抗能恢复多巴胺能神经元的这一功能，从而改善阴性症状来治疗精神分裂症对黑质纹状体DA拮抗可致EPSs，而对5-HT2的拮抗解除了其对DA的抑制，使DA的释放轻度增加，抵消了部分DA拮抗作用，减少EPSs。,14,5-HT2A受体的重要性,5-HT2A受体是非典型抗精神病药和抗抑郁药主要作用位点阴性症状与5-HT2A功能亢进可能有关阻滞5-HT2A可以减少EPSs致幻剂LSD与5-HT2A有高度选择性结合阻滞5-HT2A可以提高5-HT1A兴奋性，改善抑郁及焦虑,15,DA和5-HT假说之间的联系,5-HT2A拮抗剂能使DA神经元的电生理特性恢复从而改善阴性症状5-HT2A拮抗剂能使PCP诱发的DA功能紊乱恢复5-HT2A拮抗剂能使黑质纹状体DA释放轻度增加减少EPSs5-HT2A/D2平衡拮抗作用特点是非典型抗精神病药重要标志SDAs通过选择性阻断纹状体、前额叶5-HT2A来增加DA释放,16,5. 精神分裂症的诊断标准（1）,中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版【CCMD-3】诊断标准（一）症状标准；（二）严重程度标准（三）病程标准；（四）排除标准 【症状标准】 至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：(1) 反复出现的言语性幻听；(2) 原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；(3) 被动、被控制，或被洞悉体验；,17,5. 精神分裂症的诊断标准（1）,(4)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； (5)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维(6) 思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；(7) 情感倒错，或明显的情感淡漠；(8) 紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；(9) 明显的意志减退或缺乏。,18,5. 精神分裂症的诊断标准（2-3）,二、【严重程度标准】 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 三、【病程标准】 (1) 符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。 (2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。,19,5. 精神分裂症的诊断标准（4）,四、【排除标准】 排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。,20,6 精神分裂症分型（1）,以临床现象学为基础进行分型： 单纯型、青春型、紧张型、偏执型。（1）单纯型： 本型占住院病人的1%-4%。青少年起病，缓慢隐袭，持续进展。 临床特点：日益加重的孤僻、被动、活动减少，生活懒散，情感逐渐淡漠、行为退缩，脱离现实，逐渐人格衰退，一般无幻觉、妄想。病程至少2年，治疗效果差，预后不良。,21,6 精神分裂症分型（1）,（2）青春型 本型占住院病人的10%左右，青春期起病，急性或亚急性起病。 临床特点：语言增多，内容荒谬离奇，想入非非，思维凌乱，甚至破裂，情感改变突出，肤浅、不协调、喜怒无常，表情做作，幼稚、愚蠢。幻觉妄想片段不固定。阴性症状出现早，发展迅速，预后不良，易出现过早衰退。,22,6 精神分裂症分型（1）,（3）紧张型 本型占住院病人的10%左右，青年或中年起病，急性起病，病程呈发作性。 临床特点：紧张性兴奋和紧张性木僵，两者可交替出现。自发缓解较其他类型多，预后较好，对治疗敏感。,23,6. 精神分裂症分型（1）,（4）偏执型（妄想型） 本型占住院病人的50%以上，起病年龄较晚，多在青壮年或中年起病，起病形式缓慢，妄想逐渐形成。妄想内容以关系、被害为主，伴有幻听。治疗效果尚好。,24,6 精神分裂症分型（2）,以生物学与现象学相统一的观点，将精神分裂症依据阳性、阴性症状群进行分型： 型精神分裂症：以阳性症状为特征，对抗精神病药物反应良好，无认知功能改变，预后良好，生物学基础是多巴胺功能亢进； 型精神分裂症：以阴性症状为主，对抗精神病药物反应差，伴有认知功能改变，预后差，脑细胞丧失退化（额叶萎缩），多巴胺功能没有特别变化； 混合型精神分裂症：不符合型和型精神分裂症的标准或同时符合的患者。,25,精神分裂症症状演变趋势,病程,时间,阳性症状,阴性症状,精神衰退,26,第二节 治疗原则,1. 早期发现、早期诊断、早期治疗。2. 精神分裂症的诊断一旦成立，即开始药物治疗： 单一药物治疗；足剂量治疗 足疗程治疗；个体化治疗 3. 心理治疗 4. 社会康复治疗,27,第三节 抗精神病药物的分类,28,ECT （电抽搐）,氯丙嗪,30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 00 02,氟哌啶醇奋乃静氟奋乃静舒必利甲硫哒嗪洛沙平,第一代（典型） 抗精神病药物,第二代（非典型） 抗精神病药物,利培酮 奥氮平奎硫平齐拉西酮舍吲哚,1 精神疾病药物治疗的发展过程,Kapur and Remington. Ann Rev Med. 2001;52:503.Worrel. Am J Health Syst Pharm. 2000;57:238.,阿立哌唑,氯氮平,29,2.1 典型抗精神病药作用机制,典型抗精神病药的主要药理作用为阻断多巴胺D2受体：对中脑-皮层和中脑-边缘系统多巴胺通路的D2受体阻断效应：对阳性症状具有疗效，但会出现继发认知缺陷和阴性症状。对黑质-纹状体多巴胺通路的D2受体阻断效应：迟发性运动障碍（tardive dyskinesia, TD）和锥体外系副作用（extrapyramidal symptoms，EPSs)。对结节漏斗通路的抑制，出现催乳素水平升高。D2受体占有与抗精神病作用的相关性：65-70%为有效阈值，80%时，EPSs。,30,2.1 典型抗精神病药的局限性,多为单纯的D2受体阻断剂仅能控制2/3病人的阳性症状对阴性症状和认知症状作用很少过度镇静EPS催乳素水平升高抗胆碱能作用（便秘，视物模糊）治疗依从性差,31,2.2 非典型抗精神病药作用机制,多受体作用机制：以D2拮抗为基础，强调DA/5-HT、DA/Glutamate、DA/Ach和DA/Glutamate/5-HT相互作用的动态平衡；5-HT2D2, D2/5-HT2的比率低；D2受体占有的快速解离假说：持续的D2受体占有并非抗精神病药疗效所必须具备的特性，当内源性DA浓度较高时更具竞争性。所有的抗精神病药 (典型或非典型) 都以相似的速率与D2受体相结合；不同之处在于它们从D2受体脱离的速率有快慢之分；对D2受体亲和力低、解离速度快是非典型抗精神病药物的主要特性；受体亚型选择性作用：D4拮抗、 D2部分激动、D1激动；5-HT1A激动、5-HT2A拮抗；甘氨酸位点激动、NMDA激动与谷氨酸释放抑制、AMPA/KA拮抗；1和2拮抗；M2、4激动和M1、3、5拮抗；不同脑区相对选择性作用：影响边缘系统和额叶皮质区，对纹状体影响小。,32,2.2 Neuroleptic Receptor Pies,Ziprasidone,Sertindole,Risperidone,Haloperidol,33,DA 突触后神经元,DA 突触后神经元,DA 突触后神经元,DA 突触后神经元,DA,DA,DA,DA,DA,DA,DA,DA,DA,DA,DA,DA,DA,DA,DA,DA,结合力大“紧密”,结合力中等或“松散”,结合“紧密” 可导致DA受体上调，引起复发。更多导致TD,结合“松散” 较少引起D2 受体上调，对内源性DA更具反应，因此较少EPS 和催乳素升高,Seeman, Talerico: Mol Psych 1998 3(2)Kapur, Seeman: J of Psych & Neuro 2000:March,2.2 D2 亲合力差异对长期治疗的影响,34,D2 受体占有率可预测EPS或静坐不能,有 EPS或静坐不能,占有率 78 % 患者没有EPS/静坐不能症状,D2 受体占有率,78 %,Individual Subjects,From: Kapur et al. Am J Psychiatry, 2000,35,3 抗精神病药阻断各种受体的临床效果,受体 作用 可能会产生的副作用 D2受体 抗精神病 EPS 的阳性症状 内分泌的变化 5HT2A受体 改善阴性症状 增加体重 EPS减少 性功能障碍 5HT2C受体 未知 增加食欲，增加体重 H1受体 未知 镇静，食欲增加，体重增加，低血压 M受体 EPS减少 视物模糊，口干，便秘，排尿困难， 窦速，记忆功能障碍 1受体 未知 镇静，体位性低血压，头晕，反射性心动 过速，性功能减退，射精延迟等。 2受体 未知 药物间的相互作用/反应,36,4 非典型较典型抗精神病药的优势,典型非典型镇静作用 较强较弱(氯氮平除外)受体作用谱 窄，以D2为主广，5-HT2D2催乳素 常见较少(利培酮除外)疗效 佳相当或更优靶症状 窄广阳性症状 好好阴性症状 差较好认知症状 差较好EPS 明显轻TD 多见少或无,37,5.1 非典型抗精神病药物临床疗效比较,38,5.2 非典型抗精神病药所致不良反应的发生频度,Jibson MD,Tandon R.Nww atypical antipsychotic medications. J Psychiatr Res 1998;32:215-228,39,5.3 非典型抗精神病药的药动学与治疗剂量,氯氮平 利培酮 奥氮平 奎硫平Tmax 3 1.5 5 1.5蛋白结合 93-95 90 93 83活性代谢物 无 有 无 无代谢酶 CYP1A2 CYP2D6 CYP1A2 CYP3A4 CYP3A4 CYP2D6T1/2 (h) 10-100 6-24 20-70 4-10成人剂量（mg/d） 300-600 3-6 10-20 300-600老年剂量（mg/d） 25-200 0.5-2.0 2.0-10 50-200,40,5.4 非典型抗精神病药治疗剂量和耐受性的关联,药物(剂量范围),体重增加,心血管系统,催乳素,EPS,镇静,奎硫平600 mg/d (150800 mg/d)利培酮 6 mg/d (28 mg/d)奥氮平 10 mg/d(530 mg/d)齐拉西酮 80 mg/d(20100 mg/d),+o,-QTc ,oo,o+o,+,o none; + minimal / rare; + mild / occasional; + moderate / frequent,Dunayevich and McElroy 2000; Gunasekara et al 2002,41,第四节 精神分裂症的治疗药物选用,42,选用治疗药物时，应考虑到药物的作用特点和不良反应，精神分裂症的临床特点、临床类型、病程、病期（急性或慢性阶段），以及患者的躯体状况、年龄、经济情况等。 一般推荐第二代抗精神病药作为一线药物选用(氯氮平除外），根据我国目前实际用药情况调查，第一代抗精神病药氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇和舒必利也可作为首选药物选用。,43,1、精神分裂症的治疗,抗精神病药治疗的临床目标阳性症状；阴性症状；认知/神经心理学症状； 情感症状 敌对/攻击性 总体疗效复发预防生活质量 耐受性和依从性 其他：睡眠障碍和自杀,44,1.1 治疗目标1.1.1急性期治疗 (1)缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。 (2)为恢复社会功能、回归社会作准备。 (3)预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。 (4)将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生，如粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能意识障碍等。,45,1.1 治疗目标1.1.2 恢复期(巩固期)治疗 (1)防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状的疗效。 (2)促进恢复社会功能，回归社会。 (3)控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。 (4)预防自杀。 (5)控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能损害等。,46,1.1 治疗目标1.1.2 维持期(康复期)治疗 (1)预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状。 (2)提高药物维持治疗的依从性。 (3)恢复社会功能，回归社会。 (4)帮助患者及家属应对社会或躯体应激。,47,1.2 治疗流程,控制阳性症状,改善情绪和阴性症状,改善认知功能,改善生活质量,幻想妄想妄想狂,抑郁症状、自杀不合群无兴趣、无动力注意力、判断力、记忆力,激越症状敌对症状攻击症状,急性期,预防复发,心脏安全性,EPS急性运动障碍镇静静坐不能QTc 延长,安全性,疗效,EPS药物相互作用QTc 延长,TDEPS高泌乳素血症体重增加高血糖QTc延长,社交关系、社会角色 参与社区 独立生活,稳定期,稳定期,48,3 药物治疗原则 精神分裂症药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程、个体化治疗。原则上单一用药。维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定的作用。,49,3.1 早期治疗一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗。3.2 足剂量治疗只要病情未达“治愈”，就应坚决加量，若加至最高治疗量仍无效，再考虑换药。,50,3.3 足疗程治疗每种药物至少用足疗程，若仍无效才考虑换药：急性期治疗：经治疗量系统治疗46周无效可考虑换药；恢复期治疗：以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗，疗程至少36个月；维持期治疗：逐渐减量，建立治疗窗进行较长时间治疗，疗程一般不少于25年。Kane主张,首发病人5年,复发病人终身；5年内复发率在75%以上。未经充分治疗（剂量不足或疗程不够）而轻易放弃治疗是不对的，频繁换药也是不足取的。,51,3.4 个体化治疗目前只能根据观察摸索个体化剂量。抗精神病药物治疗存在个体化差异的原因可能与受体基因多态性有关；肝细胞色素P450酶的活性与药物代谢的关系可能也与个体化差异有关。,52,3.5 单一用药根据临床症状群的表现，可选择一种第二代抗精神病药物如利培酮、奥氮平或奎硫平等，也可选择第一代抗精神病药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利，如经足疗程治疗后，疗效不佳，也可选用第二代抗精神病药物氯氮平。急性发作病例，包括复发和病情恶化的患者，根据既往用药情况继续使用原有效药物，剂量低于有效治疗剂量者，可增加至治疗剂量继续观察。如果已达治疗剂量仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种化学结构的第二代抗精神病药物或第一代抗精神病药物，仍以单一治疗为主。,53,4 精神分裂症的药物治疗方案,4.1 急性期治疗：（1）首次发作患者 A 以幻觉妄想为主要临床相的患者； B 以兴奋、激越为主要临床相的患者； C 表现为紧张症状群的患者； D 以阴性症状为主要表现的患者； E 以阳性症状为主要表现，同时伴有情感症状的患者； （2）慢性患者急性恶化 （3）换药4.2 恢复期治疗4.3 维持治疗4.4 难治性精神分裂症治疗4.5 抗精神病药物不良反应的处理程序4.6 抗精神病药物并发症的治疗程序4.7 抗精神病药物超量中毒的治疗程序,54,案例（1）,李某，男，42岁，一年前因生意失败，回北京借居在父母家。入院半年前的一个深夜，患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间。此后渐渐发现街坊邻里常常“话里有话”，内容多涉及患者的隐私，开始怀疑自己的房间被人录音、摄像。入院前三个月，患者听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌犯”，正在对他实施全面监控。后又出现一个自称是“老书记”的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。“少校”与书记在许多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。入院前半个月，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”，并计划给世界各大报刊写信，申诉自己“受人迫害”的经过。,55,幻觉妄想状态,不合作患者,合作患者,注射典型抗精神病药物,非典型抗精神病药物+注射苯二氮卓类药物,口服非典型或典型抗精神病药物,有效继续,无效,维持治疗,换另一种非典型或典型药物;如果仍无效,换用第三种非典型药物;可谨慎用氯氮平或电抽搐,无效,无效, ECT治疗,典型或非典型抗精神病药合并使用,如果有效,口服相应药物继续治疗,典型或非典型抗精神病药合并增效剂,氯氮平,有效继续,A 以幻觉妄想为主要临床相的患者治疗程序图,56,案例（2）,某男，20岁，高三学生。因急起失眠，言行紊乱两天入院。一天的晚上做昨业时，突然说很怕，有一伙人要害他家。一见到人就问，父亲是否已被害死等问题。并且不愿意呆在家里，病人表现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷茫，行为冲动，用脚踢打闻讯赶来看他的家人，被强行送入医院治疗。,57,兴奋，激越,注射典型抗精神病药物,口服非典型抗精神病药物+注射苯二氮卓类药物,有效，继续,同幻觉妄想状态合作患者,有效继续,无效,氯氮平；或合并情感稳定剂如丙 酸钠,无效,无效,ECT,B 以兴奋激越为主要临床相的患者治疗程序图,58,案例（3）,某女，28岁，具有内向、孤独、缺乏自主性、依赖性强、敏感多疑、胆小怕羞的性格特点。某日当她经过邻居家门口时，恰好邻居吐了一口唾沫，她就认为是冲着她的，心里总不舒坦，闷闷不乐，时不时发呆。没过多久，就出现了一连几小时地呆呆站立或坐着，不言不语，不饮不食，表情呆滞、冷漠，叫她不应，推亦不动，象木头桩子似的，对周围事物毫无反应。但是，在安静环境下，向患者小声耳语时，又偶尔可以回答。被家人送入医院治疗。,59,紧张症状群,静脉注射舒必利,有效，继续治疗,无效,口服 舒必利,口服非典型抗精神病药,无效,ECT,C 表现为紧张症状群的患者治疗程序图,60,案例（4）,彭某，男，19岁，3年前无明显诱因渐出现孤僻、被动、懒散，上课时心不在焉 ,下课后完不成作业 ,与同学们疏远 ,放学回家就躲进自己的房间 ,见了家人也无话可说。新的学期开始后 ,他更加懒散 ,上学迟到是家常便饭 ,有时干脆旷课 ,独自呆坐出神。家里人几乎办法都想尽了 ,就是无法改变他的状况。后来成绩越来越差，不再愿意去学校，经常独自发笑,自言自语等。家里第3次送其入院治疗。,61,阴性症状,口服非典型抗精神病药，或者谨慎使用氯氮平,有效，继续治疗,无效,口服另一种非典型抗精神病药，或者换用氯氮平,有效，继续治疗,无效,氯氮平+其他非典型抗精神病药,D 以阴性症状为主要表现的患者治疗程序图,62,病例（5）,袁某，女，22岁，半年前无明显诱因首次急起精神失常，当时主要表现为疑心重，无故怀疑别人议论她，讲她的坏话，因此她也谩骂别人。有时无故抱紧母亲不放手，说很害怕。予氯氮平250mg/d治疗1月后，出院时患者言行基本正常，即自行停药。此次予1周前复发，主要表现为多疑，诉自己所想的事情别人全知道了，有人讲她的坏话，因此而情绪低落，抑郁，对学习毫无兴趣，毕业论文答辩都几乎无法顺利完成，当时非常绝望甚至企图自杀。因此入院治疗。,63,阳性症状伴抑郁,非典型或典型抗精神病药或谨慎使用氯氮平,有效，继续治疗,无效,换用另一种典型或非典型抗精神病药,无效,合并使用抗抑郁剂,有效，继续治疗,无效,ECT,E1 以阳性症状为主要表现，同时伴有抑郁症状患者的治疗程序图,64,病例（6）,某女，19岁，2年前无明显诱因渐起精神异常，在学校跟同学关系不好，有时晚上睡不着觉就跑到外面，凌晨34点才回来。中专毕业后辗转到各宾馆、饭店打工，每个地方待的时间都不长（1060天不等）。近1年来出现自笑，发呆，打骂母亲，说不是亲生母亲，与爷爷奶奶吵架后离家出走1月，在饭店打工，行为紊乱，一丝不挂跑出客厅。最近半个月情绪突然高涨，无心工作，四处逛街，购物挥霍，又穿得花枝招展，戴着彩色帽子，到处惹来奇异目光。她的同学一次陪她上餐厅，却因小事与服务员吵起来，非常激动，令同学非常尴尬。还常常在凌晨起床，大唱卡拉OK骚扰邻居，邻居忍受不了，最后送往医院治疗。,65,阳性症状伴躁狂,非典型或典型抗精神病药，或谨慎用氯氮平,有效，继续治疗,无效,合并心境稳定剂,换用另一种典型或非典型抗精神病药,有效，继续治疗,无效，考虑ECT,E2 以阳性症状为主要表现，同时伴有躁狂症状患者的治疗程序图,66,（2）慢性患者急性恶化的治疗,治疗过程同首次发作患者，但是在药物选择上要参考患者以往的用药史，首选患者过去反应最好的药物和有效剂量，可适当增高药物剂量，如果治疗有效，继续治疗；同时进行家庭教育，以取得家属和患者的积极配合，提高服药依从性。如果治疗无效，根据患者的临床表现和用药史接受首次发作患者的第二步和第三步治疗。,67,（3） 精神分裂症药物治疗的换药问题, 换药指征：因原治疗疗效不满意如：阳性症状末控制；阴性症状或其他症状持续存在；患者依从性好以及遵医嘱用药，但依然复发；药物不良反应不良反应使患者不能耐受如：EPS；抗胆碱能样反应；高催乳素血症，可见溢乳、闭经、性功能、男性乳房女性化等；其他特异质不良反应，如粒细胞缺乏症或其他血象改变；肝功能损害；高热综合症等。,68, 注意事项,疗效不满意： 原药应进行足够剂量、足长疗程后予以评价，确需要换药者宜采取合适时机（见换药方法）；可缓减原药，缓加新药。不良反应不能耐受者：宜根据不同情况具体处理：如属剂量依赖性不良反应，应快速停药，处理症状，观察后再换药。,69, 抗精神病药的换药方法,骤停原药换药法：建议住院换药，氯氮平不宜骤停。可能出现疗效空档致复发或撤药综合症。适用于出现严重不良反应时。骤停原药加新药：二药重叠短时间。氯氮平不宜骤减。可能出现疗效空档。适用于有较严重的EPS者。缓减原药、缓加新药：可减少撤药反应及症状复燃，但可能增加二药合用引发的不良反应。,70,4.2 恢复期治疗(巩固期治疗),仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量 坚持继续巩固治疗；疗程至少36个月。慢性患者疗程可适当延长，6个月1年。难治性精神分裂症患者以最有效药物有效剂量继续治疗，以稳定疗效、疗程治疗12年。治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出院门诊定期随访治疗；或社区治疗。同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。,71,4.3 维持治疗,根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量；减药过程需缓慢，维持剂量为最小有效剂量。疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；对长期治疗依从性不好者，或难以保证按医嘱服药者，可选用第一代抗精神病药长效制剂。疗程视患者个体情况而定，一般不少于25年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗；加强对患者及家属的心理治疗。,72,4.4 难治性精神分裂症的治疗,非典型抗精神病药,非典型（或典型）抗精神病药+增效剂,ECT,难治性精神分裂症,73,第五节 常见药物不良反应的处理,74,1 抗精神病药物的常见不良反应,1）锥体外系反应：与药物阻断多巴胺受 体作用有关。 （1）急性肌张力障碍 （2）类帕金森症 （3）静坐不能 （4）迟发性运动障碍,75,1 抗精神病药物的常见不良反应,2）精神方面的不良反应 （1）过度镇静 （2）焦虑、激越作用 （3）认知缺陷 （4）撤药反应,76,1 抗精神病药物的常见不良反应,3）自主神经系统不良反应 抗胆碱能的不良反应 抗肾上腺素能的不良反应 4）内分泌和代谢不良反应 催乳素水平升高 体重增加,77,1 抗精神病药物的常见不良反应,4）药物过量中毒 临床常见由于误服或自杀等原因引起的急性中毒。 处理：对症治疗，大量输液，注意维持正常体温，应用抗癫痫药物控制癫痫。由于多数抗精神病药物蛋白结合率较高，血液透析用处不大。抗胆碱能作用使胃排空延迟，所以过量数小时后都应洗胃。,78,2 抗精神病药物不良反应的处理程序（1）,EPS一锥体外系不良反应；NMS-恶性症状群； TD迟发性运动障碍；萘心安-受体阻断剂。,79,2 抗精神病药物不良反应的处理程序（2）,80,3 抗精神病药物并发症的治疗程序,BZDs-苯二氮卓类药物；SSRIs一五羟色胺再摄取抑制剂,81,4 抗精神病药物超量中毒的治疗程序,抗精神病药物超量中毒,明确诊断，确定过量药物,洗胃，开放静脉,支持治疗，解毒,抗惊厥，防感染,防止肝功能损害,对症拮抗治疗，观察监测,82,欢迎提问,83,