救护队员自身伤亡事故预防.ppt

救护队员自身伤亡事故预防,主要内容,第一节氧气呼吸器故障造成的事故及预防第二节违章作业造成的事故及预防第三节指战员身体素质差造成的事故及预防第四节技术措施不当造成的事故及预防第五节指挥不当造成的事故及预防第六节心理方面原因造成的事故及预防第七节其他方面原因造成的事故及其预防,第一节氧气呼吸器故障造成的事故及预防,第一节氧气呼吸器故障造成的事故及预防,一、事故原因氧气呼吸器故障主要有：氧气量供给不足、氢氧化钙失效、口具鼻夹损坏脱落、呼吸器系统漏气等。其根本原因在于日常管理松弛，规章制度不落实，仪器维护保养不到位；执行救援任务时不认真进行战前检查，没能及时发现存在问题；在灾区工作时出现故障后不能及时排除或处置不当等。,第一节氧气呼吸器故障造成的事故及预防,(一)氧气瓶压力不足或氧气耗尽氧气呼吸器中氧气瓶压力不足或因长时间工作致使氧气耗尽，将会造成救护队员因缺氧窒息或中毒而发生伤亡事故。案例1981年7月19日，某救护队在处理山高煤矿瓦斯爆炸事故时，没有按照规定认真进行战前检查，救护队员张某佩用呼吸器只走了25m左右的上山，仅工作5-6min时间，氧气就用完了（估计氧气瓶的压力只有1MPa，违反煤矿安全规程氧气压力不得低于18MPa的规定），进入灾区人数仅有3人少于6人，且不按规定携带技术装备（2h呼吸器），抢救时，过于慌乱，忙中出错，贻误抢救时机，导致张某窒息死亡。,第一节氧气呼吸器故障造成的事故及预防,(二)氢氧化钙失效氧气呼吸器中的氢氧化钙失效，就会造成矿山救护队员在灾区工作时，因呼吸困难而摘掉口具中毒窒息身亡。案例1979年12月6日，某矿救护队在排放停风盲巷中的瓦斯（浓度达3067）的工作中，由于氢氧化钙质量存在问题，且未及时发现和更换，致使救护队员李某的4h呼吸器在灾区使用不到3h，氢氧化钙就失效，又未携带2h呼吸器，导致李某窒息死亡。,第一节氧气呼吸器故障造成的事故及预防,(三)呼吸器系统故障呼吸器系统存在故障，达不到应有的性能，就会失去保障作用，甚至造成救护队员自身伤亡。案例1994年8月23日，某救护队在和布克塞尔蒙古自治县二矿北风井五平巷启封火区时，由于4h氧气呼吸器不完好，呼吸器不气密，分别存在高压导管大跑气、自动排气及自动补气过晚、二氧化碳吸收剂失效、自动排气及自动补气过早等问题。造成3名救护队指战员窒息死亡。,第一节氧气呼吸器故障造成的事故及预防,(四)口具、鼻夹不慎脱落有些救护指战员在处理事故时，由于灾区条件复杂，急于完成任务，也有些是因为粗心大意，不慎碰掉鼻夹口具造成伤亡。案例2000年8月26日，在某矿老一采区二片监护充填沙杖子过程中，某小队长在行走时不慎滑倒，造成口具、鼻夹脱落，因人力不足（3人）而无法及时救助，吸人高浓度有毒有害气体而死亡。,第一节氧气呼吸器故障造成的事故及预防,二、预防措施1牢固树立战备观念，强化日常管理工作要强化安全教育，牢固树立战备观念，自觉执行各项规章制度，严格按照规定检查氧气呼吸器及各项技术装备和仪器，对出现的故障及时进行维修和处理；要健全检查记录，落实责任。保证备有一定数量的易损配件，时刻保持各种仪器、装备的完好性。,第一节氧气呼吸器故障造成的事故及预防,二、预防措施2加强学习和训练，掌握装备使用方法日常工作中，要加强业务技术理论学习，熟练掌握氧气呼吸器及各种仪器、装备的操作使用和故障排除方法。在窒息区工作出现仪器故障时，要沉着冷静，运用掌握的技能排除故障；不能及时排除时，要用正确的音响信号或方法通知队长或其他队员进行帮助。故障难以排除时，全小队必须立即撤出灾区。,第一节氧气呼吸器故障造成的事故及预防,二、预防措施3进入灾区必须认真进行战前检查救护队在进入灾区侦查或工作前，必须认真做好氧气呼吸器的自检、互检工作，确保氧气呼吸器性能和携带的仪器装备完好，确保氧气压力符合规定。指挥员必须进行检查确认，任何情况下严禁使用不合格的仪器装备参与救援工作。,2001年3月15日，洪洞县山头乡笔家村煤矿发生瓦斯爆炸。救护队员在下井搬运遇难人员时，没有做战前检查，有1名小队长刚刚到事故地点便摔倒在地。后面的队员发现后，立即打紧急求救信号，然后全小队人员一边给其按手动补氧，一边轮换搀扶出井，险些造成伤亡事故。经对其呼吸器进行检查，发现气囊和冷却器没有连接，造成整机不气密，吸入了井下的有害气体，致使其中毒。,第一节氧气呼吸器故障造成的事故及预防,二、预防措施4抢险救灾必须携带必要的技术装备小队进入灾区时，必须按照规定携带2h呼吸器和备用氧气瓶等必要的技术装备及配件。在灾区工作或行走时，要谨慎小心，防止碰掉、摔倒或冒落煤矸砸掉口具、鼻夹。小队长要经常观察队员的氧气压力，并根据氧气压力最低的1名队员来确定整个小队的返回时间。,第一节氧气呼吸器故障造成的事故及预防,二、预防措施5定期进行仪器维修保养氧气呼吸器必须按国家计量标准要求校正，使之达到规定标准；使用后必须立即进行清洗、消毒、更换药品、补充备品备件，并严格检查达到技术标准要求，保持战备状态。氧气瓶须按国家压力容器的规定标准，每3年必须进行除锈清洗、水压试验，达不到标准的不准使用。,第一节氧气呼吸器故障造成的事故及预防,二、预防措施6必须保证二氧化碳吸收剂的质量使用过的二氧化碳吸收剂，无论使用时间长短，不准重复使用；清净罐内的二氧化碳吸收剂，因故连续3个月以上没有使用的，必须重新装药，否则不准使用。对长期库存的二氧化碳吸收剂，应定期化验，对不合格的和已经失效的药品严禁使用。,第一节氧气呼吸器故障造成的事故及预防,二、预防措施7配齐和更新设备使用正压式全面罩氧气呼吸器等救护新装备，避免因装备缺陷造成救护人员伤亡。救护队必须按煤矿安全规程规定，配齐和更新必要的救护装备、仪器，提高救护装备水平。,第二节违章作业造成的事故及预防,第二节违章作业造成的事故及预防,一、事故原因分析许多违章作业造成的自身伤亡事故，有意识的违章表现尤为突出。如不佩戴氧气呼吸器人井、进入灾区不带备用呼吸器和氧气瓶、随意脱下呼吸器、灾区内单独行动、通过或摘掉呼吸器口具讲话、进入灾区侦察时无侦察探险装备、盲目冒险行动等。救护队的违章作业是造成自身伤亡不容忽视的重要因素。,第二节违章作业造成的事故及预防,(一)通过或摘掉口具讲话为了保障使用口具鼻夹式氧气呼吸器的安全，历次矿山救护法规中都规定：在窒息区工作时，任何情况下都严禁指战员通过口具讲话或摘掉口具讲话。但是，有些指战员在窒息区执行任务时，习惯于通过口具讲话，有时甚至摘掉口具喊话，从而发生中毒或窒息事故。案例1989年2月10日，某市救护队3名指战员到蜈蚣窝煤矿启封火区。在启封火区过程中，1名队员因2次摘掉氧气呼吸器口具讲话而窒息死亡。1983年7月1日，四川省某县地区救护队处理邻水县新镇公社小煤窑瓦斯事故时，侦察途中，小队长在灾区因仪器故障昏倒，另1名队员见后惊慌失措，摘掉口具呼喊“救命”，发生硫化氢中毒，2人丧生。1988年11月18日，在处理某局王庄矿火灾事故时，副大队长多次通过口具讲话而中毒。小队长和技术员先后摘下口具向基地人员喊叫：“快拿2h呼吸器进入！”经抢救，副大队长脱险，小队长因抢救无效而遇难。,第二节违章作业造成的事故及预防,(二)随便脱掉氧气呼吸器在实际工作中，有些救护队因麻痹大意，检查有害气体浓度不大或低于规定数值时，就把呼吸器脱下，当情况发生突变时便措手不及。更有甚者，有些救护队竟在窒息区任意脱掉呼吸器。案例1984年2月28日17时，某矿咸沙坝井排放1145机巷瓦斯，救护队员由于检查失误，认为瓦斯浓度不高，脱掉氧气呼吸器就进入高浓度瓦斯区，造成3名队员窒息死亡。,第二节违章作业造成的事故及预防,(三)不带或未佩用氧气呼吸器煤矿安全规程和矿山救护规程规定，矿山救护队员进入灾区或从事井下安全技术工作时都必须携带氧气呼吸器及相关仪器装备，并按规定佩用氧气呼吸器。而有些救护队明知故犯，在处理灾变事故时，行动前没有制订和研究作战计划和安全措施。在组织人员进行侦察时，不佩用氧气呼吸器，也不检查灾区各种有害气体的成分，盲目进入灾区。结果造成自身伤亡，这些教训非常深刻。案例1979年9月7日，某地区救护队在处理放羊冲煤矿火灾事故时误认为巷道通着风没问题，不带和不佩用氧气呼吸器进入检查，导致4名救护指战员CO中毒死亡。,第二节违章作业造成的事故及预防,(四)进入灾区人数不符合规定或单独行动矿山救护规程规定：“进入灾区的救护小队队员不得少于6人”、“在窒息区工作时，任何情况下都严禁指战员单独行动”。这样规定是考虑到遇上意外情况时，队员之间能够相互照应，及时进行救助，避免自身伤亡。可是不少灾变处理中违反规定，造成救护人员伤亡。案例1981年12月26日，在处理某矿瓦斯煤尘爆炸事故时，救护队一名副小队长由于要提前升井更换氧气呼吸器，在灾区内单独行动翻越冒落矸石时，不慎跌倒，将鼻夹碰掉，因高浓度一氧化碳中毒身亡。,第二节违章作业造成的事故及预防,(五)违反纪律实施个体救护案例1996年9月5日23时40分，某局救护中队队长，严重违反煤矿救护规程及事故出动程序的要求，没按照不少于6人的战斗小队带齐装备的要求行事；井口更没足够的待机人员及急救器材，而是死者一人下井，背的还不是自己的呼吸器。后因在返回途中氧气耗尽，不得不脱掉口具呼救，吸人大量有毒有害气体而中毒死亡。,第二节违章作业造成的事故及预防,(六)不带探险装备进入灾区煤矿救护规程规定：进入灾区侦察，必须携带必要的装备。视线不清时应用探险棍探测前进，队员之间要用联络绳连结。有的救护队麻痹大意，在复杂的救灾环境中仍然不以为然，结果导致自身伤亡。案例1981年10月2日20时30分，某局救护队驻焦坪矿区中队进入灾区时，一未用灾区电话与井下基地保持联系，二将引路线绳放在地面不用，三在巷道交叉口不设明显标志。因此，在完成预定的工作量后，出来时走错了方向，结果5名队员在窒息区内中毒死亡。,第二节违章作业造成的事故及预防,二、预防措施(1)救护队进入灾区前，指挥员必须认真组织进行战前检查，防止仪器存在故障而不能及时发现。每个指战员既要为自身安全负责，也要为整个小队负责，通过进行严格的战前检查，确保装备仪器性能完好。,第二节违章作业造成的事故及预防,二、预防措施(2)矿山救护队在进行抢险救灾工作时，进入灾区的小队人员不得少于6人，必须携带全面罩呼吸器和氧气瓶等必要的技术装备和配件，并按规定佩用氧气呼吸器。在窒息区或有中毒危险区工作时，小队长应使队员保持在彼此能看到或听到信号的范围内；任何情况下都不允许指战员单独行动。,第二节违章作业造成的事故及预防,二、预防措施(3)小队在井下新鲜空气地点待机或休息时，氧气呼吸器应放在附近的安全地点，离待机或休息地点不应超过5m，而且要有队员看守。要对风流可能产生的变化情况预先进行分析，防止发生风流逆转造成救护人员措手不及。,第二节违章作业造成的事故及预防,二、预防措施(4)佩戴负压氧气呼吸器时，严禁通过口具讲话或摘掉口具讲话。出现突发意外时，要沉着冷静，采用正确的方法进行救助。平时要加强更换氧气瓶和全面罩呼吸器的训练。,第二节违章作业造成的事故及预防,二、预防措施(5)侦察时，井下基地设待机小队，并用灾区电话与侦察小队保持不断联系。只有在抢救人员的情况下，才可不设待机小队。如果侦查小队没有按时返回或通讯中断，待机小队应立即进入救援。,第二节违章作业造成的事故及预防,二、预防措施(6)灾区巷道内存在烟雾、视线不清或条件复杂时应用探险棍探测前进；小队进入时应铺设引路线或在巷道交叉点设立明显标志，队员之间要用联络绳连结，以免走散而出现意外。(7)为保证重大事故井下抢救工作的顺利进行，应在靠近灾区的安全地点设立井下基地，并选派具有救护知识的人员担任基地负责人。,第二节违章作业造成的事故及预防,二、预防措施(8)救护队必须加强安全思想教育，全面实行严格的军事化管理，认真完善和落实各种规章制度，培养指战员的高度组织纪律性，养成遵纪守法，服从命令，听从指挥的良好习惯；真正做到令行禁止，政令畅通，培养一支政治合格、技术过硬、执行命令坚决的队伍。,第三节身体素质差造成的事故及预防,第三节指战员身体素质差造成的事故及预防,一、事故原因救护队指战员如果身体素质差，就不能满足高强度、大劳动量的抢险救灾工作，在恶劣环境中难以完成救灾任务，而且可能造成自身伤亡。据统计，1949-2005年10月，救护指战员因身体素质差在抢险救灾中造成自身伤亡的占死亡总人数的3.7%。案例一1969年7月24日，某局救护队在处理狼尾沟矿二水平火灾事故中，救护队副中队长因为身体素质较差而不幸牺牲。1959年6月12日，某矿救护队，在本矿二号井的回风井探测水位时，1名队员因身体虚弱而窒息死亡，另4名队员在抢救时也窒息死亡。,第三节指战员身体素质差造成的事故及预防,二、预防措施1选拔新队员必须严把身体素质关矿山救护规程对矿山救护队员的身体条件作了明确规定，救护队必须按照规定，坚持原则进行严格选拔新队员，这是搞好抢险救灾工作的基本条件，也是避免救护人员自身伤亡的重要保证之一。对于不合格人员，宁缺毋滥。新招收的矿山救护队员身体必须符合矿山救护队员标准，并经过培训、考核、试用，取得合格证后，方可从事矿山救护工作。,第三节指战员身体素质差造成的事故及预防,二、预防措施2强化体质训练救护指战员必须有强健的体质，在处理事故时，才能在复杂艰难的条件下完成救援任务。因此，强化救护指战员的体质训练，是杜绝救护队自身伤亡的重要措施之一。救护队必须从难、从严、从实战需要出发，加大日常体质训练强度并使之成为自觉行为；特别要坚持高温浓烟演习和耐力训练，以适应复杂的救灾环境。只有平时多流汗、战时才能少流血。,第三节指战员身体素质差造成的事故及预防,二、预防措施3定期对救护指战员进行身体检查矿山救护队指战员每年应进行一次身体检查，对身体不合格或超龄人员，必须及时调整并妥善安排，并使35岁以下的队员经常保持2/3以上。救护大队应建立稳定的救护指战员进出机制，使救护队伍始终保持年轻化，对患有疾病和身体条件不能胜任救护工作的人员，严禁继续从事矿山救护工作。,第三节指战员身体素质差造成的事故及预防,二、预防措施4矿山救护队在应急救援时的注意事项(1)指挥员必须注意队员的身体状况，尤其身体相对较弱的队员，合理布置安排工作，团结互助，发挥集体的力量和智慧，安全完成救灾任务。同时，要利用一切可能的条件，改善工作环境，减轻指战员体力消耗，切忌采用人海战术和打疲劳战，严禁带病工作，切勿超出自身能力盲目进行救援。(2)救护指战员在灾区遇有身体不适时，要沉着冷静，及时通知队长或队友进行求救。发现有队员身体不适时，全小队必须立即撤出。(3)救护指战员工作一个呼吸器班后，必须按照规定进行休息，确保体力的恢复后，才能重新佩戴氧气呼吸器工作。,第四节技术措施不当造成的事故及预防,第四节技术措施不当造成的事故及预防,一、事故原因分析(一)技术措施不到位案例1975年11月9日，某矿务局权台矿321工作面发生冒顶事故，矿救护队在抢救人员时，由于技术措施不当，不进行临时支护（未对空顶和冒落地点进行支护，），被采空区涌入的煤、矸埋住2人，其中1人牺牲。,第四节技术措施不当造成的事故及预防,一、事故原因分析(二)技术措施实施不当矿井发生事故后，矿山救护队在组织抢救的过程中，必须按照规定的技术程序实施每一项具体工作。如发生火灾后，救护人员用水直接灭火时，水流不要对准火焰中心，而应从火焰的外围喷洒，随着燃烧物温度的降低，逐步逼向火源中心。灭火时要有足够的风量，使水蒸气直接排人回风道。但是，有的救护队在用水扑灭火灾时，由于措施不当，将水流射向火焰中心，或打钻向火源灌水，或灭火时风流不畅造成水煤气爆炸导致救护人员伤亡。案例1966年12月15日，辽阳烟台煤矿救护队在处理该矿东六坑自燃火灾时，由于灭火技术措施不当，违反了救护队在用水直接灭火时，水流应从火源外围喷射，逐步逼向火源中心，逐渐消灭火源的规定。且火区回风侧冒落严重，在灭火前救护队又在入风侧打了1道板闭，使火区与外界隔绝。造成水煤气爆炸，致使4人死亡。,第四节技术措施不当造成的事故及预防,一、事故原因分析(三)技术措施运用不当在处理事故时，技术措施的运用要能够最大限度地减少人员伤亡、缩小灾区、加快抢救进度。特别是处理矿井火灾时，救护队不能正确运用通风技术手段，违背救灾要求，则会造成自身伤亡事故。案例1981年11月17日，某矿务局马田矿艾和田井因爆破引起煤与瓦斯突出，后又导致矿井火灾。救护队在处理事故时，由于通风技术措施不当，未采取措施加大灾区风量，以降低风流中的瓦斯浓度，并将其控制在没有爆炸危险的范围内；发现瓦斯浓度高且有一氧化碳存在时，指挥员不仅没有立即撤出灭火人员，采取相应安全措施，还第三次组织救护队进入灾区，后发生瓦斯爆炸，11人死亡(其中救护指战员9人)。,第四节技术措施不当造成的事故及预防,一、事故原因分析(四)技术措施组织不力在处理事故的过程中，一旦制定了技术措施，就必须组织按照措施严格执行，确保措施实施的科学性、严肃性和时效性。如救护队在对封闭的火区进行启封前，应在锁风的情况下进行详细侦察；启封火区时，要采取逐段恢复通风的方法，认真检查各种气体浓度和温度变化情况。有复燃危险时，必须立即重新封闭火区。采取锁风措施不当造成复燃，则会引发新的事故。案例1970年7月16日，抚顺局龙凤救护队启封胜利矿501-1号火区时，在进行火区侦察时，将密闭打开一个洞，但进入后未及时封上，没有采取锁风措施。恢复灾区通风时，不仅未一段一段地进行，还带风接风筒。更为严重的是，间隔了3h才将风筒接到位置。由于长时间向灾区供氧，使火区死火复燃并发生瓦斯爆炸，6人死亡。,第四节技术措施不当造成的事故及预防,一、事故原因分析(五)技术措施制定缺乏科学性在制定抢险救灾技术措施时，必须充分考虑现场实际情况，依据煤矿救护规程，依靠科学，确保措施制定的可靠性和安全性。如救护队采用隔绝法封闭火区时，应先建造临时密闭墙，然后建造永久密闭墙。在有瓦斯、煤尘爆炸危险时，还应设置防爆墙。在防爆墙的掩护下，建立永久密闭墙。思想上不重视，不按要求执行，就容易发生伤亡事故。案例1958年11月14日，四川省南桐矿救护队封闭火区时按照规定先设置防爆墙、再建永久密闭，发生瓦斯爆炸，1名队员牺牲。,第四节技术措施不当造成的事故及预防,一、事故原因分析(六)未制定安全技术措施事故抢救过程中，针对灾区内的变化情况，要制定适时的技术措施，确保每一步行动的安全。如在密闭的火区中，如果发生爆炸，破坏了密闭墙，不采取安全措施或采取措施不当，救护队前往恢复密闭墙或探险时极易发生伤亡事故。案例1995年9月25日12时20分，石嘴山矿务局二矿2323运输巷停掘工作面自燃，在抢险救灾过程中为制定切实可行的安全技术措施，违章操作，发生重大瓦斯爆炸事故，死亡8人。,第四节技术措施不当造成的事故及预防,二、预防措施1遵循客观规律，科学指挥抢救矿井发生灾变事故后，加强抢险救灾的组织与指挥，是迅速有效处理矿井事故的关键，也是杜绝救护队自身伤亡的一个重要环节。指挥部应按照客观规律，科学地组织与指挥矿井的抢险救灾工作。,第四节技术措施不当造成的事故及预防,二、预防措施2每个矿井必须编制矿井灾害预防和处理计划和应急预案由于煤矿生产条件复杂、情况特殊，每个矿井都应根据煤矿安全规程的规定，编制矿井灾害预防和处理计划和应急预案，在搞好矿井灾害预防的前提下，根据矿井自然灾害因素和可能出现的事故，预先制定处理各种灾害的措施办法和行动计划，并认真组织进行演练。当矿井一旦发生事故时，就可作为处理事故、抢救人员的行动纲领，避免指挥失误，以便及时消除灾害或防止扩大事故。这是避免受灾矿井各级领导在忙乱中违章指挥的一条重要措施。,第四节技术措施不当造成的事故及预防,二、预防措施3.矿井各级领导必须熟悉矿山救护的基本知识和战术指挥原则矿井的各级领导，如果不熟悉矿山救护基本知识和战术指挥原则，一旦发生事故，就可能决策失误。因此应通过培训学习，了解矿山救护队的工作性质，掌握处理矿井各种灾害事故的行为原则和安全技术措施。,第四节技术措施不当造成的事故及预防,二、预防措施4.提高矿山救护指挥员救援指挥能力通过培训提高救护指挥员的技术、管理和指挥水平，在确保救护队自身安全的前提下，根据事故处理方案提出科学的救护行动计划，正确、灵活地进行救援指挥。要坚持救护指挥员的任职条件，保证救护指挥员的质量。在救灾工作中，救护指挥员应严格履行职责，对救护队抢救工作具体负责。,第四节技术措施不当造成的事故及预防,二、预防措施5提高救护队业务技术理论水平矿山救护队应在搞好日常技术管理工作的前提下，对处理矿井各类事故的行动原则、技术措施进行系统的学习，熟练地掌握各项规定，在抢险救灾中认真贯彻执行，杜绝事故处理时技术上的失误。要结合矿井救护的实例，在指战员中进行通风理论的学习和研究，熟练掌握灾变处理的通风控制技术，以保障救护队的自身安全和救灾时对通风的要求。,第四节技术措施不当造成的事故及预防,二、预防措施6推广使用新技术和新装备随着时代的发展，依靠科技进步，推广使用灭火、灾区通讯、检查化验新技术和新装备，改善救护手段，提高应急救援能力，是杜绝救护队自身伤亡事故的有效途径。,第五节指挥不当造成的事故及预防,矿井发生灾变事故后，加强抢险救灾的组织与指挥，是迅速有效处理矿井事故的关键，也是杜绝救护队自身伤亡的一个重要环节。据统计，1949年至2005年10月，由于受灾矿井的各级领导违章指挥造成的救护队自身死亡占救护队总死亡人数的12.4%。在矿山应急救援工作中，应当特别注重以人为本的理念，首先保证救援者的安全，然后才是抢救遇险者。,第五节指挥不当造成的事故及预防,一、事故原因(一)指挥灭火不当矿井火灾事故处理难度较大，特别是组织直接灭火时必须掌握灾区内气体的变化情况，当无法确定有无瓦斯爆炸危险时，严禁救护队冒险灭火。案例1983年4月11日，某局救护队在处理坪湖矿3115掘进工作面火灾过程中，第2次进入灾区，检查温度为40，瓦斯浓度达5.7%，并发现装着炸药雷管的箱子在里面。在随时都有爆炸危险的情况下，矿领导下达了冒险进入灾区抢炸药的任务。冒险抢救成功后。矿领导又违章指挥，再次组织救护队进入500多m的灾区直接灭火。救护队第4次进入灾区时，测得瓦斯浓度为8%-10%，温度45，棚顶有较厚的青烟，暗火随时有蔓延扩大的可能。在这种情况下，局、矿领导又指挥救护队第5次进入洒水灭余火，此时发生了瓦斯爆炸事故，死亡25人。,第五节指挥不当造成的事故及预防,一、事故原因(二)封闭火区指挥不当煤矿救护规程规定，火区内发生瓦斯爆炸摧毁了密闭墙，不得派救护队恢复被爆破摧垮的密闭。特别是在封闭火区过程中，必须时刻关注火区内气体的变化，当发现瓦斯急剧上升时，必须立即撤出施工队伍。案例1961年4月24日，某矿救护队，在封闭该矿二井300m水平东二采区第四层煤火区时，由于指挥部违章指挥，命令救护队员和兼职救护队员70人在封闭火区后4h就进入加固防爆墙，后发生瓦斯爆炸，牺牲3人。,第五节指挥不当造成的事故及预防,一、事故原因(三)抢救遇难人员指挥不当矿井发生瓦斯爆炸事故后，经救护队侦察，在确认遇难人员无生还可能的情况下，要尽量采取恢复通风措施，防止“用活人换死人”的事情发生。案例1993年10月27日10时32分，某矿南山7号层303盘区8317准备工作面发生瓦斯爆炸事故。在事故抢险过程中，在确认灾区内的遇难人员全部遇难后，指挥部不考虑恢复通风而是命令救护队强行进入上千米距离、一氧化碳浓度为10000ppm的窒息区搬运遇难人员，加之1救护队员素质较差，缺乏处理恶性事故的心理准备，工作中心理过于紧张，突然栽倒，口具脱落，同伴则于慌乱中通过口具呼救，造成中毒。2名救护队员死亡。,第五节指挥不当造成的事故及预防,二、预防措施(1)每个矿井必须按照煤矿安全规程的规定，认真编制矿井灾害预防和处理计划，和应急救援预案，并认真组织演练，提高主要领导在发生事故后的指挥能力。以避免矿井一旦发生事故，各级领导在忙乱中违章指挥和主观决策。,第五节指挥不当造成的事故及预防,二、预防措施(2)矿井发生重大灾害事故后，加强救灾的组织与领导，是迅速有效处理矿井事故的关键。因此，必须立即成立抢救指挥部，以保证抢险救灾工作，做到统一指挥、统一部署、统一行动，避免抢险救灾过程中组织与指挥混乱或多头指挥。,第五节指挥不当造成的事故及预防,二、预防措施(3)加强对矿井领导人的灾害预防与处理知识和指挥能力的培训，防止抢险救灾过程中决策失误或违章指挥。矿井各级领导必须熟悉矿山救护的基本知识和战术指挥原则，以保证在事故发生后能够理智地指挥救灾工作。,第五节指挥不当造成的事故及预防,二、预防措施(4)制定救灾方案时，抢救指挥部应当尊重客观规律，必须体现安全第一、以人为本的救援理念。在制定方案时首先要考虑方案的合理性，科学性，还要考虑方案的可操作性；注意听取各方面、特别是救护队的意见，积极采纳合理的建议，使救灾方案和措施更合理、稳妥和周密。要正确处理抢救被困矿工与保护救援人员之间的关系；正确认识救灾与生产的关系，切忌为了急于救人和恢复生产而盲目救灾；在无人或者人员已经遇难时，应采取稳妥的方案，避免扩大事故，绝不允许用活人去换死人。制定救灾方案时要明确一个理念：救护队员不是“万能的”。,第五节指挥不当造成的事故及预防,二、预防措施(5)救护队指挥员应是指挥部成员，参加救灾决策全过程，并发挥救灾知识和救灾经验丰富的优势，在制定救灾方案的过程中充分发表意见，要敢于坚持原则，讲事实、说真话。救护队指挥员应准确掌握事故现场情况，认真分析，制定出符合实际的、科学的、可行的事故抢救方案和备用抢救方案，对瞬息万变的灾变情况能够做出正确判断，并及时修改和调整方案。,第五节指挥不当造成的事故及预防,二、预防措施(6)积极开发、推广和应用矿井救灾专家系统，利用高科技手段指挥救灾，克服经验型处理灾变的缺点，弥补指挥决策人员考虑不周、精力有限、救灾知识欠缺等不足。,第五节指挥不当造成的事故及预防,二、预防措施(7)各级矿山救护指挥员必须认真履行自己的职责，通过实战和理论联系实际的战术运用研究，不断提高自身技术、业务素质，增强救援指挥能力。救护队指挥员必须对救护队的行动具体负责，全面指挥，对违章指挥要坚决抵制和拒绝执行。,第六节心理方面原因造成的事故及预防,应急救援工作多是在极其复杂危险的环境中进行，矿山救护人员面对恶劣的工作环境，极易心理紧张。特别是感到自身生命受到威胁时，很容易产生恐惧心理；在救援过程中的突发意外，又极易使救援人员在心理上受到严重刺激，形成条件反射。由于不正常的心理状况，则可能诱发现场的救援人员失去理智，不能自控，从而做出冒险行动，最终造成自身伤亡事故。,第六节心理方面原因造成的事故及预防,一、事故原因分析案例1984年4月1日，某矿救护队在处理小恒山煤矿火灾事故过程中，2名队员因心理紧张，走错路线，自身伤亡。1987年11月30日，某救护队在处理云岗矿火灾事故时，在执行封闭任务过程中，副中队长对灾区的复杂性和危险性认识估计不足，思想麻痹，以致进入灾区后就走错了路线。在撤离时，不能沉着冷静地分析思考，却因精神紧张，产生恐惧心理而导致盲目行动，以至于在跑动时摔倒，口具鼻夹脱落，中毒死亡。,第六节心理方面原因造成的事故及预防,二、预防措施因为指战员心理原因造成的自身伤亡事故往往难以预料。所以，矿山救护队在抓好日常学习、训练的同时，还要注重指战员的心理素质训练，增强应变能力，才能保证安全、迅速、有效地处理矿井事故。,第七节其他方面原因造成的事故及其预防,事故原因所谓其他方面原因造成的事故，主要指救护队在救灾过程中，由于灾区情况的不确定性、多变性、突发性和技术手段的有限性而造成的自身伤亡事故。,案例:贝勒矿“8.21”火灾事故救援,概况:8月21日，贵州能发电力燃料开发有限公司下属纳雍金能煤炭开发有限公司贝勒煤矿15051工作面发生瓦斯燃烧事故，采取了停电撤人措施后，请求六枝救护大队援助灭火。六枝救护队大队长带领13名指战员，于21日13:40到达该矿，协助该矿处理火灾。处理过程中，发生瓦斯爆炸，8名队员牺牲，3名队员受伤。,回风井,1501工作面,材料上山,井下基地,进风井,2人重伤,8人遇难,经过:六枝救护队到抢险指挥部接受侦察任务后，由中队长带领12人，按煤矿救护规程要求携带必要的救护装备入井侦查。侦察小队6人进入1501采煤工作面进行侦查，待机小队在井下基地（中央变电所）待机。,第一次灾区侦察情况,21日13:45入井，先由1501材料上山进入1501回风巷侦察，回风巷口内2m处，温度60、一氧化碳0.8、瓦斯2.1，烟雾大。无法继续往前，原路退回进入机巷侦查。1501机巷口以里370m处巷道低洼，积水1.41.6m，长约60m；采煤工作面上出口冒顶，瓦斯0.9%、无一氧化碳；向外3m处有炽燃物和明火，煤层直接顶已垮落，顶部无火，在巷道底部及下帮煤层表面有火。指挥部决定关闭1501材料上山调节风门以增加采煤工作面供风量。救护队于16:40关闭调节风门后升井。,第二次灾区侦察情况,21日18:40入井侦察，1501回风巷口2m处，温度大于60、一氧化碳0.84、瓦斯0.5；1501机巷口以里370m低洼处，积水距棚梁只有0.2m，人员无法通过。抢险指挥部决定对低洼处进行排水。由六枝救护大队派出6名队员进行监护。由于排水组织不力，至22日凌晨1:40，1501机巷低洼处积水已封棚，采煤工作面进风量大幅度降低，1501回风巷口2m处，瓦斯达到5，抢险指挥部决定，井下人员全部撤离。,第三次灾区侦察情况,22日14:10入井侦察，1501回风巷口内2m处，瓦斯达到9、一氧化碳0.34、温度52；10m处瓦斯13、一氧化碳0.34、温度52；机巷积水处用粉笔灰测试风流不流动，瓦斯8.5。,第四次灾区侦察情况,23日9:30入井，1501回风巷口内2m处，瓦斯达到15、一氧化碳0.012、温度32、氧气18.5、二氧化碳0.26；100m处瓦斯40、一氧化碳0.21、温度48、氧气13.1、二氧化碳0.3；180m处瓦斯41、一氧化碳0.32、温度62、氧气4.9、二氧化碳1.2。1501机巷370m积水处瓦斯13.2、二氧化碳0.2，水已开始往外流。,抢险指挥部决定封闭机巷,1.在1501机巷口以里35m处打一道密闭；2.打开材料上山上段老巷密闭通风；3.采用防尘管路由1501材料上山上口往西沿风巷逐步洒水降温。4.由六枝救护大队负责施工密闭，矿组织人员运送材料，该矿救护队待机。,封闭火区过程中发生瓦斯爆炸,23日14：30，救护大队书记带领10名指战员进入灾区建密闭。到达现场后，发现1501机巷口以里35m处不具备建密闭条件，经请示抢险指挥部同意，拟在1501机巷移动变电站附近打1.5m高的挡水墙，增加积水高度，提高水封效果。23日16：13分，救护队员进入施工作业地点过程中，井下发生了瓦斯爆炸,事故造成救援人员3人受伤8人牺牲,在机巷口内约3m处巡回检查气体情况的中队长及队员受重伤；在1490集中运输巷中部组织运送材料的大队书记受轻伤，并及时向指挥部报告了灾情。23日17:10六枝救护大队一中队长王荣祥带领驻比德煤矿救护小队的7名队员，入井进行抢险。在机巷口以内310m左右发现牺牲的8名救护队员，其中2名头朝东、5名头朝西、1名横卧于巷道中，衣服完好，无烧伤痕迹，此处瓦斯7、一氧化碳1.5、温度22，积聚大量烟雾，能见度2.5m左右。,采取综合措施抢救牺牲队员,抢险指挥部对灾区观察、制定方案，采取措施，于25日21时，将牺牲的8名救护队员升井。,事故原因初步分析,贝勒煤矿为高瓦斯矿井，没有预抽煤层瓦斯、通风瓦斯管理不严，经常瓦斯超限，导致上隅角瓦斯集聚燃烧；在处理火灾期间，1501机巷积水使采煤工作面风量减少、瓦斯集聚，1501材料上山风门多次开关、系统不稳定，导致瓦斯爆炸；救护队员进入灾区作业，未佩用氧气呼吸器，造成伤亡扩大。,主要教训,一是在井下灾区没有遇险遇难人员的情况下，多次的进入灾区侦察和调节风量，影响了系统的稳定性；二是机巷积水严重，水位上升即将接顶，等于密闭封口，未及时撤出人员；三是进入积水区附近建挡水墙时，没有考虑可能发生灾情变化，未佩用氧气呼吸器，导致中毒窒息。,由这次事故引发的思考,六枝救护队在此次救援中，损失惨重、教训深刻。我们必须分析原因、吸取教训，认真研究救援安全问题。矿山救援是救助矿工生命的神圣的事业，也的确是高危行业中的高危作业。,1.任何时候，都必须树立“以人为本”安全救援的理念，要在确保救援人员安全的前提下，迅速救助被困矿工、搜救遇难人员、有效地消除和控制灾害，防止和减少救援人员的伤亡。2.矿山救护队从事矿山救援活动，必须严格遵守规定和程序。国家级矿山救援基地从事重大救援活动必须及时向所在省区应急救援指挥中心请示和报告。3.在处理高瓦斯矿井火灾，灾区没有人员时，不得冒险进入灾区。要确保安全条件下，施实灭火封闭措施。,4.确认灾区被困人员已经遇难，应当在恢复通风的情况下，搜救遇难人员。5.井下基地必须设在进风巷的安全地点，防止风流逆转烟雾侵袭或爆炸冲击波伤害基地人员。6.矿山救护队员进入灾区必须佩带和使用氧气呼吸器。7.在制定救援方案时，矿山救护队指挥员必须坚持原则，严格执行煤矿安全规程和煤矿救护规程，不得冒险作业,谢谢！,