脊柱结核的诊断与治疗护理常规 ppt课件

脊柱结核的诊断与治疗,脊柱结核概论,4,概论 病灶形成与发展,1,2,3,5,临床表现,影像学和实验室检查,鉴别诊断,治疗与护理,骨与关节结核概论,1.是一种继发性病变,约90%继发于肺结核.2.绝大多数是通过血液传播的.3.全身抵抗力降低时-发病.4.好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上.5.好发于脊柱,占1/2,其次是膝、髋、肘关节。6.好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等.,病灶形成和发展情况,椎体结核约占99%脊柱其余部位结核仅1%。椎体多发一椎体解剖因素有关：1.椎体的负重大容易劳损2.椎体以松质骨为主3.椎体上很少有肌肉附着4.椎体滋养动脉多为终末动脉。单纯椎弓结核极少见原因：1.椎弓不是主要负重部分2.松质骨比例少3.周围有丰富肌肉围绕4.椎弓小动脉吻合支丰富侧支循环好。,病灶形成和发展情况,骨关节结核是一种继发病，95%继发于肺结核，少数继发于消化道结核、胸膜结核或淋巴结结核。可以发生在原发灶活动期，也可以在原发灶静止多年后发病其中脊柱结核的发病率最高，年龄以10岁以下最多，其次1130岁，30岁以上明显减少；发病部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段、颈椎及骶椎；90%脊椎结核病灶只有一处，10%两处或两处以上，每处病灶之间有健康的椎骨或椎间盘隔开因而称这类病灶为跳跃性病变，但3处以上很少。,脊椎结核分型,Content 03,边缘型,中心型,中心性多见于儿童，病灶起于椎体松质骨中心常有死骨及空洞形成，由于椎体小病变进展快很容易侵犯整个椎体和椎间盘,边缘型起于椎体上下缘的左右侧和前后方，病椎受压可发生病理性压缩性骨折，前缘压缩得多呈楔形，骨髓片或死骨可被挤压到椎管内压迫脊髓或神经根,椎体按始发部位分中心型及边缘型,脓肿的形成和发展,椎体病灶产生的脓液先汇集在椎体前方、后或两侧的骨膜下形成局限性椎旁脓肿，继续增加则病椎及邻近椎体骨膜被掀起形成广泛性椎旁脓肿；突破骨膜沿筋膜间隙向远方流注形成流注性脓肿量可达1000ml以上。 如：咽后壁脓肿、食道后脓肿、锁骨上窝脓肿；张力性脓肿、背部脓肿、腰大肌脓肿腰三角脓肿、髂窝脓肿、大腿外侧脓肿骶前脓肿。巨大脓肿致压迫症状；向外溃破成窦道，向体内器官穿破成内漏；由于骨膜广泛剥离椎体血运严重受损抗感染及修复力降低甚至椎体大块坏死。,脓肿的形成和发展,腰大肌冷脓肿,脊柱畸形的形成和发展,严重者脊柱呈锐角屈曲影响心肺功能，有些病变愈合后椎管前方椎体后方形成一内在的骨嵴使脊髓受压、磨损、变性造成难以恢复的截瘫。,截瘫的发生和发展,脊柱结核是造成瘫痪的常见原因，约10%发生率。依次为胸椎、颈椎及腰椎。第一腰椎以下结核不合并截瘫但可出现括约肌功能障碍或神经根症状,临床表现,起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。早期可无明显全身症状仅局部轻微症状或无自觉症状；有部分患者有结核中毒症状。小儿有夜啼、不爱活动等。2.,疼痛与压痛，多为轻微的钝痛常局限于背部，休息则轻劳累则重，夜间多能很好睡眠；病变压迫神经根或病理性骨折则疼痛剧烈并沿神经根放射但休息及抗结核药物治疗能减轻。病椎棘突压痛及叩击痛,临床表现,3、姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、头转动受限、手托下颌，手扶腰部缓慢步行、拾物试验阳性。,4、活动受限。6、冷脓肿形成。7、瘫痪，程度不一,4、后突畸形,多见于少年儿童的胸椎结核，多个椎体破坏形成后突畸形，可伴有侧弯。,5、冷性脓肿 为病椎周围软组织中的干酪性脓肿,颈椎结核-咽后壁脓肿：表现为咽后壁软组织影增宽，呈弧形前突；胸椎结核-椎旁脓肿：表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀影；腰椎结核-腰大肌脓肿：表现为腰大肌轮廓不清或呈弧形突出。脓肿可向下流注入髂窝。 冷性脓肿时间较久的可有不规则钙化,C4椎体结核,正常颈椎X线,T7、8椎体结核,L2、3椎体结核,6、死骨,较少见，表现为 砂粒状死骨,L3、4椎体结核,影像学表现,一般需摄正侧位片，必要时断层摄片主要表现：1、生理弧度改变（成角畸形）；2、椎体形状改变甚至空洞、死骨形成；3、椎间隙变窄或消失（椎体结合的X线特征之一），但成人椎体中心型也可长期保持椎间隙正常；4.椎体破坏、压缩、楔变中央型5.椎间隙变窄边缘型6.椎旁脓肿可见椎旁软组织影，可为球形、梭状或筒状，一般并不对称,影像学表现,椎体结核引起的椎体前缘骨破坏,脊柱结核伴椎旁脓肿,骨质破坏：,主要引起松质骨的破坏，由于骨质破坏和脊柱承重的关系，椎体塌陷变扁或呈楔形。,L2、3椎体结核,脊柱结核的X线分类,影像学表现,CT及MRI可精确显示结核性脓液、肉芽、死骨及干酪坏死组织影。截瘫病人宜作MRI以了解脊髓受压或变性情况。,L3、4椎体结核、椎间隙消失,影像学表现,椎体坏死冷脓肿形成并脊髓受压,实验室检查,有轻度贫血白细胞计数可正常血沉在结核活动期可增高，是一项重要的指标单纯脓肿可作沉渣找抗酸杆菌，或结核菌培养,结核杆菌培养 一般取脓液、死骨、结核肉芽组织进行培养，阳性率约为50%左右，具有定性诊断价值。但培养时间长，阳性率不高。 结核菌素试验（PPD试验），阳性反应是一种结核特异性变态反应，它对结核菌感染有肯定的诊断价值，PPD主要用于少年和儿童结核病诊断，对成人结核病诊断只有参考价值，它的阳性反应仅表示有结核感染，并不一定患病，若试验呈强阳性者，常提示人体内有活动性结核，PPD对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低，而年龄越大，结核菌自然感染机会越多，PPD阳性者也越多，因而诊断意义也就越小。,鉴别诊断,化脓性脊椎炎,起病急骤全身中毒症状明显，患部剧痛；白细胞与中性粒细胞计数明显增高，早期血培养多有细菌生长,脊柱肿瘤,强直性脊柱炎,疼痛范围广，脊柱和髋关节僵硬。症状多由骶髂关节或腰椎逐渐向胸椎和颈椎发展，X线有竹节样韧带钙化影椎旁无增宽软组织影。,脊柱结核主要和下面疾病鉴别,多单一椎体，症状进行性加剧，驼背不明显，X线溶骨性破坏和均匀压缩，常侵犯一侧或双侧椎弓，椎间隙正常,支持疗法：休息、营养抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和丁胺卡那。用药时间为两年。治愈标准：全身情况良好，体温正常，食欲良好；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；线表现脓肿消失，病灶钙化；次血沉正常；起床活动一年无复发原则：重视卧床休息，加强营养和抗结核药物治疗。开始可选用2-3种抗结核药联合应用，原则上用药剂量要大用药时间要长。,全身治疗,，局部制动：石膏和牵引。可解除肌肉痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位，局部注射：最适用于早期滑膜结核病例，具有用量小，局部浓度高，全身反应低的特点，手术治疗：切开排脓，可缓解症状，但有形成窦道的可能；病灶清除术，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样物质彻底清除；其他手术，如关节融合等原则：局部制动，清除病灶。在支具腰围辅助下下地活动。,局部治疗,支持治疗,患者要有足够的休息和睡眠。改善营养状况也很重要。营养状况较差的可补给鱼肝油，维生素B、C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等。严重贫血的患者可间断输血，每周12次，每次100200ml。肝功能不好的需进行保肝治疗。合并感染的可给广谱抗生素，或根据药物敏感试验给敏感药物。对截瘫患者应加强护理，预防褥疮，并防止肺部感染和泌尿系感染。,局部制动,局部制动可以使脊柱结核病灶部位得到充分休息，减轻疼痛，为病变部位的组织修复、愈合创造一个稳定的局部力学环境，是常用的术前、术后辅助治疗方法。以往主要以石膏固定为主，目前又被高分子热塑性支具取代的趋势。,石膏背心及支具图,抗结核化疗,抗结核药物的化学治疗对于结核病的控制起着决定性的作用。结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。早期，即对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。有些患者在不能排除结核感染情况下也可采取抗痨药物诊断性治疗。,微创治疗：,微创疗法的优点：1.局麻下实施，双肺情况差的患者可以耐受。2.可以做椎管减压，适合于脊柱结核出现截摊的患者。3.可以做脊柱内固定，术后患者可以早期下地，克服了单纯使用微创方法的缺点。4.术前无需特别的准备，不需要长期服药，无需对血沉进行严格限制。5.轻度校正部分后凸畸形。,微创疗法,经过单纯药物治疗：临床症状不缓解并且椎管没有压迫的活动期脊柱结核。符合上述条件的患者都可以接受微创治疗。微创治疗观点认为脊柱结核与脊柱肿瘤不同，脊柱结核不需要彻底切除、不需要病灶清除。病灶内和流注脓肿内可以放置各种引流物。除增加口服药物剂量外，利用微创的方法，可以提高病灶内的药物浓度，并且没有明显的毒副作用。不融合，也可以实施内固定治疗，单纯固定是治疗脊柱结核的一种方法。,微创治疗：,微创的方法： 1.局部麻醉CT引导下病灶穿刺、置管、引流、局部化疗。单纯药物治疗无效的活动期脊柱结核患者中，75-80%的患者经过单纯微创手术的方法可以获得痊愈。余下20-25%的患者多可以通过其他微创方法治愈。稳定期脊柱结核就诊的患者，多需要接受开放矫形手术。,2.脊髓压迫症状不缓解或加重、就诊时即出现了脊髓压迫症状和无法耐受长期卧床的患者也可以行微创内固定手术治疗：（1）经椎板间孔椎管减压，适应于有椎管内压迫的病例；（2）经椎板间孔椎管减压+椎弓根钉内固定，适用于有椎管内压迫，需要早期下地的患者。,疾病预后,一般经术前术后的抗结核治疗及微创治疗，多数患者可以获得良好的治疗结果。需要开放手术病灶清除，正在变得越来越少。其中不合并截瘫的患者，优良率接近100%，合并截瘫的患者优良率在90%左右。,传统手术疗法：四种类型,1.切开排脓：传统观点认为寒性脓肿广泛流注致患者出现继发性感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时可做切开排脓挽救生命。寒性脓肿被切开后，全身中毒症状可望得到控制，但切口不易愈合。,传统手术疗法：四种类型,2.病灶清除术：20世纪4050年代起，由于抗结核药物的成功合成和提取，为实施病灶清除术提供了条件。有前路和后路手术两种。后路手术通常用于胸椎结核，从寒性脓肿明显的一侧入路。患者取侧卧位，手术侧向上。做棘突旁切口，推开骶棘肌，显露病变脊椎的一侧肋横突，按病变范围需切除13个肋横突及部分肋骨头。推开胸膜，进入病灶做彻底的清创术，可以清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨。应该掏尽椎间隙内一切病变组织，直至进入对侧寒性脓肿。颈椎结核则多从前路进行病灶清除术，术后予以石膏固定34个月，复查后酌情拆除石膏或继续固定。,传统手术疗法：四种类型,3.后路脊柱融合术：这是古老的手术，现已很少使用。那么后路椎弓根螺钉系统与前路病灶清除术联合应用是否可取呢?联合手术可以加强脊柱稳定性，并可使患者早期下床活动，不必用石膏背心固定;但必须考虑到手术创伤大的问题，如果脊柱结核病例久卧病床，一般情况比较差，则不能耐受此联合手术。,4.矫形手术：主要是纠正脊柱后凸畸形。已有临床报道对陈旧性胸椎结核有后凸畸形者采用Halo牵引，再施行脊柱矫形并后路安放内固定物取得成功。,传统手术疗法：四种类型,并发症,脊柱结核并发截瘫最常见的并发症 。 （一）脊柱结核截瘫前的前兆： 1.感觉障碍:如患者诉说有从后背向前胸或是腹部的束带样紧缩感，或是有蚁爬、麻木、冷人刺激异常的感觉 。 2.运动障碍:自觉行走笨拙，挪脚步时不听使唤，双下肢发僵，发硬、颤抖、或发软无力、易于跌倒等。,并发症,3.括约肌功能障碍:主要是膀胱和直肠括约肌的障碍，表现为无力、失禁等 4.植物神经功能紊乱:如表现为病变椎体下的皮肤干燥、无汗、皮肤温度低，用手触摸正常椎体或是病变椎所支配的神经上下、左右的范围有热冷分明的感觉。,护理目标,病人呼吸功能正常病变部位功能逐渐恢复疼痛消除或是缓解营养得到改善，维持体重至正常范围病人未发生抗结核药物中毒症状，出现不良反应能得到及时发现和处理。,一般护理,1、要完全配合医生，坚持规则全程使用抗结核药12个月后，病人往往症状消失或减轻，此时如自行停药，则将造成复治、难治，甚至导致长期慢性排菌而丧失了痊愈的机会。 2、要定期复查，尤其是痰结核菌检查，因为痰菌的多少、有无，直接关系到病情的转归，而其它检查能反映病人的身体状况，从而使医生及时了解病情变化，改进治疗措施，有利于病人康复。 3、服药期间，注意休息，增添含蛋白质高的食物，增强自身体质。,4、个别病人在服用抗结核药物后，可能出现一些副作用，如食欲减退、头晕耳鸣、关节疼痛、皮肤搔痒或其它不良反应时，一旦出现要及时就诊。 5、要安排好生活起居，早睡早起，不从事重体力劳动，防止过度疲劳，加强营养，多吃新鲜的鱼、肉、鸡蛋、牛奶、水果、蔬菜等，忌吸烟、酗酒、辛辣食品。 6、要树立战胜疾病的信心，消除焦虑、忧郁、孤独的心理，进行必要的文娱和消遣活动来分散以疾病的注意力，以消除不良心理,术前护理,1.心理护理 脊柱手术难度大、风险高，脊柱结核病人病程发展缓慢，局部疼痛在夜间加重，病人对疾病有恐惧感。医护人员应主动关心病人，给病人及家属耐心的解释和说明。尽量消除紧张恐惧心理，解除思想顾虑，增加病人对手术治疗的信心，保持良好的心态，使其积极配合治疗。,术前护理,2. 制动 卧床休息，术前23周卧硬板床，颈椎结核患者可戴颈托固定，肩部垫软垫抬高，保持颈部后伸、头低位，此体位可以控制疾病发展、减轻疼痛，而且也可减少截瘫的发生。,术前护理,3.加强营养，给予营养指导 合理安排饮食，鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素饮食，如牛奶、豆制品、新鲜蔬菜及水果。注意饮食多样化及色、香、味、形等，以增加食欲。贫血病人补充铁剂或输入新鲜血，将血红蛋白升至100g/L以上，提高机体抵抗力和修复愈合能力。,术前护理,4. 抗结核药物的护理a. 按医嘱给予联合抗结核药物治疗，如肌注链霉素0.75g每天一次，口服异烟肼、利福平、乙安丁醇等药物。b.向病人及家属宣教时，强调异烟肼和利福平应空腹时口服，同时服用利福平后尿液会变红，不必担心。,术前护理,c. 注意观察链霉素引起的毒副反应，如耳鸣、耳聋、口周发麻、头晕；乙安丁醇引起的视力障碍；异烟肼可引起末梢神经炎等。定时查肝、肾功能，一旦发现异常症状，应立即报告医生停药并对症处理。d.术前抗结核药应用至少2周，致结核全身症状改善，血沉在40mm/h以下，以防术后结核菌扩散、伤口不愈。,术前护理,5 .肠道准备 术前晚普通灌肠，术晨清洁灌肠，作充分的肠道准备，防止或减轻术后腹胀，利于胃肠功能的恢复。,术后护理,1. 脊髓神经功能观察 术后72小时内每1530分钟监测双下肢的感觉、运动及括约肌功能，并及时记录。注意术口引流液的量及性状，及时发现出血、血肿形成。,术后护理,2.体位护理 术后先平卧24小时，然后每2小时轴向翻身一次，防止脊柱扭曲，腹部侧前方切口尽量选择健侧卧位。,术后护理,3 . 胃肠道护理 由于术中牵拉胃肠道，病人术后1224小时肠蠕动减弱或消失，一般术后4872小时逐渐恢复，待肛门排气后可进食易消化流食，禁牛奶、豆浆及含糖量高的食物，避免导致或加重腹胀。,康复指导,术后第一天 做被动的直腿抬高练习，预防神经根粘连。每次双下肢交替抬高半分钟，3次/日，抬腿高度以病人能忍受为宜。同时给双下肢肌肉向心性按摩，指导家属参与完成。指导患者做抬头、扩胸、深呼吸和上肢运动、股四头肌、腓肠肌锻炼、踝泵运动等练习。,2.术后第二天 做主动的直腿抬高练习，由病人自己进行。同时做膝、髋关节的伸屈活动练习。截瘫者做关节肌肉的被动活动和按摩，防止关节僵直、肌肉萎缩。,3. 术后第二周 在医务人员指导下行腰背肌锻炼。有飞燕式、五点支撑法等锻炼方式。,4. 术后第三周， 病人带支具下地不负重行走，活动量以自己能承受为准，量力而行，循序渐进(无支具保护者应卧床3个月以上，直到照片证实植骨融合方可戴腰围下床活动)，以免脊柱不稳定压迫脊髓引起瘫痪。,5. 术后第四周 进行负重站立训练。掌握正确起卧姿势，在床旁进行抬腿及屈髋运动、下蹲运动，注意脊柱保持直立。,出院指导,病人出院后在阳光充足空气新鲜、温度适宜的地方休养。继续抗结核治疗1218个月，坚持早期、适量、规律、联合、全程的用药原则。不可因症状消失而中断服药。治疗不彻底，易复发。 加强营养，增强机体抵抗力，多吃高蛋白、高维生素、高热量的食物。 继续卧床36个月，同时进行肢体及腰背功能锻炼。腰部不能施行暴力或负重。 每月复查一次，及时接受康复指导，直至骨性愈合，完全康复。不适随诊。,谢谢!,