结核感染的预防性治疗.ppt

结核感染的预防性治疗,李德辉,结核感染的预防性治疗,结核感染者的预防性治疗是对已感染结核菌而没有发生结核病的人进行化学治疗以阻止和减少结核病的发生.确定结核感染的手段不多，主要是PPD皮试。,PPD的作用,判断机体是否受到结核分枝杆菌感染。进行结核病流行病学调查。发现患者、协助诊断和鉴别诊断。选择卡介苗（BCG）接种对象并考核其接种效果。判断机体细胞免疫状态的一种常用试验。,结核菌素试验适用范围,胸片检查异常的患者与涂阳肺结核病人密切接触涂阴病人需与其他疾病鉴别诊断的病人,结核菌素试验机制,结核菌素反应属于迟发型变态反应（IV)：结核杆菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应。此时做结核菌素试验即呈阳性反应。,PPD操作方法,1、试验方法分类皮上划痕法（Pirquet）软膏粘贴法（Moro）皮上多刺法（Heaf）皮内注射法(C.Mantoux),PPD操作方法,2、注射部位和注射方法选择在左侧前臂掌侧中上部1/3处，一般常用0.1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍生物（PPD）皮内注射，使之形成直径6-10mm的皮丘；若患者结核变态反应强烈如患疱疹性结膜炎，结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎等，宜用1个结核菌素单位的PPD试验，以防局部的过度反应及可能的病灶反应。（注意：在注射前应询问患者以前曾否做过该试验，如做过应问清时间、部位，以免引起促进反应。）,PPD操作方法,3、注射量和皮丘的关系准确地向皮内注射0.1毫升液体，形成的丘疹直径在6-10mm左右，这个大小程度在儿童较成人小（平均7mm左右），成人女子也略小于男子（9mm与8mm之间）。除受注射深度影响外在个人之间也存在差异，不能把丘疹的大小当成衡量注射量的指标。,PPD操作方法,4、注射的深度同样注射在皮内，观察其各种深度变化所出现反应的差别，结核菌素反应直径不因深度出现差异。然而深的注射与浅的注射相比，深的注射反应的分散度大。如果过深达皮下程度，结核菌素迅速被吸收出现的反应就小。因此应当十分注意必须做浅层皮内注射。,PPD浓度,结果观察,于试验后4872小时观察和记录结果，测量时以硬结（横径+纵径/2）大小为主，不以红晕大小作为判断标准。因为硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。但一般情况下硬结和红晕大小一致。,硬结示意图,平均直径=横径+纵径/2,PPD结果判定,阴性(一)：硬结平均直径在5mm以下或无反应者为阴性。阳性反应(+)：硬结平均直径5mm者为阳性。硬结平均直径5mm9mm为一般阳性；10mm19mm为中度阳性；20mm(儿童15mm)或局部出现水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性。,结核菌素试验的临床意义,1、PPD试验阴性的临床意义,（1）未受结核菌感染，非结核病人；（2）已受结核菌感染但处于结核感染早期（48周）；（3）老年人；（4）营养不良、HIV感染、尿毒症、恶性肿瘤接受放、化疗者等免疫功能低下者（免疫系统受干扰）；（5）使用肾上腺皮质激素的患者；（6）有发高热的急性传染病（麻疹、猩红热、水痘）或粟粒型肺结核、结核性脑膜炎患者；（7）技术误差或结核菌素失效。,2、PPD试验阳性的临床意义,（1）接种卡介苗后；（2）结核病病人；（3）无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；（4）婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；,2、PPD试验阳性的临床意义,（5）强阳性反应者，表示体内有结核菌感染；（6）由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染。由于广泛推行卡介苗接种，结核菌素试验的诊断价值受到一定限制。（7）技术误差及其他原因引起的假阳性反应。,表1接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别,影响结核菌素反应强度的因素,1、结素效价与反应强度一般呈正相关，即效价高，硬结直径则大，呈直线上升，硬结直径与结素剂量呈对数上升。2、如结素效价相同，年龄、性别、感染时间及程度、以前有无反复进行结素试验，甚至于不同种族的个体间均有一定差异。,卡介苗接种后每年与不每年做结核菌素试验者的反应对比观察,PPD阳性的处理,积极排除结核病：若PPD强阳性，应积极排除结核病，以免延误治疗。结核感染的预防性治疗（指南中未提及）,肺结核的诊断,一、临床表现：1.咳嗽、咳痰二周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。2.发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。3.结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。4.如果有干酪性肺炎、肺不张、胸腔积液，则有相应的体征。,肺结核的诊断,二、胸片或肺CT：1多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2病变可局限也可多肺段侵犯。3X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变)，也可伴有钙化。4易合并空洞。5可伴有支气管播散灶。6可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。8病变吸收慢(一个月以内变化较小)。,肺结核的诊断,三、肺结核的病原学诊断：1标本采集和结核菌的检测：标本来源：痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。2.直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查3次，可提高其检出率。3.分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分支杆菌鉴别，是结核病诊断金标准。,肺结核的诊断,四、其它：1.PPD2.结核抗体3.组织病理检查,其它部位结核病,如果有其它部位的表现，PPD强阳性，则应积极排除相应部位的结核。,一旦发现结核病，则应按结核相关指南，积极、足疗程的治疗。,预防性治疗理论基础,结核菌首次感染人体，造成原发感染，产生原发综合征，结核菌通过淋巴系统和血液循环可发生血行播散，此时少数严重感染和抵抗力低下者可发生临床原发结核病及其严重并发症：如结核性脑膜炎，全身粟粒结核病。但多数人由于特异性免疫力的逐渐产生,体内的大部分结核菌被人体免疫系统杀死,仅留下少数潜伏的结核菌可在人体内长期存在,一旦人体抵抗力下降时,结核菌就有可能生长繁殖而发生结核病。预防性治疗就是通过化学药物尽可能杀死体内感染的结核菌，减少菌量，以防止和减少新近感染者发生临床原发结核病及严重并发症的危险性，也可减少潜伏结核菌以后复燃而导致的继发性结核病。,预防性治疗的原则,1.目前结核病控制工作的重点是发现和治愈传染源。2.在进行预防性治疗时，对服药者应有监督管理措施。3.对每个预防性治疗对象在治疗前必须严格排除活动性结核病。4.在预防性化疗过程中应注意药物不良反应的观察和处理.5.做好宣传工作,在知情同意的前提下进行。,河北北方学院学报(医学版)2006年6月第23卷第3期,临床肺科杂志2012年源4月17卷第4期,中华医院感染学杂志2006年第16卷第7期745,医务人员感染结核危险性的探讨,据估计，PPD强阳性者，最终患肺结核的机遇是5-10%。,预防性治疗的重点对象,预防性治疗的重点对象不是所有受结核感染者，对所有感染者均予以预防性治疗是不必要，也是不实际的。因此需选择发生结核病的高危对象作为重点来实施预防性治疗。主要有：1.新发现排菌肺结核病人家庭内受感染的儿童。2.儿童、青少年中结核菌素试验硬结平均直径15mm者。3.艾滋病病毒和结核菌（HIV/TB）双重感染者。4.受结核菌感染的结核病其他高发对象。如：糖尿病、矽肺、胃切除术后及长期应用免疫抑制剂者。5.未经正规化疗的肺内有非活动性结核病灶者。,美国将作为预防性治疗对象的结核感染的结核菌素反应阳性标准分为3个不同层次：1.一般人群以硬结平均直径15mm为标准.2.来自结核病高疫情国家移民患有与结核病有关的疾病,如:糖尿病、矽肺、恶性肿瘤等、吸毒者、医疗机构人员、年龄10mm.3.HIV感染者与传染性结核病人密切接触者,胸部X线异常并与既往结核病相符者，接受免疫抑制药物治疗1个月者阳性标准为硬结平均直径5mm。我国目前一般将硬结平均直径15mm作为预防治疗的阳性标准.,结核感染的预防性治疗方案,1.INH：异烟肼预防性治疗的效果已被肯定，疗程为6个月为宜。但有以下不足：1.异烟肼应用时间较长，耐异烟肼菌感染机会增多。2.所需疗程较长，病人坚持服药率低和管理存在困难。3.是如果存在少数未被发现的活动性结核病灶，单用异烟肼易发生耐药。2.INH+RFP：疗程为3个月（现应用较多）3.RFP+PZA：疗程为2个月（不良反应较多，美国建议替代）4.INH+RPT：疗程为3个月（由于利福喷汀具有长效作用，更适用于预防性治疗中的短程间歇方案。）5.其它：根据当地结核耐药情况选药。,谢谢！,