AEFI的发生原因及处理PPT课件

1,AEFI的发生原因及处理,内容提要,疫苗及AEFI的概念AEFI的发生原因常用疫苗AEFI几种罕见严重AEFI介绍常见AEFI的处置原则,疫苗及AEFI的概念,疫苗及AEFI的概念,现代疫苗的概念： 疫苗是针对疾病的致病原或其蛋白（多肽，肽）、多糖或核酸，以单一实体或通过载体经免疫接种进入机体后，能诱导机体产生特异的体液和细胞免疫，从而使机体获得预防该病的免疫力的一种生物制剂。,疫苗及AEFI的概念,疫苗分类 按疫苗的性质划分： 减毒活疫苗和灭活疫苗（组分疫苗、重组基因工程疫苗、合成疫苗）按剂型划分：液体疫苗、冻干疫苗按成分划分：单价疫苗、多联多价疫苗按使用方法划分：注射疫苗、划痕疫苗、口服疫苗和喷雾疫苗按是否含吸附剂划分：吸附剂疫苗、非吸附剂疫苗按条例分：第一类疫苗和第二类疫苗,1980年全球消灭天花,全球实施消灭脊灰,1988: WHO提出2000年全球消灭脊灰,疫苗及AEFI的概念,随着疫苗针对疾病大幅度的下降，公众对疫苗的关注热点也会发生变化 一是对接种疫苗的热情下降（必要性）；二是对接种疫苗后的反应更加重视（安全性）；其结果必将导致疫苗接种率的下降、针对传染病的回升。,接种、疾病与异常反应之间的关系,疫苗可预防的疾病仍存在威胁,每年约有800万以上的儿童和成年人死于正在开发中的疫苗可以预防的疾病儿童肺炎球菌性肺炎:120万轮状病毒腹泻:60万其它腹泻病:200万急性呼吸道病毒感染:40万疟疾:200万HIV/AIDS:230万,11,疫苗种类和接种剂次的不断增加,中国2005-2013年AEFI报告例数和报告县比例,AEFI定义,疑似预防接种异常反应（Adverse Event Following Immunization，简称AEFI） AEFI 监测方案定义：是指在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件。,AEFI的发生原因,AEFI的发生原因,疫苗本身的因素疫苗使用方面的因素个体因素其他因素,疫苗本身的因素-疫苗抗原,本身可能是致敏原活疫苗有一定毒力，接种类似人工轻度感染麻疹疫苗：发热和轻型皮疹(5-10%)风疹疫苗：关节痛流感全病毒疫苗：发热和轻度类似流感症状腮腺炎疫苗：腮腺炎样疾患、脑膜炎（Urabe株）BCG ：淋巴结炎疫苗均匀度较差，反应增加均匀度差：在生产过程中，如果菌团研磨不均匀，含菌数多少不一，均匀度较差，接种后的局部反应也随之增多。如卡介苗菌团研磨不均匀，含菌数多少不一，接种局部反应、淋巴结肿大或化脓增多,疫苗本身的因素-非特异性蛋白,疫苗的纯度非特异性蛋白抗原成分致敏神经系统损害早期抗血清、疫苗不纯，非特异性蛋白多过敏反应较多，症状重纯化疫苗过敏反应少，症状轻DTaP、HepB、JE、MenA/AC、Hib、肺炎23等,疫苗本身的因素-内毒素,内毒素百日咳、伤寒、流感、脑膜炎疫苗致热、血压下降、WBC增高百日咳疫苗内毒素致敏、低血糖神经系统合并症,疫苗本身的因素-生产工艺,培养基的残留物早期羊脑组织培养的山浦氏狂犬病疫苗，引起变态反应性脑脊髓炎等严重反应地鼠肾原代细胞组织培养的狂犬病疫苗，神经系统反应极为罕见。鸡胚培养疫苗(卵蛋白)：麻疹、腮腺炎和流感等疫苗培养液中的残留物组织培养疫苗(小牛血清、细胞碎片)用于控制污染的新霉素、青霉素、庆大霉素、链霉素等血液原料的潜在危险白蛋白,疫苗本身的因素-附加物（1）,防腐剂苯酚与菌体蛋白结合不牢固而容易析出刺激中枢神经系统胃肠道痉挛而发生呕吐、腹痛、腹泻等硫柳汞引起迟发型变态反应高剂量有神经毒性,疫苗本身的因素-附加物（2）,佐剂（吸附剂）氢氧化铝增加人体IgE抗体的产生，增加人体致敏程度局部注射后的疼痛和触痛浓度高或未摇匀,刺激结缔组织增生每人次剂量不超过0.5mg其他佐剂：油包水佐剂(弗氏不完全佐剂、花生油)、亲脂性化合物(皂素)、脂质体(胆固醇+磷脂)等,疫苗本身的因素-附加物（3）,稳定剂-明胶来源于牛、猪等动物的皮、骨、腱与韧带中的胶原,分为牛源明胶和猪源明胶，牛源明胶速发型(IgE抗体)非速发型过敏反应(细胞免疫)病毒性活疫苗（麻疹、水痘、乙脑等）含有明胶全身性荨麻疹、血管性水肿，喉头水肿、喘鸣、过敏性体克等过敏反应山梨醇、牛奶、糖,疫苗本身的因素-外源性因子污染,疫苗生产所用的原料如动物器官、组织、动物血清、酶制剂等，可能带有野病毒株、支原体和其他潜在的致病因子等。脊灰病毒采用猴肾细胞培养，而猴病毒大都作为潜在因子存在于猴体动物血清可能含有噬菌体，可侵噬细菌产生毒素，还可能导致人体细胞的改变。,疫苗本身的因素-制造时的差错,疫苗在灭活过程中未将病原体杀死，接种到人体后将引起严重的事故用错毒种毒性逆转,某些类毒素制剂存在微量毒性逆转现象毒力返祖,活疫苗理论上存在毒力返祖污染杂菌和致病菌,疫苗使用方面的因素（1）,接种对象选择不当 如成人使用儿童型DT，孕妇使用风疹疫苗、年老体弱或重度衰弱的人，不主张接种各种疫苗，否则易发生晕厥，或因接种引起其他原有疾病发生。接种部位和接种途径错误 如BCG注入皮下；吸附DPT注射过浅禁忌症掌握不严长期禁忌：先天性免疫功能缺陷，对疫苗成分过敏等临时禁忌：处于某种疾病的急性期、正在使用免疫抑制剂,疫苗使用方面的因素（2）,接种剂量错误 超剂量接种（包括一次剂量超量和反复多次接种）增加了抗原含量和其他赋形剂而引起异常反应低剂量接种可能造成免疫失败 误种如将BCG误作乙肝疫苗给新生儿注射不安全注射注射器反复使用，造成脓肿、乙肝、丙肝使用不合格注射器、消毒不严造成接种后感染注射技术不当致创伤性麻痹使用中未检查或使用中未充分摇匀疫苗安瓶破裂、污染、冻结或受高热疫苗使用前未充分摇匀，特别是含吸附剂的疫苗,疫苗使用方面的因素（3）,误用与剂型不符的疫苗或稀释液疫苗用错误的稀释液溶解可引起局部反应误用药物代替疫苗或稀释液可引起药物反应疫苗运输或储存不当疫苗在运输或保管中受高热或冻结的影响，也可引起不良反应的发生曝晒在阳光下时间过长可使疫苗变性，不但使用效果极差，而且会加重反应,个体因素（1）,健康状况机体处于生理或病理较差的健康状况。个体间对接种反应的耐受性差异重度营养不良、经常低热、消耗性疾病的恢复期：加重反应体质过度衰弱、疲劳等：晕厥消化功能差儿童口服脊灰疫苗：胃肠道症状过敏体质对多种物质过敏，如鸡蛋，抗生素,个体因素（2）,免疫功能不全 原发性或继发性免疫缺陷者、免疫功能衰退者，在接种活疫苗后易发生异常反应轻度局部感染：如卡介苗与病毒血症有关的轻度全身性感染：如麻疹疫苗、水痘疫苗等正常个体感染后常有低热、皮疹、淋巴结肿大及其他轻度症状，通常呈自限性。原发性或继发性免疫缺陷者，对病原性很弱的微生物缺乏抵抗力，常引起严重或持续感染，甚而致死。精神因素对打针特别紧张、害怕,其他因素,药物影响：如长期使用免疫抑制剂接种时间和季节：接近中午或晚餐的时间；疾病流行季节 其他：剧烈劳动或运动、睡眠不足、接种环境等,其它影响疫苗接种安全性的因素,疫苗接种安全性,疫苗本质因素,疫苗使用因素,个体因素,接种对象不当,禁忌症掌握不严,接种部位途径不正确,接种剂量、剂次过多,误用与剂型不符的疫苗或稀释液,疫苗运输储存不当,使用时未检查或摇匀,不安全注射,健康状况,过敏体质,免疫功能不全,精神因素,疫苗毒株,疫苗纯度与均匀度,疫苗生产工艺,疫苗中的附加物,污染外源性性因子,疫苗制造中的差错,药物,32,常用疫苗AEFI,一般反应发生率,资料来源：WHO/AEF监测指南，1999,异常反应发生率,资料来源：WHO/AEF监测指南，1999,35,BCG引起的异常反应,结核性冷脓肿：皮内注射的量过多、注射途径错误(如将其作皮下或肌肉注射)瘢痕疙瘩淋巴结炎BCG骨髓炎全身播散性BCG感染,36,BCG引起的异常反应,BCG的AEFI （2000-2007年文献个案报道统计）,DTP常见的AEFI,局部硬结和无菌性脓肿血管神经性水肿过敏性皮疹过敏性休克,DTP/DT/TT的AEFI （2000-2007年文献个案报道统计）,OPV常见的AEFI,极个别儿童服后有轻度发热和腹泻偶见过敏性皮疹罕见过敏性休克VAPP常见的事故：为儿童自己拿疫苗当糖服食(+型安全系数1/380万),41,OPV引起的相关病例,Men的AEFI （2000-2007年文献个案报道统计）,JE的AEFI （2000-2007年文献个案报道统计）,MV常见的AEFI,全身反应荨麻疹过敏性紫癜过敏性休克,含MV的AEFI （2000-2007年文献个案报道统计）,HepA、HepB的AEFI （2000-2007年文献个案报道统计）,几种罕见严重AEFI介绍,过敏性休克病因与发病机理,过敏体质者接种疫苗含有致敏原如卵蛋白、小牛血清型变态反应导致严重的周围循环衰竭,过敏性休克临床特点,发生间隔接种数分钟至30分钟内发生(个别12小时)临床表现全身发痒局部或全身广泛性红疹或荨麻疹、水肿等胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难等喉头水肿、支气管平滑肌痉挛四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷等救治不当可致死亡,I型超敏反应过敏休克与晕厥的区别,案例：接种冻干麻疹疫苗致过敏性休克,患儿张某，女，11月龄，常规接种冻干麻疹疫苗0.2ml，约10min患儿出现面色苍白，口唇发绀，呼吸急促，烦燥不安。体检发现患儿神志不清，面、颈部及躯干四肢均有荨麻疹。心率144次/分，呼吸36次/分。印象：早期过敏性休克。立即让患儿平卧，并即刻皮下注射氟美松2mg、静注10葡萄糖酸钙lOml未见好转，加葡萄糖粉20g，以开水冲取。10min后又于皮下注射非那根8mg，1/2h后患儿症状缓解。观察1h后，带2天量扑尔敏、维生素C、葡萄糖酸钙护送回家。当天和次日各访视3次，病情逐渐好转，48h后患儿完全恢复健康。,致敏原食物、药物、微生物、虫咬等接种可能是诱发因素型变态反应导致血管通透性增加和血小板破坏,过敏性紫癜(HSP)病因与发生机理,前1-3周可有上感史接种疫苗后17天起病急接种部位发生紫癜病理改变，以全身性小血管炎为主临床表现皮肤紫癜：首发症状消化道症状关节炎肾脏损害,HSP-临床特点,儿童多发年龄：平均6岁，75%8岁，90%10岁性别：1.09-1.8：1 地区差异捷克：儿童发生率10.2/10万台湾：17岁以下儿童年发生率12.9/10万英国：17岁以下儿童年发生率为20.4/10万亚裔24.0/10万、黑人.2/10万、白人17.8/10万全年均发生，春秋冬季多，夏季少聚集或流行罕见,HSP-流行病学特点,中国15岁儿童HSP基础发病率,56,案例:紫癜性肾炎,病例，男性，11岁，2001年3月15日上午在学校于上臂三角肌附着处外侧经消毒后皮下接种冻干MV0.2m1。下午出现高热(39.8 )，村卫生室给予小诺霉素、病毒灵、安比、地塞米松等治疗3月16日下午村医发现双下肢出现散在出血点，即给予抗过敏药物治疗。3月18日晚症状加重，出血点扩大到臀部，村卫生室又按“败血症”给予治疗，患者病情未见好转。3月19日上午转至镇中心卫生院，按过敏性紫癜治疗，病情略有稳定。3月20日下午出现上肢疼痛，呕吐物中有血丝，症状又有所加重。3月21日转至县中医院，以过敏性紫癜收入医院治疗。查体:体温、血压正常，神志清，双下肢皮肤可见对称紫红色斑丘疹，两肺呼吸音粗，心率122次/分钟，律齐，腹平软，无压痛。血常规:白细胞11.7x109/L，中性粒细胞0.686，血小板计数292109/L.3月22日病人出现大便带血，呈现鲜红色。3月24日大便呈黑红色，小便带血，尿常规:蛋白+，红细胞+，加用止血敏、止血芳酸等止血药物治疗，并禁食补充能量。3月26日转市儿童医院治疗，经肾活检，诊断为紫癜性肾炎，重度系膜增殖性肾小球肾炎。经抗感染、抗过敏及激素治疗，患者逐渐好转出院。,机制1:疫苗成分作为半抗原进入机体与血细胞结合而成全抗原刺激机体产生相应抗体在补体参与下使血细胞破坏，出现血小板减少，凝血异常机制2：病人血浆中存在抗血小板抗体与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到非特异损伤或与相应抗原结合形成免疫复合物，导致血小板破坏或与其相应抗原结合，导致血小板被单核巨噬细胞破坏,血小板减少性紫癜(TP)发病机理,发生间隔疫苗接种后2周临床表现皮肤粘膜广泛出血：皮肤瘀点或瘀斑；牙龈出血，鼻衄内脏出血：少见，消化道、泌尿道或颅内出血；重者贫血或失血性休克血小板在50109以下,TP临床特点,中国15岁儿童TP基础发病率,服苗者VAPP服用活疫苗(多见于首剂服苗)后435天内发热，640天出现AFP，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊灰麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离到脊灰疫苗株病毒,疫苗相关麻痹型脊灰(VAPP),VAPP-发生率,外部因素空肠弯曲菌（CJ）病毒：CMV 、EBV、HBV、HIV支原体：MP疫苗接种内部因素人类主要组织相容性抗原（HLA）过度劳累,格林巴利综合征(GBS)发病原因,发病机制不明通常认为系细胞免疫、体液免疫共同参与的迟发性过敏的自身免疫性疾病分子模拟学说病原体某些组分与周围神经组分相似机体免疫系统发生错误识别产生自身免疫性T细胞和自身抗体对周围神经组分发生免疫应答，导致髓鞘脱失,GBS发病机制,病前1-4周感染病史突然剧烈神经根疼痛颈、肩、腰和下肢为多急性进行性对称性肢体软瘫主观感觉障碍腱反射减弱或消失,GBS临床特点,通常年发生率为0.4-4/10万多数研究报道每年GBS发生率1-2/10万个别研究报道5-14岁0.1/10万，10-19岁0.62/10万成人更常见，发生率随年龄增加而上升，75岁发生率高达4/10万男性多于女性,GBS流行病学,中国15岁儿童GBS报告发病率,美国1976年的猪流感（全病毒）疫苗与GBS增加有关联接种疫苗GBS发生率（超过基础发病率）近10/100万此后流感疫苗（不同于全病毒疫苗）与GBS的关系不肯定,流感疫苗与GBS的关系研究,急性播散性脑脊髓炎(ADEM) 病因,感染因素麻疹、流行性腮腺炎、甲型或乙型流感、洛杉矶斑疹热、甲型或乙型肝炎单纯疱疹、人类疱疹病毒-6、水痘、风疹、牛痘、EB病毒、巨细胞病毒、支原体、衣原体、军团菌属、弯曲菌核链球菌感染疫苗接种乙脑、黄热病、麻疹、流感、天花、炭疽疫苗等但唯一经流行病学及病理学证实的事件只有接种狂犬疫苗（羊/鼠脑制成），而使用新工艺制造的狂犬疫苗（Vero细胞）后已不再存在类似关联,ADEM发病机制,病因机制不明通常认为系T细胞介导的自身免疫性疾病分子模拟学说病原体某些组分与周围神经组分相似机体免疫系统发生错误识别产生自身免疫性T细胞和自身抗体对中枢神经组分发生免疫应答，导致髓鞘脱失,ADEM发病特点,潜伏期4-30天，平均7-14天临床表现病前1个月内感染病史急性起病，病程可持续数周或数月多灶性神经功能障碍脑和脊髓广泛弥漫性损害精神症状和意识障碍突出脑炎型、脊髓炎型和脑脊髓炎型可伴严重的神经根及周围神经病损伤,ADEM流行病学特点,疫苗接种后发生率（国外）麻疹疫苗：0.1-0.2/10万天花疫苗：US_0.5/10万乙脑疫苗：日本_0.2/10万；丹麦1/75000-1/50000流感疫苗：日本 3/3802万多为儿童及青壮年散发，四季均可发病,群体性癔症发生特点,发病急骤性症状多样性植物神经功能紊乱为主，可出现多系统症状精神障碍、运动障碍、感觉障碍、躯体化障碍发作反复性主诉与检查矛盾性发病暗示性症状短暂性预后良好性,病因病毒感染呼吸系统病变、呼吸道阻塞或胃食道返流心血管系统病变代谢性疾病、家族遗传因素、免疫缺陷SIDS常系预防接种偶合症，接种不是SIDS病因临床特点病前多有轻度上感，或轻度发育异常多数睡眠中突然死亡可有呼吸暂停、心动过缓、缺氧等常规病理检查找不出明显病因,婴儿猝死综合征（SIDS）病因与临床特点,SIDS发病率WHO：2-3新生儿美国：0.51新生儿 1月龄至1岁多见，90%6月龄；男性稍多人工喂养儿多于母乳喂养儿早产儿多于足月产儿四季均可发生，多见于春、秋末和冬初,SIDS流行病学特点,常见AEFI处置原则,75,AEFI总处置原则,及时救治异常反应的诊断和鉴定异常反应的补偿疫苗质量事故与接种事故处理媒体沟通受种者或其监护人沟通,一般反应全身反应的处理,临床表现发热头痛、头晕、乏力、全身不适等恶心、呕吐、腹泻等,处置原则发热37.5加强观察，适当休息，多饮水伴其它全身症状、异常哭闹等，及时到医院诊治发热37.5及时到医院诊治,一般反应局部反应的处理,临床表现接种局部红肿，伴疼痛接种BCG：局部红肿化脓或溃疡结痂疤痕接种吸附疫苗：硬结,处置原则直径15mm一般不需任何处理直径1530mm用干净毛巾热敷直径30mm及时到医院诊治BCG局部红肿不能热敷,无菌性脓肿的处理,临床表现注射局部红晕，形成硬结局部肿胀、疼痛轻者针眼处流脓重者形成溃疡未破溃前有波动感轻者自行吸收重者破溃排脓，有时深部溃烂形成脓腔，长期不愈,处置原则干热敷，促进脓肿吸收脓肿未破溃：抽脓，不宜切开排脓脓肿破溃或空腔：切开排脓，扩创剔除坏死组织、冲洗伤口，引流通畅应用抗生素防止继发感染,无菌性脓肿的预防,疫苗必须充分摇匀后使用注射部位选择在上臂三角肌附着处外下缘皮下或肌肉，不可过浅不可擅自改变注射途径，如注于皮内注射过程切不可粗心注错剂量。亦不可用大号注射器进行注射，以防剂量不准，引起反应,发生过敏反应的原因,疫苗及疫苗中的附加物细胞生长因子（小牛血清、鸡胚细胞疫苗）细胞残留碎片（原代细胞、传代细胞）培养基异种蛋白其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐剂，氢氧化铝等吸附剂疫苗稳定剂,明矾,明胶过敏性体质,过敏反应的处理,临床类型过敏性皮疹荨麻疹大疱型多形红斑麻疹/猩红热样皮疹过敏性休克过敏性紫癜血小板减少性紫癜阿瑟氏反应血管性水肿,处置原则停用可疑、相似疫苗多喝水或输液，促进致敏物质排出抗过敏药或解毒药预防和控制继发感染支持疗法,荨麻疹,麻疹样皮疹,血管性水肿,Arthus反应,过敏性休克的处理,过敏性休克的急救措施立即停止接种保持呼吸道通畅（同时通知临床医生）平卧(吸氧)、保证重要脏器血供（抬高肢体）肾上腺素和激素应用首先使用肾上腺素：皮下或肌肉快速注射0.5-1.0ml（1：1000）（并立即通知临床医生），必要时15分钟后重复注射。激素：地塞米松510mg静推或氢化考地松100200mg加入10%糖水中静滴。 开放静脉通道：补液心肺复苏：参照心肺复苏指南。可用大剂量肾上腺素注意观察生命体征，直至脱离危险在临床医生未到之前，先行急救,群体性癔症的处理,防治对策及措施就地、分散治疗；对症处理与病因治疗；适度诊疗，避免过度医疗行为；疏导为主，暗示治疗；,偶合症的处理,常见偶合症急性传染病内科疾病神经精神疾病婴儿窒息或猝死,鉴别与处置接种灭活疫苗，不可能引起相应疾病接种活疫苗，需结合临床资料、病原学及其它检查原因不明或多因素，由调查诊断专家组进行诊断明确偶合症诊断后，向受种者耐心解释,偶合症的鉴别,一部分偶合症容易鉴别，但有一些偶合症的鉴别相当困难，尤其是偶合症病因不明或者由多因素所致，鉴别更加困难。若接种的是灭活疫苗，或者属成分疫苗，不可能引起相应疾病。若接种减毒活疫苗就不能草率下结论，单凭临床方面资料难以定论，应全面考虑，并给合病原学及其它方面的检查才能定论。,案例：接种OPV、DPT后TP？,发病经过男，4月龄，接种OPV1和DPT25h后现中度发热次晨全身发现暗红色大小不等斑点，左拇指皮下出现瘀斑口唇苍白，面有针尖样出血点，鼻衄1次平素健康，无过敏史，DPT1无反应实验室检查血红蛋白8.5g/dl，血小板5.2万/mm3，白细胞14 000/mm3尿蛋白和大便隐血试验阳性，出、凝血时间均为4min治疗输血、补液、肾上腺皮质激素3天后出血点消退，15d后痊愈出院，随访未见复发结论：偶合症（TP）,案例：接种OPV后VAPP？,发病经过男，2月龄，接种OPV1和HIB114日出现出现低热，腹泻、嗜睡，15日发现肛周红肿包块，19日诊断为肛周脓肿50日出现左下肢麻痹麻痹60天后随访，情况如下：左下肢能垂直运动，左下肢有轻度肌肉萎缩，未到行走年龄不能判断行走能力。实验室检查省CDC实验室检测结果：双份便均分离出非脊髓灰质炎肠道病毒。下肢周围神经功能检测：异常。省级调查诊断专家组结论患儿左下肢瘫痪系下运动神经元损伤之表现，考虑为非脊髓灰质炎肠道病毒感染所致，与预防接种无关。,猝死的处理,稳定家长情绪，缓解矛盾，避免形成对峙立即赴死者家中对家长表示关心和慰问，了解情况，尽快调查处理召集当地行政领导(乡、村长等)和死者家长所在单位领导，通报事情经过和处理原则，协助做好死者家长工作避免过激言行，尽量避免谈论死亡与预防接种的敏感话题,对家长的过激言行保持克制，缓解矛盾向家长解释，死因必须经过调查了解后，由诊断专家组确认，任何个人和单位的诊断或表态都不能作为诊断依据对家长少承诺，少表态，减少后期处理中的麻烦尽量保护施种者，减轻基层工作人员的压力妥善保存尸体，力争尸检提高效率，切忌久拖不决,谢谢！,