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梅毒的诊断与治疗,梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体(treponema pallidum)引起的主要通过性接触或血液传播,侵犯多系统多脏器的全身性慢性传染病。,定 义,梅毒的病原体为梅毒螺旋体,也称苍白螺旋体(treponema pallidum,TP)。 1.梅毒螺旋体是小而纤细,末端尖的螺旋状微生物,长4 14um,宽0.13 0.25um,有610个整齐规则、固定不变、折光性强的螺旋构成,以旋转、蛇行、伸缩三种方式缓慢而有规律的运动。 2.梅毒螺旋体属厌氧微生物,煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒剂均可短期内将其杀死。 3.耐寒力强。,病 因,梅毒螺旋体,暗视野梅毒螺旋体,荧光法检查梅毒螺旋体,患者是梅毒唯一传染源。 1.性接触传染 2.胎传 3.血源传染 4.其他 非性接触传染、间接接触传染,传染途径,梅毒根据传染途径的不同分为获得性梅毒和胎传梅毒。根据病程长短分为早期梅毒和晚期梅毒。,梅毒分期,梅毒分期,获得性梅毒(后天),早期梅毒 (病程 2年),晚期梅毒 (病程2年),一期梅毒 二期梅毒 早期潜伏梅毒,三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒 心血管梅毒 神经梅毒 晚期潜伏梅毒,胎传性梅毒(先天),早期先天梅毒( 2岁),晚期先天梅毒( 2岁),皮肤、粘膜、骨骼梅毒 心血管梅毒 神经梅毒 早期潜伏梅毒,一.获得性梅毒(后天梅毒) (一)一期梅毒 主要症状为硬下疳。 1.潜伏期:990日,平均3周。 2.好发部位:90%发生在外生殖器,男性多见于阴茎、冠状沟、龟头;女性好发于大小阴唇、子宫颈;生殖器以外的有肛门、直肠、唇、舌、面部、乳房、手指等处。,临床表现,3. 典型硬下疳为一圆形或椭圆形直径12cm的无痛性溃疡,边界清楚、周边隆起、基底平坦肉红色、表面有少量浆液分泌物,内含大量梅毒螺旋体,触之有软骨样感觉。 4. 常为单发。 5. 约38周硬下疳可不治自愈,遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着。,临床表现,6.硬下疳出现后12周,腹股沟淋巴结肿大,常为数个、大小不等、质硬、不粘连、不破溃、无疼痛。穿刺淋巴结有大量梅毒螺旋体。 7.硬下疳发生后12周梅毒血清试验开始转阳,78周全部阳性。,临床表现,硬下疳,硬下疳,硬下疳,下唇部硬下疳,硬下疳,(二)二期梅毒(secondary syphilis) 一期梅毒未治疗,螺旋体由淋巴系统进入血液循环形成菌血症,引起皮肤、粘膜、骨骼、内脏、心血管及神经损害,称二期梅毒。常发生于下疳消退后6 8周。,临床表现,1.二期梅毒的皮肤损害 皮疹的共同特征: 皮疹泛发对称。 多呈铜红色,好发于掌跖。 皮损和分泌物中有大量的螺旋体,传染性强。 主观症状轻,客观症状重。 梅毒血清反应阳性。,临床表现,(1)斑疹性梅毒疹(macular syphilid)(梅毒性玫瑰疹)为最早出现的二期梅毒疹,圆形或椭圆形,直径12cm,玫瑰色或褐红色,压之褪色,互不融合。皮疹数目多,分布对称,好发于躯干及四肢近端。 (2)丘疹性梅毒疹(papular syphilid) 直径约25mm或略大,为肉红色或铜红色、略高出皮面坚实的丘疹,表面光滑或被覆有粘连性鳞屑。皮疹好发于颜面、躯干、四肢屈侧,尤其是掌跖部位,暗铜红色深在的浸润斑具有特征性。,临床表现,(3)脓疱性梅毒疹(pustular syphilid) 罕见,多见于身体衰弱者。脓疱基底潮红浸润,表面有浅表或深在溃疡,愈后留瘢痕。,临床表现,二期梅毒疹,二期梅毒疹,二期梅毒疹,二期梅毒疹,面部二期梅毒疹,二期梅毒疹,二期梅毒疹,2.二期梅毒的粘膜损害 粘膜斑和扁平湿疣 扁平湿疣: 好发于肛周、生殖器、腋窝、腹股沟等部位。初起为表面湿润的扁平丘疹,随后扩大或融合成扁平或分叶状的疣状损害,直径13cm,基底宽而无蒂、呈暗红色炎性浸润,表面糜烂,渗液,内含大量螺旋体,传染性强。,临床表现,扁平湿疣,女阴扁平湿疣,肛门骶尾部扁平湿疣,二期梅毒,梅毒性秃发(syphilitic alopecia)和甲损害 可发生梅毒性斑秃和弥漫性秃发。 可发生甲沟炎、甲床炎。,临床表现,梅毒性脱发,临床表现,3.骨关节损害:骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。 4.眼损害:虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、角膜炎、间质性角膜炎及葡萄糖炎。 5.神经损害:无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。 6.多发性硬化性淋巴结炎:50%80%。 7.内脏梅毒:肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变。,(三)三期梅毒(晚期梅毒)(tertiary or late syphilis) 早期梅毒为经治疗或治疗不充分,经过一定潜伏期,一般为24年,最长可达20年,有13患者发生三期梅毒。除皮肤粘膜、骨出现梅毒损害外,还可侵犯内脏,特别是心血管及中枢神经系统等重要器官,危及生命。,临床表现,三期梅毒的共同点: 损害数目少,破坏性大,分布不对称,愈后留有萎缩性瘢痕,面部皮损毁容。 客观症状严重而自觉症状很轻。 损害内梅毒螺旋体少,传染性弱或无传染性。 梅毒血清阳性率低。,临床表现,1.三期梅毒皮肤损害 (1)结节性梅毒疹(nodular syphilid) 感染后34年,好发于头部、肩胛部及四肢伸侧,直径约为0.31.0cm,簇集、坚硬的铜红色小结节。无自觉症状,有的表面被覆粘连性鳞屑或痂皮,有的顶端坏死、软化形成糜烂或溃疡。愈后留下浅表萎缩性瘢痕和色素沉着或减色斑。,临床表现,(2)树胶肿(gumma)称梅毒性树胶肿,是三期梅毒的标志,感染后35年出现。初起为皮下深在结节,表面呈暗红色的浸润斑块,中央软化、破溃呈穿凿性,溃疡为肾形或马蹄形,境界清楚,边缘锐利,基底暗红,有粘稠树胶状脓汁流出,故名树胶肿,直径210cm。损害迁延数月、数年,愈后留下萎缩性瘢痕,以小腿多见,常单发,无明显自觉症状。,临床表现,(3)梅毒性纤维瘤,为无痛性,生长缓慢的皮下纤维结节。此型少见,表现为豌豆至胡桃大小,圆形、椭圆形硬结节,对称分布于肘、膝、髋关节附近,表面皮色正常,无明显自觉症状。,临床表现,树胶肿,树胶肿,2.晚期粘膜损害 口腔硬腭、鼻中隔及舌树胶肿。,临床表现,三期梅毒,鼻骨树胶肿破坏形成鞍鼻,3.晚期骨梅毒(late bonesyphilis) 最常见的是长骨的骨膜炎,骨树胶肿、常见颅骨,形成死骨及皮肤溃疡。 4.晚期心血管梅毒(late cardiovascular syphilis)发生在感染后1020年,甚至30年。临床上有主动脉炎、主动脉关闭不全、主动脉瘤以及心肌梅毒树胶肿五种类型。,临床表现,梅毒性主动脉瘤,梅毒性主动脉瘤,梅毒性主动脉瘤,5.晚期神经梅毒(late neurosyphilis) 在感染后325年发病。主要有脑膜血管型梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、视神经萎缩等严重神经梅毒,致使患者出现电击样疼痛,深部感觉障碍,膝、跟腱反射消失,记忆障碍,情绪失常,癫痫,震颤,共济失调,麻痹性痴呆,阿罗瞳孔等症状。,临床表现,二.先天梅毒(胎传梅毒) 梅毒可由患病孕妇经胎盘传给胎儿,通常约在怀孕4个月经胎盘传染,胎儿可发生死亡、流产或分娩出先天梅毒儿。根据胎儿发病时间不同,先天梅毒分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒,其经过与后天梅毒相似,特点是不发生硬下疳。,临床表现,(一)早期先天梅毒 2岁以内发病者为早期先天梅毒,婴儿通常早产,有营养障碍、消瘦、烦躁等症状,皮肤干皱脱水呈老人貌,哭声低弱嘶哑,严重者出现贫血及发热。,临床表现,1.皮肤损害 皮损多在出生后3周3月出现,但部分出生时即有,与后天二期梅毒大致相似,有斑疹、丘疹及脓疱等。斑疹多见于掌跖、口周、臀部,在口周及肛周常融合成深红色浸润性斑,皮肤弹性降低,常形成放射状皲裂,愈后遗留放射状瘢痕具有特征性。还可见到大疱型梅毒性天疱疮,环状梅毒疹和肛门周围皱褶部位的扁平湿疣。间擦部位如外阴及肛周常发生扁平湿疣。,临床表现,新生婴儿(生后2小时)全身梅毒疹,早期先天梅毒,口周放射纹,口周放射纹,2.梅毒性鼻炎(syphilitic rhinitis) 多在出生后12月内发生,为先天梅毒特殊症状。初期为鼻粘膜卡他症状,病情加剧鼻粘膜出现溃疡,排出血性分泌物,堵塞鼻孔造成呼吸、吸允困难,溃疡加深可致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷呈鞍状,严重可导致口、鼻周围永久性皲裂。,临床表现,3.早期先天骨梅毒 骨软骨炎:常发生在出生后6个月以内,严重者骨骺端肿胀、压痛、出现梅毒性假瘫。 骨膜炎:发生在四肢长骨、骨膜增厚,皮肤相应处可触及梭形或带状硬肿块。 梅毒性指炎:为一个或数个手指之中节肿胀呈梭形,有时伴有溃疡。,临床表现,4.早期先天内脏梅毒 常有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、肾病综合征、贫血、血小板减少等症状。 5.早期先天神经梅毒 在出生后36月出现明显的临床症状,以脑膜炎多见,1/3患者可有不同程度的脑水肿,症状与二期获得性梅毒相似。,临床表现,(二)晚期先天梅毒 多在2岁以后发病,到1314岁才有多种症状相继出现,晚发症状可于20岁左右出现,损害大致与晚期后天梅毒相似,绝大部分为无症状感染。其中以角膜炎、骨和神经系统损害最为常见,心血管梅毒罕见。临床上早期活动性梅毒损害及活动损害遗留永久性标记,具有特征性。,临床表现,1.皮肤粘膜梅毒 发病率低,其症状与后天梅毒相似,以树胶肿多见,好发于硬腭、鼻中隔粘膜,破溃后形成上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。 2.骨梅毒 多见骨膜炎,常累及胫骨,引起胫骨前面肥厚隆起呈弓形称为刀鞘胫,其次为长骨或颅骨可发生树胶肿。,临床表现,晚期先天梅毒,3.眼梅毒 约90%为间质性角膜炎发病年龄525岁,初起有明显的角膜周围炎,继之出现特征性、弥漫性角膜浑浊,反复发作导致永久性部分全部角膜浑浊,引起失明。,临床表现,4.神经梅毒 1/31/2患者发生无症状神经梅毒,常常延至青春期发病,以脑神经损害为主,尤以听神经、视神经损害多见。早期常有智力发育不全,晚期先天梅毒可出现幼年麻痹性痴呆、幼年脊髓痨、神经性耳聋、视神经萎缩。,临床表现,5.标志性损害 哈钦森牙 实质性角膜炎 神经性耳聋,临床表现,哈钦森牙,实质性角膜炎,三.潜伏梅毒(latent syphilis) 凡有梅毒感染史,无临床症状或临床症状已消失,除梅毒血清阳性外,无任何阳性体征称为潜伏梅毒。 1.感染时间在2年以内者称为早期潜伏梅毒。 2.感染在2年以上者称为晚期潜伏梅毒。 3.感染时间不确切称为病期不明确的潜伏梅毒。,临床表现,梅毒的基本病变有: 1.血管内膜炎,血管内皮细胞肿胀、增生。 2.血管周围炎,有大量淋巴细胞、浆细胞浸润。 3.晚期梅毒除血管内膜和血管周围炎的组织病理学特征外,还有上皮样细胞和巨噬细胞肉芽肿性浸润,有时可见坏死组织。,组织病理,(一)梅毒螺旋体检查(皮损组织液) 暗视野显微镜检查、免疫荧光染色、涂片染色 (二)梅毒血清学试验(血清) 1.非梅毒螺旋体抗原血清实验 2.梅毒螺旋体抗原血清试验 (三)脑脊液检查(脑脊液),实验室检查,1.非梅毒螺旋体抗原血清实验,用心磷脂作抗原,测定血清中抗心磷脂抗体,亦称反应素。 本试验敏感性高而特异性较低,且易发生生物学假阳性。 性病研究实验室试验(VDRL ) 血清不加热的反应素试验(USR) 快速血浆反应素环状卡片试验(RPR),抗心磷脂抗体特点,一期梅毒的早期呈阴性,到后期呈阳性(感染后3-4周) 二期呈阳性 三期梅毒部分阳性 可转阴 用于疗效判断 其他感染性疾病及免疫性疾病中也有低滴度的抗心磷脂抗体存在,2.梅毒螺旋体抗原血清试验 用活的或死的梅毒螺旋体或其成分来作抗原测定抗螺旋体抗体。这种试验敏感性和特异性均高,一般用作证实试验。 梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA) 梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA) 荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验(FIA-ABS)。,实验室检查,抗梅毒螺旋体抗体特点,比心磷脂抗体出现早(2-3周) 最初为IgM抗体,其后为IgG 经足量治疗,IgG仍持续存在,甚至终身 IgG不能用于观察疗效、复发及再感染,(三)脑脊液检查 用于诊断神经梅毒,包括细胞计数蛋白定量、VDRL、PCR检测和胶体金试验。脑脊液细胞计数和总蛋白量的增加属非特异性变化,只有脑脊液VDRL试验才是神经梅毒的可靠诊断依据。当有活动的神经梅毒存在时,脑脊液白细胞计数增高(WBC5个/mm2),因此,脑脊液白细胞计数也常是判断疗效的敏感指标。,实验室检查,实验室检查,梅毒的血清学检查结果的临床意义,1.病史 不洁性交史、一期、二期、三期梅毒史等。 2.体格检查 皮肤、粘膜、毛发、淋巴结血管系统、神经系统、眼及骨骼等。 3.实验室检查 梅毒螺旋体检测、梅毒血清试验及脑脊液检查等。,诊 断,先天性梅毒的确证指标,暗示野查到梅毒螺旋体 患儿RPR滴度持续上升(出生后6个月内每隔1个月查1次滴度) RPR滴度高于其母亲两个血清学滴度 患儿检出抗梅毒19s-IgM 具备以上指标之一即可诊断,治疗原则 梅毒诊断正确,治疗及时,剂量足够,疗程规则,治疗后要追踪观察,对性接触者应同时进行检查和治疗。,治 疗,早期梅毒(一期、二期及早期潜伏) 苄星青霉素G:240万U/周,肌注,23次。 普鲁卡因青霉素:80万U/日,肌注,1015日。 青霉素过敏:四环素500mg,4次/日,15日。 红霉素500mg,4次/日,15日。,治 疗,晚期梅毒(三期、晚期潜伏及二期复发) 苄星青霉素G:240万U/周,肌注,3-4次。 普鲁卡因青霉素:80万U/日,肌注,20日。 青霉素过敏:四环素500mg,4次/日,30日。 红霉素500mg,4次/日,30日。,治 疗,心血管梅毒 如有心力衰竭,首先治疗心衰,心功能代偿后开始治疗。 水剂青霉素G应从小剂量开始,逐渐增加剂量。首日10万U,1次/日,肌注;次日10万U,2次/日,肌注;第三日20万U,2次/日,肌注;自第四日起普鲁卡因青霉素80万U/日,肌注,15日为1疗程,共两个疗程,两疗程间休息2周。 青霉素过敏者,四环素500mg,4次/日,30日。,治 疗,神经梅毒 水剂青霉素G,每日1800 万2400万U,每4小时静注300万400万U或持续静滴,连续1014天。 普鲁卡因青霉素120万U/日,肌注,并服丙磺舒0.5g/次,4次/日,1014日。必要时在肌注苄星青霉素240万U/周,3周。 青霉素过敏者,四环素500mg,4次/日,30日。,治 疗,妊娠梅毒 普鲁卡因青霉素G,80万U/日,肌注,10日一疗程,妊娠初3个月与妊娠末3个月各进行一个疗程。 青霉素过敏者红霉素0.5g/次,4次/日。早期梅毒15日,晚期梅毒30日。,治 疗,先天梅毒 早期 脑脊液异常者 水剂青霉素G(普鲁卡因青霉素),每日5万U/kg体重,肌注,1014日。 脑脊液正常者 苄星青霉素5万U/kg体重,一次肌注。 晚期 普鲁卡因青霉素5万U/kg体重,肌注,10 14日,不超过成人总量。 青霉素过敏者:红霉素每日7.512.5mg/kg体重,分4次服,30日。,治 疗,1.早期梅毒治疗后第一年每3个月复查1次,以后每半年复查一次,连续23年。 2.晚期梅毒治疗后复查同早期梅毒,但应连续观察3年,应做神经系统检查及脑脊液检查。 3.妊娠梅毒治疗后,分娩前每月复查梅毒血清试验,分娩后观察同其他梅毒。所生婴儿在生后第1月、2月、3月、6月及12月随访。,追踪随访,梅毒治愈标准 1.临床治愈 一期梅毒(硬下疳)、二期梅毒及三期梅毒损害愈合消退,症状消失。 2.血清治愈 抗梅治疗后2年以内梅毒血清学反应由阳性变为阴性,脑脊液检查阴性。,谢谢!,
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