血液净化技术在临床上的应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液净化技术,blood purification,在临床上的应用！,定义或概念,通过体外技术清除或补充体内（血液内）的某些物质。,哪些技术？,弥散：浓度梯度,对流：压力,超滤：压力,吸附：膜功能,哪些类型？,血透,血滤,透析滤过,血浆置换,血液灌流,全血/血浆吸附,生物性,腹透,根据治疗时间：,间隙性,持续性,基本组成,机器设备（包括水处理）,耗材：专用、通用,血管通路,其它：,NS、,肝素等,临床应用,肾脏领域,肾外领域,存在交叉,肾脏领域,各种原因致肾功能衰竭：急慢性,各种并发症：水、电解质紊乱,血管通路的含义,指血液从身体引出，再返回体内的出入道，是所有可以,作为体外血液循环通路的总称，也是血液透析维持生命,的,ESRD,患者的生命线。,基本要求：,血流量充分；皮下动静脉吻合要有较长的穿刺部位；,安全可靠、及时和迅速；手术难度尽可能简单、成功率高,尽可能不浪费血管；不限制病人活动；,血管通路的几个里程碑,Scribner,动-静脉外瘘 1960,Cimino-Brescia,动-静脉内瘘 1966,PTFE,血管移植 1973,双腔套管的插管 1980,带套的中央静脉插管 1990,血管通路的分类,永久性,临时性,CRRT,ARF,的预后已有所改观。但直至晚近其病死率仍在3070，无并发症的,ARF,病死率仅为3，而,M,ODS,者则预后极为凶险，传统的间歇性血液透析(,IHD),技术并未能缩短,ARF,的病程，以及降低病死率。1977年首次提出了连续性动静脉血液滤过(,CAVH)，,并应用于临床，可以治疗重症,ARF,而不需特殊设备。1983年后,CAVH,广泛应用于重症,ARF,的治疗。经过近20多年的临床实践，,CAVH,已派生出一系列治疗方式。,连续性肾脏替代疗法,持续的血液净化,缓慢的血液净化,尽可能地模仿肾脏功能,CRRT,与,IHD,的比较,CRRT IHD,物质清除 缓慢、连续、随时 间断、高效,血容量 变化小 变化大,酸碱平衡 缓慢纠正 快速纠正,代谢控制 良好 间断性,内环境 影响小 影响大,营养支持 可行 不可行,CRRT,与,IHD,的比较,CRRT IHD,血管通路,A-V、V-V,同,CRRT,血流量 低 高,滤器 粗、短 长、大,透析液 低流量 高流量,置换液 低流量 高流量,时间 长 短,液体平衡 精度高 精度低,CRRT,的临床应用,急性肾衰（ARF）伴心血管衰竭,ARF伴脑水肿,ARF伴高分解代谢,系统性炎症反应综合症（SIRS）,ARDS,挤压综合症,急性坏死性胰腺炎,肝性脑病,药物中毒,CRRT,方式,连续性（动）静脉-静脉血液滤过(,CAVH/,CVVH)；,连续性动（静）-静脉血液透析(,CAVHD/CVVHD),连续性动（静）-静脉血液透析滤过(,CAVHDF/CVVHDF）,缓慢连续性超滤(,slow continuous ultrafiltration，SCUF)；,连续性高流量透析(,continuous high flux dialysis，CHFD)；,高容量血液滤过(,high volume hemofiltration，HVHF)；,CRRT,方式(续),连续性血浆滤过吸附,(,continuous plasma filtration absorption，CPFA),生物人工肾小管-,RAD,（renal tubule assist device）,体外人工肝,ELAD,（extracorporeal liver assist device）,（六）日间,CRRT,或“间歇性,CRRT”,日间,CRRT,主要在日间进行，各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，更重要的是，日间,CRRT,使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，增加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少费用，特别适合我国国情。,高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不能较好地控制氮质血症，则必需24,h,不间断进行。,四、抗凝剂的应用,1、普通肝素,2、低分子肝素,3、前列腺素,4、枸橼酸钠,5、体外肝素化,6、无肝素法,7、其他,五、置换液使用,（一）置换液配方,1、林格乳酸盐溶液 该溶液含钠135,mmoLL，,乳酸盐25,mmolL，,钙153,mmolL，,并可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。,2、,Kaolan,配方 第一组为等渗盐水1000,ml+10,氯化钙20,ml；,第二组为045盐水1000,ml+NaHC03 50mmol，,交替输入。,3、,Port,配方 第一组为等渗盐水1000,ml+10,氯化钙,lOml；,第二组为等渗盐水1000,ml+50,硫酸镁16,ml；,第三组为等渗盐水1000,ml；,第四组为5葡萄糖1000,ml+NaHC03150mmol，,此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将1000,ml,等渗盐水换成045盐水，钠可降低19,mmolL。,4、,机器联机生产置换液：如,Gambro-200,100;,Fresenius 4008E,等。,置换液使用,置换液使用,（二）置换液补充,置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用乳酸盐和醋酸盐，但,MODS,及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸盐。大量输入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定。因此，近年来大多数作者推荐用碳酸氢盐作缓冲剂。,补充量取决于病人情况和方式。,六、病人护理与观察,1、生命体征；,2、出血情况；,3、管路凝血情况；,4、超滤量和透析量的观察记录；,5、透析器或血滤器的更换。,人工肝支持系统的应用指征,暴发性、可逆性肝功能衰竭；,肝移植前的过渡时期；,肝移植术后肝功能衰竭的治疗；,血型不合移植术前/后凝集素抗体去除；,术前/后去除抗供体抗体；,人工肝支持系统的种类,非生物型人工肝脏：,血液透析，血液滤过，血液透析滤过，连续性肾脏替代疗法，血浆置换，血液灌流，血浆灌流，联合滤过-吸附系统，白蛋白透析等；,生物型人工肝脏：,体外肝脏灌流，混合性人工肝，包裹肝细胞体内输注等；,非生物型人工肝脏,应用弥散、对流、吸附等机制清除毒素；,单一应用效果往往不佳，现常采用基于,CRRT,的联合技术，如：,CVVH,血浆置换，,CRRT,血液灌流；,患者生存率很少超过20；,联合滤过-吸附系统可能有较好的前景，如：,FPSA，MARS，MDS，,等；,生物型人工肝脏,除具有解毒作用外，尚有替代合成、代谢、排泄等功能；,体外肝脏灌流装置复杂、技术烦琐、长期维持困难以及存在免疫反应等缺点已很少采用；,混合性人工肝以各种中空纤维膜为支架，将游离单克隆肝细胞株或肝酶提取物附着在支架上；,人工肝技术还非常不成熟！,Apheresis,血浆净化,治 疗,成分输血,全血吸附,血浆净化,血浆置换,血浆吸附,全血置换,选择性置换,生物吸附,非生物吸附,离心分离,原理：不同成分的比重,方法：间歇法 连续法,时间长 时间断,体外血量多 体外血量少,膜分离,单纯血浆交换PE,二重膜滤过法：DFPP,冷却过滤cvyofltration,盐析法salt-amino acid coprecipitation,特异吸附,非特异吸附,活性碳吸附,1005000分子量,疏水结合,中分子物质、芳香族氨基酸,药物：农药、抗心律失常、安眠药等,血液成分分离,清除白细胞：leukaphersis,白血球处理,末稍血干细胞采集,清除白细胞：,方法：离心、滤过、吸附,作用：清除白细胞、炎症细胞,抑制细胞因子,抑制免疫,清除白细胞适应征,白细胞增多，白血病,炎症性肠病,败血症,移植后急性排异,神经：重症肌无力、格林巴利,类风关,置换液,电解质组成于渗透压,无脏器、组织、损害：积蓄,无过敏反应,无病毒感染危险,可大量快速输注,价格便宜,置换液种类,新鲜血浆：冷冻、非冷冻,血浆成分：,白蛋白,免疫球蛋白,凝血因子,代用血浆：,Dextran,其他：淀粉类,类风关治疗方法,基础疗法,理疗,药物：NSAID，激素抗风湿，免疫抑制,血浆净化,外科,RA血浆净化适应,对药物抵抗，有活动,药物的副作用而不能继续用药,RF及IC高、r球蛋白高、高粘,恶性RA,RA的血浆净化方法：,PE、DFPP，冷却，免疫吸附，清除白细胞,20003000ml血浆处理,频度：开始2-3次、周,以后2-4次、月,SLE的血浆净化,清除免疫复合物,网状内皮系统功能正常化,免疫调整,SLE血浆净化指征,急进性肾炎,脑病,难治性：,自身抗体、免疫复合物高,冷球蛋白血症、r-球蛋白、高粘,SLE血浆净化方法,PE、DFPP，免疫吸附：dsDNA，抗心磷脂抗体,2000-4000ml血浆,频度：2-3次、周,血液病,ABO血型不合骨髓移植,高粘综合征,血栓性微小血管症,TTP,HUS,ABO血型不合骨髓移植,副作用：洛血，造红素延迟,处理：供体：骨髓清除红细胞,受体：抗A、抗B抗体除去,TTP血浆净化,1-3日：1次、天,4-9日：1次、隔日,以后视病情,新鲜血浆置换,血脂分离历史演变,非选择性的血浆置换,半选择性的二重滤过血浆置换法,高选择性的血脂分离技术,其它新技术,非选择性的血浆置换,异常血浆非选择性的分离丢弃,血浆的有形成分及所补充的平衡液和白蛋白输回体内,离心分离法和模式分离法,置换量：每次2-4.5升血浆,频度：取决于病情严重程度及疗效,缺点：,HDL、,白蛋白、免疫球蛋白等有益成分被去除；耗用血浆置换液过多。,目前已很少应用。,半选择性的二重滤过血浆置换法(,MDF),利用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的去除范围。,治疗后血脂的下降百分比：,LDLc 61%HDL-c 42%,纤维蛋白原 54%,Lp（a）58%,同时伴大分子的丢失：,IgM 55%,IgG 27%,2,-,巨球蛋白 49%,(,来自,REMUKAST,研究）,高选择性的血脂分离技术,免疫吸附法（,immunoadsorption IMAL）,糖酐脂纤维素吸附法（,dextran sulfate cellulose adsorption DSCA）,肝素介导的体外低密度脂蛋白及纤维蛋白原沉淀系统（,Heparin-mediated ExtracorporealLDL:fibrinogen Precipitation system HELP）,糖酐脂纤维素吸附法,DSCA,日本,Kaneka Liposorber,系统,原理：多聚阴离子复合物作为吸附剂中的亲和性配体，模拟,LDL,受体上结合位点中富含阴离子的序列。,其中：糖酐脂（,DS）,亲和力高、毒性低、电荷密度和分子量适当。,DS,共价交联于珠孔状纤维素后应用于临床治疗。,肝素介导的体外低密度脂蛋白及纤维蛋白原沉淀系统,HELP,德国,Braun Melsangen,公司。,全血分离后，血细胞成分回输，血浆与等量肝素（10万,U/L）,醋酸缓冲液（,Ph 4.85）,混合。,低,PH,环境时，在肝素诱导下沉淀纤维蛋白原和血脂，,LDL,被沉淀后经聚碳酸膜过滤器除掉。,无,LDL,的血浆经肝素吸附，重碳酸盐透析，并去除过多的盐和水后，输回病人体内。,脂蛋白的全血直接吸附法（,Direct adsorption of lipoprotein from whole blood DALI）,德国,Fresenius Dali,系统,DALI,改良的血液灌流（,hemoperfusion）,方法,原理：运用带负电荷的聚丙烯与带正电荷的,ApoB,相互作用，使脂蛋白直接吸附于聚丙烯酰胺珠上。,优点：使用简单、治疗所需时间短、安全、耐受好。,具有很大的竞争力和潜力。,各种方法之间的比较,目前在具体选择上看法不一，仅有部分不全面的比较研究。,小结,短期应用，各