最新版慢性乙型肝炎防治指南解读.ppt

最新版慢性乙型肝炎防治指南解读 (治疗部分),乙肝五项的意义,1.乙肝表面抗原（HBsAg）：阳性表示已感染乙肝病毒的标志。 2.乙肝表面抗体（HBsAb）：阳性表明既往感染过乙肝病毒，但已经排除病毒，或者接种过乙肝疫苗，产生了保护性抗体。 3.乙肝e抗原（HBeAg）： 急性感染的早期标志，表示肝细胞有进行性损害和高度传染性。 4.乙肝e抗体（抗-HBe）：阳性预示患者的传染性已显著或相对降低。病毒复制程度已降低或明显缓解。 5.乙肝核心抗体（抗-HBc）：阳性表示曾经感染过HBV，这是一个永远的标志，即只要曾经感染过乙肝病毒就会存在。,乙肝五项不同组合意义,丁某某的阶段,免疫清除期,非活动或 低复制期,再活动期,不治疗 但应监测,免疫耐受,需治疗,不治疗 但应监测,需治疗,HBV携带者 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA + ALT 肝活检 -,乙肝自然史,HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA + ALT/AST + 肝活检 +,HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT + 肝活检 +,非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA - ALT/AST - 肝活检 -,6,慢乙肝防治指南不断更新,6,2001,2005,2007,2004,2006,2008,2003,APASL7,AASLD10,美国消化协会治疗规范11,APASL12,美国消化协会治疗规范9,美国消化协会治疗规范5,AASLD6,EASL4,APASL3,AASLD2,2000,APASL1,2009,EASL13,AASLD 14,2010,中国指南8,中国指南15,1. APASL working party. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825841. 2. Lok AS 50:227242. 14. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology, 2009. 50(3): p. 661-2 15.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16,6,最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 首要目标是最大限度地长期抑制HBV。,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,抗病毒治疗的一般适应证,(1) HBV DNA105 拷贝/ml (HBeAg阴性者为104 拷贝/ml)； (2) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN， 血总胆红素水平应2ULN； (3) 如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4， 或炎症坏死G2，或纤维化 S2。 (4) 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗,慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准,慢性肝炎纤维化程度(S)分期标准,HBV DNA + + + ALT ULN - - 年龄 40 40 - 疾病进展证据 有 抗病毒 肝活检 肝活检,抗病毒治疗的其他适应证,对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者， 亦应考虑给予抗病毒治疗,代偿期乙型肝炎肝硬化患者,HBeAg阳性者:HBV DNA 104拷贝/mL HBeAg阴性者:HBV DNA 103拷贝/mL,ALT正常或升高 需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗。 干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。,失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。 因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 。 干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 ()。,慢性乙肝的治疗策略,（聚乙二醇） 干扰素- ,核苷(酸) 类似物 ,双重机制 免疫调节作用 抗病毒作用,单一机制 有效的抗病毒作用,指南推荐这两种方法均为一线治疗策略,15,慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世,15,1992,IFN 被批准 CHB 治疗1,1998,LAM2,2002,2005,2007,2008,PegIFN5,ADV3,ETV6,LdT9,TDF10,2004,2006,4006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4,REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8,*核准上市的首年 1. Zoulim F, et al. J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19. 2. GSK. Zeffix (LAMivudine) EU SPC. Feb 2007. 3. Gilead. Hepsera (adefovir) EU SPC. 2008. 4. Liaw YF, et al. N Engl J Med 2004;351:15211531. 5 Roche. Pegasys (pegylated interferon alfa-2a) EU SPC. Jun 2007. 6. BMS. Baraclude (entecavir) SPC. Jan 2008. 7. Chen CJ, et al. JAMA 2006;295:6573. 8. Iloeje U, et al. Gastroenterology 2006;130:678686. 9. Novartis. Sebivo (telbivudine) EU SPC. Feb 2007. 10. Gilead. Viread (tenofovir) EU SPC. Feb 2007.,15,治疗乙型肝炎药物,聚乙二醇干扰素- 2b,1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 2008 1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2,替比夫定,恩替卡韦,聚乙二醇干扰素- 2a,阿德福韦酯,拉米夫定,IFN-,USFDA SFDA,替诺福韦,目前抗病毒药物特点比较,核苷（酸）类似物 口服给药 抑制病毒作用强 不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者 疗程相对不固定 HBeAg血清学转换率低 疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异 停药后可出现病情恶化, 干扰素 疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高 疗效相对持久 无耐药变异问题 需要注射给药 不良反应较明显 不适于肝功能失代偿者。, 干扰素-HBeAg阳性慢乙肝,普通IFN- 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长 (II)。 可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。 聚乙二醇IFN- 2a 180 g 聚乙二醇IFN- 2b 1.01.5g/kg 具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。,IFN抗病毒疗效的预测因素,(1) 治疗前ALT水平较高； (2) HBV DNA 2108 拷贝ml (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母婴传播； (6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染； (9) HBV基因A型； (10) 治疗12周或24周时，血清HBV DNA不能检出。 (11) 在PegIFN 2a 治疗过程中，定量检测HBsAg水平或 HBeAg水平对治疗应答有较好的预测价值。,HBV分型,目前HBV分为A-H八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是B和C. IFN治疗HBV应答率：AD，BC，A、DB、C,干扰素治疗的禁忌证,拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定,核苷（酸）类似物,拉米夫定(lamivudine) - 随用药时间延长患者发生病毒耐药变异比例增高 阿德福韦酯(adefovir dipivoxil) - 较大剂量时有一定肾毒性，为血清肌酐升高和血磷下降；每日10mg影响较小，应定期监测 恩替卡韦(entecavir) 博路定 - 对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0,核苷(酸)类似物治疗,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗,开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。,注意: 无适应证不轻易开始抗病毒治疗,但不能漏掉该抗病毒的治疗的病人!,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗,定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。 对合并 HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗,拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV-DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗。 替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。 阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合治疗。 核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类 但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合，因可致外周神经肌肉疾病。,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗,因对某一核苷（酸）类似物发生耐药而先后改用其它核苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类耐药的变异株。,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗,AASLD Guideline . Hepatology 2009 EASL Guideline. J Hepatol 2009,耐药挽救治疗的建议,31,口服抗病毒药物的疗程,31,长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处,胸腺肽1：增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全。对有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，可用胸腺肽11.6mg，每周2次，皮下，疗程6个月。 中医药,其他治疗:免疫调节治疗,谢 谢!,