ICU常用实验室检查及临床意义PPT课件

ICU 常用实验室检查及临床意义,1,为什么？,2,议程,三大常规检查心肌酶学及心肌肌钙蛋白检查脑利钠肽检查肾功能检查肝功能检查凝血功能检查电解质检查酸碱平衡及血气分析,3,4,血常规检查,白细胞计数（WBC）中性粒细胞计数淋巴细胞计数血小板计数（PLT）红细胞计数（RBC）血红蛋白（Hb）血细胞比容（HCT）网织红细胞计数（RC）,5,白细胞计数（WBC）,正常范围：成人 （4.010.0） 109 L；儿童 （5.012.0 ） 109 L；新生儿（15.020.0） 109 L检查介绍：是机体防御系统的重要组成部分。临床意义：增多见于: 发热、急性感染、严重烧伤、急性出血、组织损伤、大手术后、应用激素、白血病等。减少见于: 伤寒及副伤寒、疟疾、再生障碍性贫血、放射性核素照射，使用某些抗癌药物等。生理因素影响可使白细胞增多,6,成人白细胞分类百分比,分叶核中性粒细胞 46%66%杆状核中性粒细胞 2%8%嗜酸粒细胞 1%5%嗜碱粒细胞 1%淋巴细胞 20%40%单核细胞 2%10%浆细胞 0.1%,7,中性粒细胞,正常范围：占白细胞总数的5070检查介绍：是白细胞的主要组成部分，一般以百分比表示临床意义：增多: 见于急性细菌感染、粒细胞白血病、急性出血、严重组织损伤或血细胞破坏、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等减低: 见于伤寒、副伤寒、病毒性感染、粒细胞缺乏症、抗癌药物治疗等生理因素影响,8,中性粒细胞计数,200070%=?200020%=?,9,淋巴细胞计数,正常范围：2040检查介绍：在免疫应答中起核心作用临床意义：增多：见于病毒感染、传染性疾病（如肝炎）、水痘、流行性感冒、淋巴细胞白血病减低：见于细胞免疫缺陷病、某些传染病的急性期、应用肾上腺皮质激素、长期X线照射,10,血小板计数（PLT）,正常范围：（100300）109L检查介绍：血小板是血液中最小的细胞，可保护毛细血管壁的完整性.临床意义：增多：见于急性大出血、急性溶血、感染、缺氧、创伤、骨折、恶性肿瘤等。减少：见于以下情况：血小板生成减少（见于急性白血病和再生障碍性贫血等）血小板破坏过多（见于原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进等疾病）血小板消耗增加（见于弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等）,11,红细胞计数（RBC）,正常范围：男性 （4.05.5）1012L；女性 （3.55.0） 1012 L；检查介绍：红细胞计数，是指单位体积血液中所含的红细胞数目，对于提示累及红细胞系统的疾病有重要意义,12,红细胞计数（RBC）,临床意义：增多 相对性红细胞增多：由于血浆中水分丢失所致。如严 重呕吐、腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤等。 继发性红细胞增多：见于各种原因导致组织缺血、缺氧或病理性红细胞增多，病因纠正后可恢复正常。 原发性红细胞增多：如真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。,13,红细胞计数（RBC）,减少见于：造血不良：再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、慢性 肾性贫血、缺铁性贫血破坏过多：溶血性贫血（机械损伤、理化、生物因素 等引起溶血）、红细胞膜缺陷、酶缺陷（遗传性球形 红细胞增多症等）丢失过多：急性、慢性失血。,14,血红蛋白（Hb）,正常范围：男性 120160gL（12.0-16.0gdl）；女性 110150gL（11.0-15.0gdl）；新生儿 170200gL（18.0-19.0gdl）检查介绍：血红蛋白又称血色素，是红细胞的主要组成部分，能与氧结合，运输氧。,15,血红蛋白（Hb）,临床意义：血红蛋白增高、降低的临床意义基本和红细胞计数的临床意义相似，但血红蛋白能更好地反映贫血的程度。血红蛋白增多有以下情况：生理性增多：见于高原居民、吸烟，剧烈活动、恐惧等；病理性增多：见于严重的先天性及后天性心肺疾患和血管畸形，血红蛋白减少见于各种原因引起的贫血假性贫血,16,贫血的细胞学分类,大细胞性贫血:巨幼细胞性贫血等正常细胞性贫血:再生障碍性贫血,溶血性贫血, 急性失血性贫血等小细胞低色素贫血:缺铁性贫血等,17,血红蛋白,高？正常？低？ 贫血？,18,血细胞比容（HCT）,正常范围：男性 4054；女性 3747；检查介绍：红细胞比容是指一定容积全血中红细胞所占的百分比。临床意义：临床补液的实验检查依据红细胞比容升高: 大面积烧伤等各种有脱水以及红细胞增多的病人,剧烈运动或情绪激动的正常人.红细胞比容减少: 见于血容量增多的情况、各种贫血病人扩溶治疗参考指标,19,网织红细胞计数（RC）,正常范围：成人0.0080.02检查介绍：网织红细胞是没有完全成熟的红细胞，该细胞内残存的核糖核酸经特殊染色后成“网状”结构临床意义： 反映骨髓红细胞造血功能的重要指标网织红细胞计数增多，表示骨髓造血功能旺盛。见于贫血治疗有效时.网织红细胞计数降低，见于再生障碍性贫血。,20,21,22,23,单核细胞,正常情况：(3-8)% 增高：结核,伤寒,疟疾,单核细胞性白血病。,24,尿常规,25,尿液的比重（SG）,常在1.0101.025间波动，因受饮食、运动、出汗等影响随意尿比重波动范围为1.0051.03024小时混合尿比重增高时，见于高热脱水、急性肾小球肾炎、心功能不全。蛋白尿及糖尿病人尿比重亦增高。24小时混合尿比重降低见于尿崩症、慢性肾炎等肾脏浓缩功能减退时。测定任意一次随意尿，尿中无蛋白及糖时，比重1.025，表示肾脏浓缩功能正常，比重1.005表示肾脏稀释功能正常，如固定在l.010左右，称等张尿为肾实质受损，肾脏浓缩及稀释功能降低所致 。,26,酸碱度(pH),正常新鲜尿多为弱酸性，pH6.O左右，因受食物影响，pH常波动在5.O8.O之间在热性病、大量出汗、蛋白质分解旺盛时，特别在酸中毒时，尿液酸性增强呈强酸性，pH下降，服用氯化铵、氯化钙、稀盐酸等药物时，尿亦呈酸性。碱中毒时，尿中混有大量脓、血时，服用苏打等碱性药物时，尿液呈碱性，pH上升。,27,尿白细胞(WBC),泌尿系统细菌性感染的指标 定性试验：阴性 异常提示有尿路感染的可能性。,28,尿亚硝酸盐(NIT),泌尿系统细菌性感染的筛选指标定性试验：阴性正常人尿中含有硝酸盐经细菌(主要是肠杆菌科细菌)还原而成。因此当尿路感染时(如膀胱炎、肾盂肾炎)可呈阳性，由于肠杆菌科细菌(如大肠希氏菌、变形杆菌等)为尿路感染的常见菌，所以此项检查常做为尿路感染的过筛试验。,29,尿蛋白(PRO,尿蛋白检查是肾脏疾病诊断、治疗、预后观察重要指标 定性试验：阴性 各种肾炎、肾病、泌尿系感染、结石、恶性肿瘤、肾小管酸中毒、重金属中毒、肾移植排斥反应等等情况下皆可使尿蛋白排出量增高，高血压肾病、糖尿病肾病亦可使尿蛋白排出量增高。因此高血压患者、糖尿病患者应定期做尿蛋白检查观察有无肾脏受损情况，但正常人剧烈运动后寒冷或发热等情况，亦可出现一时性蛋白质。,30,尿葡萄糖(GLU,尿糖是糖尿病诊断及治疗过程中监测的重要指标 定性试验：阴性 正常人如短时间内服用大量葡萄糖液时，运动后，妊娠期可发生一过性尿糖增高，无临床意义。无论是原发性糖尿病或继发性糖尿病、肾性糖尿病，尿糖排出量皆增高。,31,尿酮体(KET,酮体是脂肪酸在肝脏中氧化生成的。是乙酰乙酸、一羟丁酸及丙酮酸的总称 定性试验：阴性 尿中酮体阳性时称酮尿症，见于重症糖尿病、妊娠中毒、长期禁食、呕吐、腹泻、脱水及脂肪摄入过多时。,32,尿胆原(UBG),尿胆原是结合胆红素随胆汁排泄至肠道。被肠道细菌作用还原而成(粪便中称粪胆原)大部分随粪便排出小部分在结肠重吸收入血液，由肾脏排出 定性试验：阴性或弱阳性 在肝脏功能障碍、热性病、心力衰竭、溶血性黄疽、肠梗阻等情况下增高，在总胆管梗阻及肝细胞黄疽极期时尿胆原减少。,33,尿胆红素(BIL),胆红素是由衰老的红细胞破坏后释放出的血红蛋白经网状内皮系统处理降解而成 定性试验：阴性 在肝细胞性黄疸(如急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等)及梗阻性黄疸(如胆石症、胆道肿物、胰头癌等)尿中胆红紊增高。,34,尿红细胞(ERY),检查尿液中红细胞的数量 定性试验：阴性 红细胞过多提示泌尿系统炎症或结石等疾病的可能性。,35,大便常规,36,颜色：,正常颜色：正常粪便含粪胆素，所以呈黄色或棕黄色。如果粪便中含有未消化的蔬菜时，则呈绿色或菜绿色。 异常颜色：黑色或柏油样便，见于上消化道出血如溃疡病出血、食道静脉曲张破裂、消化道肿瘤等。红色，见于下消化道出血如痔疮、肛裂、肠息肉、结肠癌等。果酱色，见于阿米巴痢疾、肠套叠等。陶土色，见于肠道完全梗阻以及服钡餐造影后。绿色，见于肠管蠕动过快，胆绿素在肠内尚未转变为粪胆素所致，如婴幼儿急性腹泻等以及粪便中混有未消化的蔬菜等。,37,性状：,. 正常性状：粪便外观常为条状或稠粥样，便秘者可呈柱状或羊粪状，不混有黏液、脓血、寄生虫体等。 异常性状：水样便，见于急性肠炎、食物中毒，以及倾倒综合征(胃空肠吻合术后)等。婴幼儿腹泻常见蛋花汤样便。黏液便，见于过敏性结肠炎、慢性结肠炎等。黏液脓血便，见于急慢性痢疾、溃疡性结肠炎等。凝乳块样便，见于婴儿脂肪或酪蛋白消化不良等。,38,显微镜检查：,. 正常情况：显微镜检查无红细胞、白细胞、寄生虫卵，但可见少量植物细胞、肌肉纤维等。异常情况：红细胞，见于下消化道出血、肠道炎症、肠结核、结肠肿瘤等。白细胞，见于肠道炎症。巨噬细胞，见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎等。肠黏膜上皮细胞，肠道炎症时增多。肿瘤细胞，见于乙状结肠癌、直肠癌。,39,心肌酶学检查,肌酸激酶(CK) 肌酸激酶同工酶(CK-MB)门冬氨酸氨基转移酶(AST)乳酸脱氢酶(LDH),40,肌酸激酶(CK),正常范围：成人22 270 IU/L 。新生儿为其35 倍，婴儿为成人的3倍，儿童和青少年相当于成 人的上限。检查介绍：又名磷酸肌酸激酶。CK主要存在于骨骼肌、脑和心肌中。,41,CK CK-MB,增高： 急性心梗： CK 、 CK-MB增高 病毒性心肌炎：CK轻到中度增高，CK-MB轻度增高。 心脏手术后： CK 、CK-MB都增加，上升程度与手术对心脏的损伤程度有关。,42,门冬氨酸氨基转移酶(AST),正常范围：比色法：828UL；连续监测法：820UL。检查介绍：旧称谷草转氨酶（GOT）。AST存在于心肌、骨骼肌、肝脏，以心肌含量最高，肝脏次之。,43,门冬氨酸氨基转移酶(AST),临床意义 增高见于：急性心梗、病毒性心肌炎、心包炎、肝脏疾病（淤血、急性肝炎等）、胆道疾病、骨骼肌疾病（如重症肌无力、肌营养不良等）。,44,乳酸脱氢酶(LDH或LD),临床意义： 增高： 急性心梗、病毒性心肌炎、充血性心衰、肝脏疾病。,45,肌钙蛋白(cTnI),正常范围：10ug/L。术后如果在第三天浓度没有下降或小外科手术后升高，必须考虑感染并发症。 *鉴别发热患儿的感染因素： &病毒引起的发热和自身免疫性疾病PCT正常 &轻症或局限性细菌感染血清PCT均0.5ug/L &重症细菌感染者血清PCT均2ug/L，脓毒症或感染性休克患者血清PCT均10ug/L，,60,降钙素原（PCT）,注意事项 * 动态监测PCT，建议每8-12h监测一次。 * PCT在监控严重感染时是比CRP、IL-6、体温、白细胞计数、红细胞沉降率更好。 *恢复期患者的PCT反应比CRP显著加快，其半衰期为9-24h，而后者在相当长的时期内处于病理范围。,61,CRP与PCT的比较,PCT与CRP共同点： *都是鉴别细菌性感染与病毒性感染的指标。 *都与炎症的严重程度高度相关，应动态监测。 *均可用于抗生素疗效的观察。 *实验结果干扰因素较小。PCT与CRP不同点： *PCT反映全身炎症反应的活跃程度，在严重的细菌性感染疾病升高，局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高；而CRP对于轻中度感染比较敏感。 *降钙素原的升高速度快于CRP，比CRP更适用于早期诊断。PCT在感染后2小时就可在血浆中检测到降钙素原（而CRP为12小时），在6-8小时内升高，12小时后达到峰值（CRP为20-72小时），在2-3天后消失（CRP为3-7天）。,62,心肌肌钙蛋白（cTn）,定义 cTn由三种亚基组成，是参与肌肉收缩的重要调节蛋白。其中的肌钙蛋白C（cTnC）是Ca2+结合亚基，cTnI为抑制亚基，cTnT为原肌球蛋白结合亚基。cTn的特点 *分子量小，易于从受损心肌细胞中漏出。 cTnC为18kDa; cTnI为21KD; cTnT为37KD。 *具有高度的心肌特异性 主要结合于心肌肌纤维中，少量（cTnI的2.8% -4.1%；cTnT的6%-8%）在细胞浆中以游离形式存在。 *释放形式 cTnT主要以游离形式释放入血;cTnI与cTnC结合成复合物的形式释放入血，少部分为游离形式。 *cTnT或cTnI在检测心肌损伤时的临床价值相同。,63,心肌肌钙蛋白（cTn）,临床意义 *cTn一般在心肌损伤后5-8h增高 TnT在24h后增高；TnI在48h后增高 *最高值在12-24h *可持续增高 cTnT为10-14天；cTnI为7-10天。 *cTnT用于区分局灶性心肌梗死和不稳定性心绞痛。,64,心肌肌钙蛋白（cTn）,临床意义 *cTnT可判断不稳定性心绞痛的预后，并对其进行危险性分级。,65,肾功能检查,血清尿素氮(BUN)血肌酐(Cr或Crea),66,血清尿素氮(BUN),正常范围：3.0-7.5mmol/L检查介绍：尿素氮是体内蛋白质代谢的终末产物。尿素氮主要通过血流经肾小球滤过后随尿液排出体外。,67,血清尿素氮/肌酐,临床意义：肾性增高：因肾脏疾病引起, 其增高程度与病情严重性成正比.肾前性增高：因充血性心力衰竭、休克、脱水、严重感染、肝肾综合征等。肾后性增高：因尿路梗阻肾组织压力增加。体内蛋白质分解过多。如上消化道大出血、大面积烧伤、大手术后。减少的临床意义较小，偶见于急性肝萎缩、中毒性肝炎、类脂质肾病等。,68,血肌酐(Cr或Crea),正常范围：40 135 ummol/L检查介绍：主要经肾小球滤过、排出，但不被肾小管所吸收。当肾实质受到损害，肾小球滤过率下降到正常人的1/3时，血肌酐才明显上升。因此血肌酐不能反映早期肾功能受损临床意义：增高：血肌酐上升越高，肾功能越差。见于急性或慢性肾功能衰竭、尿毒症，重度充血性心力衰竭等减低：见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍等。,69,休息、休息一会儿 ,70,肝功能检查,结合胆红素(SDB或DBIL)非结合胆红素(SIB或IBIL) 总胆红素(TBIL或STB) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 门冬氨酸氨基转移酶(AST),71,结合胆红素(SDB或DBIL),正常范围：0 8 ummol/L检查介绍：未结合胆红素在肝细胞内转化，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素，又称为直接胆红素。临床意义：增高：见于肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、新生儿高胆红素血症。,72,非结合胆红素(SIB或IBIL),正常范围：0 20 ummol/L检查介绍：总胆红素是由非结合胆红素和结合胆红素组成，非结合胆红素即不与葡萄糖醛酸结合的胆红素。,73,74,胆红素(SIB或IBIL),临床意义：非结合胆红素增高为主：见于严重烫伤、败血症、疟疾、血型不合输血等结合胆红素增高为主: 为梗阻性黄疸结合与非结合胆红素均增高为主: 为肝细胞性黄疸结合胆红素与总胆红素的比值35为阻塞性或肝细胞性黄疸；比值20为溶血性黄疸。,75,总胆红素(TBIL或STB),正常范围：3.425molL。检查介绍：胆红素包括直接胆红素和间接胆红素。临床意义：增高：肝前性黄疸：最常见的病因是溶血性贫血、感染（疟疾）、输血反应、烧伤、大血肿的吸收等肝细胞性黄疸：最多见于感染或毒性所致的肝实质性损伤，包括药物引起的肝损伤等肝后性黄疸：胆管阻塞,76,总胆红素(TBIL或STB),特别说明:总胆红素用于判断有无黄疸及黄疸的程度及类型小于34molL的黄疸，视诊不易察出，称为隐性黄疽34170 umolL为轻度黄疽170340molL为中度黄疸340molL为高度黄疸完全阻塞性黄疸 340510molL不完全阻塞者为170265molL肝细胞性黄疽为17200molL溶血性黄疸85molL。,77,总结,78,丙氨酸氨基转移酶(ALT),正常范围：5 64 IUL检查介绍：旧称谷丙转氨酶（GPT）。体内肝、肾、心、肌肉等组织和器官内都含有ALT。临床意义：增高肝胆疾病的急性期：ALT较AST敏感、升高幅度大，在急性传染性肝炎、中毒性肝炎的早期，ALT升高显著。胆道阻塞：ALT轻度升高。若ALT明显持续升高，表示伴有肝细胞损害心脏疾病：心衰、心肌炎、缺氧致肝细胞损害，ALT轻度升高,79,门冬氨酸氨基转移酶(AST),正常范围：5 50 IUL检查介绍：旧称谷草转氨酶（GOT）。AST存在于心肌、骨骼肌、肝脏，以心肌含量最高，肝脏次之。临床意义：增高：见于心肌梗死、肝脏疾患、胆道疾患、内分泌疾病、急性胰腺炎、肺梗死、溶血性疾病、药物中毒、白血病。减低：见于中枢神经系统疾病等。,80,AST/ALT的意义,比值1.0 特别是 2.0 主要见于坏死型的严重肝脏疾病,81,82,83,乙肝五项,84,概述,乙肝两对半又称 乙肝五项，其检查意义在于：检查是否感染乙肝及感染的具体情况，区分乙肝大三阳、乙肝小三阳。,85,两对半检查是用来判断是否感染乙肝或粗略估计病毒复制水平的初步检查，两对半对于病情严重程度的评估参考性不大。而肝功能是衡量肝脏是否有肝细胞坏死获炎症存在的重要检查，其中转氨酶是重中之重，治疗需要以肝功能为重要参考指标。HBV-DNA检查是判断如何治疗的参考依据，同时也对传染性有一定的参考意义，一般DNA越高，传染性越强，也需要同肝功能一起检查。,86,HBsAg-（乙肝病毒表面抗原）,为已经感染病毒的标志， 并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱；,87,HBsAb-（乙肝病毒表面抗体）,为中和性抗体标志，是是否康复或是否有抵抗力的主要标志。乙肝疫苗接种者，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种后正常现象；,88,HBeAg- （乙肝病毒e抗原）,为病毒复制标志。持续阳性3个月以上则有慢性化倾向；,89,HBeAb-（乙肝病毒e抗体）,为病毒复制停止标志。病毒复制减少，传染性较弱，但并非完全没有传染性；,90,HBcAb- （乙肝病毒核心抗体）,为曾经感染过或正在感染者都会出现的标志。核心抗体IGM是新近感染或病毒复制标志，核心抗体IgG是感染后就会产生的，对于辅助两对半检查有一定意义。,91,乙肝病毒血清标志物（即常说的乙肝五项或称两对半）的临床意义：,92,- - - - -,过去和现在未感染过HBV。,93,- - - - +,(1)既往感染未能测出抗-HBs；(2)恢复期HBsAg已消， 抗-HBs尚未出现；(3)无症状HBsAg携带着。,94,- - - + +,(1)既往感染过HBV；(2)急性HBV感染恢复期； (3)少数标本仍有传染性。 HBV感染已过；抗HBs出现前的窗口期。,95,- + - - -,(1)注射过乙肝苗有免疫；(2)既往感染；(3)假阳性。,96,- + - + +,急性HBV感后康复。,97,+ - - - +,(1)急性HBV感染；(2)慢性HBsAg携带者；(3)传染性弱。,98,- + - - +,既往感染，仍有免疫力。HBV感染，恢复期。,99,+ - - + +,(1)急性HBV感染趋向恢复；(2)慢性HBsAg携带者； (3)传染性弱。即俗称的“小三阳”。,100,+ - + - +,急性或慢性乙型肝炎感染。提示HBV复制，传染强。 即俗称的“大三阳”。,101,各种肝炎流行病学,102,各种肝炎流行病学,103,乙型肝炎模式及临床意义,104,乙型肝炎模式及临床意义,105,乙型肝炎前S1抗原临床意义,前S1Ag是乙肝病毒(HBV)的传染性标志，是诊断患者感染状况、病毒复制情况、药物疗效和预后观察等较好的指标。前S1Ag的检测从以下几方面可弥补乙肝六项检测的不足： *前S1Ag出现在急性乙肝感染的早期，可作为早期诊断指标。 *急性乙肝患者前S1Ag阴转越早预后越好，是病毒清除的最早迹象。 *HBeAb阳性慢性乙肝患者，前S1Ag阳性，提示病毒在机体内继续复制，弥补了因HBeAg缺失造成的诊断和治疗困难。 *在HBV无症状携带者中，有一定比例的HBeAb阳性者，加查前S1Ag阳性，提示病毒在体内还复制。 *抗病毒治疗乙型肝炎，前S1Ag可作为治疗前的患者筛查和治疗后的疗效判断的指标。,106,梅毒、艾滋病流行病学,107,血、尿淀粉酶,血清：864温氏(Winslow)单位，或40180苏氏(Somogyi)单位;尿：432温氏单位。血清淀粉酶在发病后12小时即开始增高，812小时标本最有价值，至24小时达最高峰，为5003000Somogyi氏单位，并持续2472小时，25日逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后1224小时开始增高，48小时达高峰，维持57天，下降缓慢。,108,淀粉酶值在严重坏死型者，因腺泡严重破坏，淀粉酶生成很少，故其值并无增高表现。如淀粉酶值降后复升，提示病情有反复，如持续增高可能有并发症发生。有时腹膜炎 ，胆道疾病，溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、胃大部切除术后输入袢梗阻等，淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般多低于500苏氏单位。因此，当测定值256温氏单位或500苏氏单位，医学教.育网搜集整理对急性胰腺炎的诊断才有意义。,109,血清胆碱酯酶,人体内存在两种胆碱酯酶，一种是乙酰胆碱酯酶，又称“真性胆碱酯酶”或“特异性胆碱酯酶”，主要作用于乙酰胆碱，存在于红细胞及中枢神经系统的灰质中；另一种为血清胆碱酯酶，除可作用于乙酰胆碱外，还能作用于其他胆碱酯类，故又称“假性胆碱酯酶”或“非特异性胆碱酯酶”，此酶主要由肝脏产生。临床测定的胆碱酯酶亦主要是由肝细胞合成的。当肝细胞受损时，肝细胞变性坏死，间质炎性细胞浸润，纤维组织和结缔组织增生，导致血清白蛋白和胆碱酯酶合成减少，和白蛋白相比较，胆碱酯酶半衰期短，且合成后立即释放入血，其活性降低程度与肝细胞受损程度相一致，肝病越严重，胆碱酯酶下降的幅度越大，甚至胆碱酯酶比白蛋白在反应肝脏合成功能方面还要灵敏。肝硬化患者在输血或血浆蛋白治疗后，血清白蛋白浓度出现暂时升高或恢复正常，而胆碱酯酶则不受影响，如果出现胆碱酯酶持续下降，则预后不良，胆碱酯酶在反应肝硬化程度上是一个灵敏、稳定的指标。,110,胆碱酯酶是肝脏病变后惟一下降的酶。由于血清胆碱酯酶由肝脏合成，故此酶活性降低常常反映肝脏受损。 （1）急性病毒性乙肝：乙肝患者血清胆碱酯酶降低与病情严重程度有关，与黄疸程度不一定平行，若持续降低，常提示预后不良。 （2）慢性乙肝：慢性迁延型乙肝患者此酶活力变化不大，慢性活动性乙肝患者此酶活力与急性乙肝患者相似。,111,（3）肝硬化：若处于代偿期，血清胆碱酯酶多为正常，若处于失代偿期，则此酶活力明显下降。 （4）亚急性重型乙肝：亚急性重型乙肝患者特别是肝昏迷患者，血清胆碱酯酶明显降低，且多呈持久性降低。 （5）肝外胆道梗阻性黄疸：患者血清胆碱酯酶正常，若伴有胆汁性肝硬化则此 酶活力下降。 （6）急慢性肝炎、肝硬化、肝功能不全时胆碱酯酶明显降低，慢性胆道疾患， 肝癌合并肝硬化时胆碱酯酶降低。 （7）有机磷中毒、营养不良、感染及贫血也可使胆碱酯酶降低。 （8）脂肪肝、肾脏病变、肥胖则出现血清胆碱酯酶增高。,112,肿瘤标志物,1甲胎蛋白（AFP） AFP是早期诊断原发性肝癌最敏感、最特异的指标，适用于大规模普查，如果成人血AFP值升高，则表示有患肝癌的可能。 AFP含量显著升高一般提示原发性肝细胞癌，7095%患者的AFP升高，越是晚期，AFP含量越高，但阴性并不能排除原发性肝癌。AFP水平在一定程度上反应肿瘤的大小，其动态变化与病情有一定的关系，是显示治疗效果和预后判断的一项敏感指标。AFP值异常高者一般提示预后不佳，其含量上升则提示病情恶化。通常手术切除肝癌后二个月，AFP值应降至20ng/ml以下，若降的不多或降而复升，提示切除不彻底或有复发、转移的可能。在转移性肝癌中，AFP值一般低于350-400ng/ml。 妇产科的生殖腺胚胎癌、卵巢内胚窦癌AFP也会明显升高。AFP中度升高也常见于酒精性肝硬化、急性肝炎以及HBsAg携带者。某些消化道癌也会出现AFP升高现象。孕妇血清或羊水AFP升高提示胎儿脊柱裂、无脑症、食管atresia或多胎，AFP降低(结合孕妇年龄)提示未出生的婴儿有Downs综合征的危险性。 正常参考值：015 ng/ml,113,癌胚抗原（CEA）,2癌胚抗原（CEA） 在正常成人的血液中CEA很难测出。CEA是一种重要的肿瘤相关抗原，70-90%的结肠腺癌患者CEA高度阳性，在其它恶性肿瘤中的阳性率顺序为胃癌（60-90）、胰腺癌（70-80）、小肠腺癌（60-83）、肺癌（56-80）、肝癌（62-75）、乳腺癌（40-68）、泌尿系癌肿（31-46）。胃液（胃癌）、唾液（口腔癌、鼻咽癌）以及胸腹水（肺癌、肝癌）中CEA的阳性检测率更高，因为这些肿瘤“浸泡液”中的CEA可先于血中存在。CEA含量与肿瘤大小、有无转移存在一定关系，当发生肝转移时，CEA的升高尤为明显。 CEA测定主要用于指导各种肿瘤的治疗及随访，对肿瘤患者血液或其他体液中的CEA浓度进行连续观察，能对病情判断、预后及疗效观察提供重要的依据。CEA的检测对肿瘤术后复发的敏感度极高，可达80%以上，往往早于临床、病理检查及X光检查。,114,癌胚抗原（CEA）,大量临床实践证实，术前或治疗前CEA浓度能明确预示肿瘤的状态、存活期及有无手术指征等。术前CEA浓度越低，说明病期越早，肿瘤转移、复发的可能越小，其生存时间越长；反之，术前CEA浓度越高说明病期较晚，难于切除，预后差。 在对恶性肿瘤进行手术切除时，连续测定CEA将有助于疗效观察。手术完全切除者，一般术后6周CEA回复正常；术后有残留或微转移者，可见下降，但不恢复正常；无法切除而作姑息手术者，一般呈持续上升。CEA浓度的检测也能较好地反映放疗和化疗疗效。其疗效不一定与肿瘤体积成正比，只要CEA浓度能随治疗而下降，则说明有效；若经治疗其浓度不变，甚至上升，则须更换治疗方案。 CEA检测还可对经手术或其他方法治疗使CEA恢复正常的病人，进行长期随访，监测其复发和转移。通常采用以下方案：术后第六周一次；术后三年内，每月一次；3-5年每三月一次；5-7年每半年一次；7年后一年一次。若发现升高，两周后再测一次，两次都升高则提示复发和转移。 正常参考值：05 ng/ml,115,癌抗原125（CA125 ）,3癌抗原125（CA125 ） CA125是卵巢癌和子宫内膜癌的首选标志物，如果以65U/ml为阳性界限，-期癌变准确率可达100%。CA125迄今为止是用于卵巢癌的早期诊断、疗效观察、预后判断、监测复发及转移的最重要指标。CA125测定和盆腔检查的结合可提高试验的特异性。对输卵管癌、子宫内膜癌、子宫颈癌、乳腺癌和间皮细胞癌诊断的符合率也很高，良性病变阳性率仅2%。CA125水平的升高是女性生殖系肿瘤复发的信号。 动态观察血清CA125浓度有助于卵巢癌的预后评价和治疗控制，经治疗后，CA125含量可明显下降，若不能恢复至正常范围，应考虑有残存肿瘤的可能。95的残存肿瘤患者的血清CA125浓度大于35U/ml。当卵巢癌复发时，在临床确诊前几个月便可呈现CA125增高，卵巢癌发生转移的患者血清中CA125更明显高于正常参考值。 各种恶性肿瘤引起的腹水中也可见CA125升高。CA125升高也可见于多种妇科良性疾病，如卵巢囊肿、子宫内膜病、宫颈炎及子宫肌瘤、胃肠道癌、肝硬化、肝炎等。 正常参考值：0.135 U/ml。,116,癌抗原15-3（CA15-3）,4癌抗原15-3（CA15-3） CA15-3是乳腺癌的最重要的特异性标志物。30%-50%的乳腺癌患者的CA15-3明显升高，其含量的变化与治疗效果密切相关，是乳腺癌患者诊断和监测术后复发、观察疗效的最佳指标。CA15-3动态测定有助于II期和III期乳腺癌病人治疗后复发的早期发现；当CA15-3大于100U/ml时，可认为有转移性病变。 肺癌、胃肠癌、卵巢癌及宫颈癌患者的血清CA15-3也可升高，应予以鉴别，特别要排除部分妊娠引起的含量升高。 正常参考值：0.125 U/ml,117,癌抗原19-9（CA19-9）,5癌抗原19-9（CA19-9） CA19-9是胰腺癌，胃癌，结、直肠癌、胆囊癌的相关标志物，大量研究证明CA19-9浓度与这些肿瘤大小有关，是至今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。胰腺癌患者85%-95%为阳性，CA19-9测定有助于胰腺癌的鉴别诊断和病情监测。当CA19-9小于1000U/ml时，有一定的手术意义，肿瘤切除后CA19-9浓度会下降，如再上升，则可表示复发。对胰腺癌转移的诊断也有较高的阳性率，当血清CA19-9水平高于10000Uml时，几乎均存在外周转移。胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌的阳性率也会很高，若同时检测CEA和AFP可进一步提高阳性检测率（对于胃癌，建议做CA72-4和CEA联合检测）。 胃肠道和肝的多种良性和炎症病变，如胰腺炎、轻微的胆汁郁积和黄疸，CA19-9浓度也可增高，但往往呈“一过性”，而且其浓度多低于120U/ml，必须加以鉴别。 正常参考值：0.127 U/ml,118,癌抗原72-4（CA72-4）,6癌抗原72-4（CA72-4） CA72-4是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，对胃癌具有较高的特异性，其敏感性可达28-80%，若与CA19-9及CEA联合检测可以监测70以上的胃癌。CA72-4水平与胃癌的分期有明显的相关性，一般在胃癌的-期增高，对伴有转移的胃癌病人，CA72-4的阳性率更远远高于非转移者。CA72-4水平在术后可迅速下降至正常。在70%的复发病例中，CA72-4浓度首先升高。与其它标志物相比，CA72-4最主要的优势是其对良性病变的鉴别诊断有极高的特异性，在众多的良性胃病患者中，其检出率仅0.7。 CA72-4对其他胃肠道癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌也有不同程度的检出率。CA72-4与CA125联合检测，作为诊断原发性及复发性卵巢肿瘤的标志，特异性可达100%。 正常参考值：0.17 U/ml,119,癌抗原242（CA242）,7癌抗原242（CA242） CA242是一种新的肿瘤相关抗原，当消化道发生肿瘤时，其含量升高。对胰腺癌、结直肠癌有较高的敏感性与特异性，分别有86和62的阳性检出率，对肺癌、乳腺癌也有一定的阳性检出率。用于胰腺癌和良性肝胆疾病的鉴别诊断及预后，也用于结直肠癌病人术前预后及复发鉴别。,120,凝血四项内容及正常值：,一.凝血因子测定：1、凝血酶原时间（PT）：秒数:10-14 ，需与正常对照超过3s以上异常。2活化部分凝血活酶时间（APTT）：秒数:25-45，需与正常对照比较超过10s以上异常 3、纤维蛋白原（FIB）：200-400mg/dL,121,二.纤维蛋白溶解检测：4、凝血酶时间（TT）：秒数:10-16 需与正常对照超过3s以上异常,122,凝血四项意义,APTT：主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。增高见于血浆因子、因子和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；降低见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况；,123,PT：主要反映外源性凝血系统状况，其中INR常用于监测口服抗凝剂。延长见于先天性凝血因子缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等；,124,FIB：主要反映纤维蛋白原的含量。增高见于急性心肌梗死；减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化；TT：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。增高见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；降低无临床意义。,125,其它特殊实验室检查,其它：肺炎支原体、肥达试验、病毒抗体检测、胸腹水、脑脊液、风湿免疫、痰找抗酸杆菌等等,126,电解质检查,血清钾(K+)血清钠(Na+) 血清氯(Cl-)血清钙(Ca2+) 血清镁(Mg2+),127,血清钾(K+),正常范围：3.55.5mmolL检查介绍：指血清中钾离子浓度。人体钾主要分布在细胞内，钾可维持细胞新陈代谢、调节体液渗透压、维持酸碱平衡,128,正常钾代谢,摄入: 食物吸收: 肠道分布: 98% 细胞内（ICF） 2% 细胞外（ECF）排泄: 肾（80%90） 肠（10） 皮肤,129,细胞外2%,血清钾（3.55.5mmol/L）,Distribution and content of potassium within body,细胞内98%(150mmol/L),体内钾(50mmol/Kg体重,130,高钾血症原因,排钾减少K+从细胞内逸出入钾过多,少尿,潴钾性利尿剂,醛固酮,酸中毒,高钾性周期性麻痹,细胞损伤,131,酸中毒,H+,血K+ ,肾小管,132,对机体的影响,对神经肌肉兴奋性的影响神经肌肉兴奋性先后对心脏的影响心肌兴奋性先后心肌传导性心肌自律性心肌收缩性,133,高钾血症,心肌收缩功能减低，可致心脏停搏。心电监护 ：心率减慢：房室传导阻滞 室性早搏 室颤 停搏。波形改变： 血钾6.0mmol/L 基底窄而尖的T波 血钾79mmol/L PR间期延长，P波消失， QRS增宽，R波渐低，S波渐深，ST与T波融合。 血钾910mmol/L，出现正弦波，QRS波延长，T波高尖，室颤,134,高钾血症心电图,135,高钾血症心电图,136,对酸碱平衡的影响,高血钾 酸中毒,137,酸中毒,H+,血K+ ,肾小管,138,低钾血症原因,摄入不足,钾来源减少,不吃也排,低钾血症,139,低钾血症,失钾过多消化液丢失肾失钾排钾性利尿剂渗透性利尿皮质激素、醛固酮 远曲小管腔内阴离子钾向细胞内转移胰岛素治疗碱中毒低钾性家族性周期性麻痹,140,碱中毒,H+,血K+ ,肾小管,141,对机体的影响,对神经肌肉兴奋性的影响神经肌肉兴奋性表现中枢神经系统：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀麻痹性肠梗阻,142,低钾血症,对心脏的影响心肌兴奋性心肌传导性心肌自律性心肌收缩性先 后,143,低钾血症,心电监护 ：心律失常：心动过速、房性、室性早博，或房性、室性心动过速、室扑、室颤、心脏骤停T波改变：宽而低，严重者倒置，ST段下移QT延长，出现U波,144,低钾血症心电图改变,145,低钾血症心电图,146,低钾血症,对肾功能的影响对酸碱平衡的影响,集合管对ADH反应性降低,多尿,低血钾 碱中毒,147,氯化物（Cl）,正常情况： (95-105)mmol/L 增高： 少尿，呼吸性碱中毒 降低： 肾功能障碍，尿毒症，应用速尿等利尿剂，阿狄森病，21羟化酶缺乏症，心功能不全，失代偿性肝硬化。,148,钙（Ca）,正常情况： (2.25-2.75)mmol/L 增高： 甲状旁腺机能亢进，骨肿瘤，应用维生素D过量。 降低： 手足搐搦症，甲状旁腺机能不全，维生素D缺乏症，骨质软化症，佝偻病，慢性腹泻，阻塞性黄疸，肾脏病，急性出血性胰腺炎。,149,磷（P）,正常情况： (00.97-1.6)mmol/L 增高： 肾功能不全，甲状旁腺机能低下，肿瘤骨转移，肢端肥大症，维生素D中毒，废用性骨萎缩。 降低： 甲状旁腺机能亢进，维生素D依赖性佝偻病，吸收不良综合征，肾小管功能不全，范可尼综合征。,150,铁(Fe),正常情况： (9-27)umol/L 增高： 再生障碍性贫血，粒幼红细胞性贫血。 降低： 缺铁性贫血，真性红细胞增多症，慢性感染，恶性肿瘤，肾性贫血,151,镁（Mg）,正常情况： (00.7-1.15)mmol/L 增高： 肾小球肾炎，少尿，肌无力症。 降低： 尿毒症，原发性醛固酮增多症，使用利尿剂，妊娠。,152,铜（Cu）,正常情况： (11-22)umol/L 增高： 再生障碍性贫血，胆道感染，急性白血病，肝炎，缺铁性贫血，恶性肿瘤。 降低： 肝硬化，肝豆状核变性，肾功能障碍。,153,锌（Zn）,正常情况： (7.65-22.95)umol/L 增高： 溶血性贫血，红细胞增多症，嗜酸性粒细胞增多症，甲状腺机能亢进，放疗后，原发性高血压。 降低： 肢端性皮炎，肝炎，肝硬化，肝癌及其他恶性肿瘤，恶性贫血，再生障碍性贫血，溃疡性结肠炎，克隆病。,154,酸、碱平衡,酸与碱的概念体液酸性物质来源体液碱性物质来源酸碱平衡的调节代偿酸碱失衡,155,酸与碱的概念,酸是指能释放出H+的物质，如H2CO3、HCl、H2SO4等。碱是指能吸收H+的物质，如HCO3-、Cl-、SO42-等。,156,体液酸性物质来源,157,体液碱性物质来源,158,酸碱平衡的调节,缓冲作用：是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持PH相对稳定的能力。体液缓冲系统以碳酸氢盐系统最重要肺调节：肺通过呼出CO2来调节血浆H2CO3的含量，维持血液PH稳定肾调节：肾主要是通过排出过多的酸碱，调节血浆中HCO3-的含量，保持血液正常的PH值离子交换,159,肺在酸碱平衡中的作用,通过改变肺泡通气量实现。作用快而有效。10-30min发挥最大作用,160,肾脏在酸碱平衡调节中的作用,酸碱平衡调节的最终保证。维持血液pH的作用缓慢而有效。4-5h后发挥作用，4-5d后出现明显效果,