肝性脑病的护理查房医学PPT

肝性脑病患者的护理查房,1.病史汇报2.相关知识3.护理计划4.健康教育,一般资料,床号：12床姓名：李阿兵性别：男年龄：69岁入院时间：2016年8月31号主诉：结肠MT术后7年，肝转移多程治疗术后6年余。反复意识模糊9个月余，再发2天。,入院体检,T36.2 P102次/分 R18次/分BP122/82mmHg 神志不清 呈昏睡状态，对刺激有反应，呼之不应答，面色晦暗未闻及及肝臭，查体不合作。全身皮肤轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，无全身浅表淋巴结肿大。,入院体检,巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，颈软，气管位置居中，胸廓外形正常，无胸壁静脉曲张叩诊呈清音，呼吸音为清音，未闻及干湿啰音，心界叩诊无扩大，节律齐，无杂音，腹部膨隆，腹围100CM。双侧肋缘下及下腹部下中可见陈旧性手术疤痕，无腹壁静脉曲张，全腹轻压痛，无腹部反跳痛，肝剑突下及右肋下未触及，脾左肋下未触及，Murphy征阴性，腹部移动性浊音阳性。双下肢无浮肿，因查体不配合，四肢肌力无法检查，神经系统生理反射正常，病理征未引出，扑翼样震颤阳性，踝阵挛弱阳性。,初步诊断,1.肝性脑病2.结肠肝转移术后广泛转移（肝、腹膜、右髂）3.自发性腹膜炎4.不稳定性心绞痛5.肝炎后肝硬化失代偿期伴腹水、低蛋白血症、脾肿大6.门静脉高压7.血小板减少症8.慢性胃炎9.中度贫血,诊疗计划,1.按内科护理常规，一级护理，病危通知，暂禁食，卧床休息，注意观察神志变化。2.完善入院常规及相关检查.（血常规、生化全套、凝血象、心电图等）3.遵嘱给予“门冬氨酸鸟氨酸、乳果糖”降血氨、促进清醒，“纳洛酮”促清醒，“谷胱甘肽”保肝，“奥美拉唑”护胃，“头孢曲松钠”抗感染，“肝安”补充支链氨基酸，调节肠道菌群、利尿及对症等治疗。4.告知患者及家属患者原病情，他们表示知情并积极配合治疗。,相关知识,肝性脑病的概念：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,（一）病因及诱因：1.各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常见。2.重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。,病因及发病机制,（二）发病机制：肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱 。,病因及发病机制,1.氨中毒学说：氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。2.假神经递质3.-氨基丁酸苯二氮卓复合体学说4.色氨酸5.锰的毒性,病因及发病机制,氨中毒学说主要论点：血氨，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍氨对脑的毒性作用(1)干扰脑细胞能量代谢(2)使脑内神经递质发生改变(3)抑制神经细胞膜肝病时血氨升高的原因：氨的生成过多和代谢清除减少。,病因及发病机制,正常血氨的来源和清除,鸟氨酸 循环,来源：,（1）肠道产NH3,（2）肾脏产NH3,（3）肌肉产NH3,1.血氨增高的原因：,（1）鸟氨酸循环障碍,1.血氨增高的原因：,（2）门体侧支循环形成,（1）鸟氨酸循环障碍,1.血氨增高的原因：,1.血氨增高的原因：,通气过度导致呼碱,碳酸酐酶抑制剂,排K+类利尿剂,1.血氨增高的原因：,（4）肠道pH的影响,（易吸收）,（不吸收）,尿素,AA,NH3,NH3,NH3,尿素,NH3 ,脑,体循环,肝,肠,侧支循环,鸟氨酸循环,继发性的脑水肿。,病 理,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期：一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。,临床表现,二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。病人有明显神经系统阳性体征，如腱反射亢进、肌张力增高等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。病人可出现不随意运动及运动失调。,临床表现,三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，病人大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。,临床表现,临床表现,四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。脑电图明显异常。,扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动,（一）消除病因，避免诱发和加重肝性脑病。（二）减少肠内毒物的生成和吸收：1.饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。2.灌肠或导泻：清除肠内积食、 积血或其他含氮物。3.抑制肠道细菌生长：口服 新霉素或甲硝唑。,处理要点,禁用肥皂水灌肠,（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：1.降氨药物2.纠正氨基酸代谢紊乱药物3.GABABZ复合体拮抗药4.减少门体分流5.人工肝,处理要点,（四）对症治疗：1.纠正水、电解质和酸碱失衡：入液总量不超过2500mld为宜，肝硬化腹水以尿量加1000ml为标准控制入液量。2.保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。3.保持呼吸道通畅：深昏迷者，应做气管切开排痰给氧。4.防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。,处理要点,常见护理诊断及医护合作性问题,常见护理诊断及医护合作性问题,感知改变,与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关,照顾者角色困难,与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关,缺乏预防肝性脑病的有关知识,知识缺乏,营养失调：低于机体需要量,与肝功能减退、消化吸收障碍、以及控制蛋白质摄入有关,护 理 措 施,护理措施,（一）一般护理：1.减少饮食中蛋白质的供给量,护理措施,2.加强临床护理，提供情感支持：绝对卧床休息，专人护理，训练 病人的定向力，利用电视、收音机、报纸、探视者等提供环境刺激；对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤；安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的异常行为。,护理措施,（二）病情观察：肝性脑病的早期征象；观察病人思维及认知的改变；生命体征及瞳孔变化；肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖；原发肝病的症状、体征。,护理措施,（三）去除和避免诱发因素：避免使用麻醉、止痛、安眠镇静药等；避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻；防治感染；防止大量输液；保持大便通畅，防止便秘，可采用 灌肠、导泻，减少毒物的吸收；积极预防和控制上消化道出血；禁食或限食者，避免发生低血糖。,禁用碱性溶液灌肠,护理措施,（四）昏迷病人的护理：病人取仰卧位，头偏向一侧；保持呼吸道通畅，保证氧气的供给；做好口腔、眼部的护理 用生理盐水纱布覆盖眼部；保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止褥疮；留置导尿管；给病人做肢体的被动运动，防止血栓和肌肉萎缩。,护理措施,（五）用药护理：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控制速度。谷氨酸钾或谷氨酸钠：血pH值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。,护理措施,新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便23次，粪便pH值56为宜。葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。,护理措施,（六）心理护理：家庭成员负担重；照顾角色紧张；了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难；与照顾者共同制定照顾计划；对清醒的病人提供情感支持。,护理措施,（七）健康指导：1.疾病预防知识的指导：介绍疾病有关知识，避免肝性脑病的诱发因素。2.用药指导：指导病人按医嘱服药，了解药物的主要副作用，定期随访。3.家庭指导：教会家属识别肝性脑病的先兆症状，及早发现，及时治疗；家属要给予病人精神支撑和生活照顾；协助病人提高自我保健，帮助病人树立战胜疾病的信心。,小结,1.肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。2.其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。3.肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。4.肝性脑病常见诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。5.氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制；,小结,6.根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期：期（前驱期）轻度性格改变和行为异常；期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为异常；期（昏睡期）昏睡和精神错乱；（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。7.护理的重点是去除和避免诱发因素。,谢 谢！,