中心静脉穿刺置管术及常见并发症的处理.ppt

2019/11/19山东省千佛山医院,1,深静脉穿刺置管 术及常见并发症的处理,山东省千佛山医院重症医学科 李涛主任医师,概述,经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利途径。是重症医学科、急症科、手术室等临床专业科室救治危重人不可缺少的手段。,历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman确定对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV,适应症,一、外周静脉穿刺困难 二、大量快速输液、扩容 三、须长期输液治疗 四、中心静脉压测定 五、特殊药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 六、需反复采血作实验室检查时 七、血液透析、血液净化、血浆置换术 八、胃肠外营养治疗,禁忌症,一、凝血机制异常或血小板明显减少 二、上、下腔静脉综合症 三、局部感染 四、穿刺部位严重畸形 五、燥动不安或不合作病人,常用穿刺部位,常用穿刺部位,颈内静脉穿刺置管术 锁骨下静脉穿刺置管术 股静脉穿刺置管术,颈内 静脉穿刺置管术,解剖特征,颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,颈内 静脉穿刺操作方法,前路法 定 位：a.病人平卧，头转向对侧，操作者的左手中、食指在中线旁开3cm于SCM前缘向内推开颈总动脉，确认SCM前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）进针。 b.在颈动脉三角处触及颈总动脉，在波动的外侧旁开 0.5-1.0cm， 相当于喉结/甲状软骨上缘水平处进针 。 进针方向：针干与皮肤冠状面呈30-45，针尖指向同侧乳头,一般在SCM中段后面进入IJV,中路法 定位：病人平卧，头转向对侧， IJV位于SCM下段 胸骨头与锁骨头之间的三角中心位置，在三角形顶端处离锁骨上缘23横指处进针，针干与皮肤冠状面呈 30，针尖与中线平行指向尾端，若试穿未成功，针尖向外偏斜5 10指向 SCM锁骨头内侧的后沿，常能成功。,后路法 定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘2-3横指） 进针：病人肩部垫高，头尽量转向对侧，针干 呈水平位，在SCM的深部指向胸骨柄上窝方向:进针针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。,操作方法,物品准备 静脉穿刺包，手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药,体位 a. 去枕平卧，头转向对侧 b. 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 C. 穿刺侧大腿外展、外旋30-45 消毒、铺巾 定位、局麻 a 1 procaine or 1% lidocaine 3-4ml b. 试穿，探明位置、方位和深度,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，后退有阻力时不能用力外拔 d.扩张器，捻转前进，扩张适度 e.置导管,固定 缝线固定 ,敷料粘贴,注意事项,a. 进针深度 ：一般1.5-3cm，肥胖者2-4cm b. 穿刺失败：进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难：顶于对侧壁,掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,并发症,误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉发生率4.5-23% 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，比邻关系不清,处理： a.立即拔针，指压5-10min，否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血气胸。肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎,气 胸 为常见的并发症，0.5-5%,原因：a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连,气 胸 1.一般发生局限气胸，病人可无症状自行闭合 2.应用呼吸机的病人易出现张力性气胸 表现： 呼吸困难，同侧呼吸音减低或消失，胸透确诊。 处理： 胸膜腔穿刺置管闭式引流术,气 栓,少见，但可致命 原因： a.穿刺置管过程中，未按常规操作，手指未堵针尾，部分CVP低的病人，操作过程中空气进入发生气栓 但机率极低。 b.导管接头脱开或裂缝，占气栓发生率的71-93% （100ml空气即可致命）,表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断,处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 d.高压氧治疗,心包填塞 不常见，国外34例中死亡率为70 发生率右房44，右室36,原因： a.引导钢丝或置管过深 b.导管质地较硬，不光滑. c.心脏原有病理性改变,表现 a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛 呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 急救： a.立即中止经深静脉导管输注 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压,感染 由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大,约在0.01-27.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关此感染发生率2-10%。,神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经 表现：上臂有触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或调整穿刺部位 淋巴管损伤：左侧IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 误穿可致淋巴管损伤，同时穿破胸膜可致乳糜胸,锁骨下静脉,1）与经颈内静脉置管相比，成功率相对较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈部手术病人； 4）置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。 5）ICU病人较多的气管切开率，因此SCV在ICU应用更普遍。,特点,锁骨下静脉特点,1、解剖标志明显，即使严重外伤或危重 病人也易于识别。 2、不影响气管插管及人工呼吸。 3、置管后不影响病人活动，便于护理。,锁骨下静脉的解剖 腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3-4cm 前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5-1.0cm。,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,穿刺方法 一、锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂，铺无菌洞巾,穿刺 先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻 右手持连结注射器之穿刺针，保持负压针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。 针干与平面呈25-30，进针3-5cm。 要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm,锁骨上径路 体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁 骨上窝 穿刺点定位：胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm 消毒铺巾,穿刺 针干与锁骨或矢状切面呈45角 在冠状面针干呈水平或略前偏15 朝向胸锁关节 进针1.5-2.0cm,并发症,一、气胸：较常见，发生率210，与操作者熟练程度成反比。 原因 ：操作不熟练，解剖结构不熟悉。进针角度 及方向不正确，病人烦躁不配合，机械通气潮气量过大或应用较大PEEP。 表现 ：局限性气胸时病人可无症状，胸膜破损较大或发生张力性气胸时，病人可有呼吸困难、血氧饱和度降低，患侧呼吸音低等症状及体征。 处理：及时胸腔穿刺闭式引流,并发症,二：血胸、血气胸、水胸、乳糜胸： 1、原因：穿刺过程中将静脉或动脉撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液经破口流入胸腔形成血胸，若同时有气体进入，则形成血气胸，同时伤及乳糜管则形成乳糜胸，由于胸腔存在负压，可造成血液大量流入，若导管误置入胸腔内，液体注入胸腔，可导致水胸 2、表现：基本同气胸但更严重。 3、处理：一旦发生，及时穿刺引流，同时给与止血药物，必要时手术治疗。,并发症,三、血肿： 1、原因：锁骨下动静脉紧邻，误伤锁骨下动脉时不宜压迫止血，易形成血肿。 2、预防及处理：穿刺回血后根据血液颜色，压力等判断穿刺针所处位置，禁忌判断失误而扩胀动脉，一旦误穿动脉，立即回针，局部加压止血及对症处理。,并发症,四：感染。,并发症,五、其他： 空气栓塞、心律失常、导管打结、心包填塞、导引钢丝不易退出。,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,穿刺方法,1、扪及股动脉波动时在股动脉波动内1cm、腹股沟韧带下34cm作股静脉穿刺，具体方法同上。 2、未扪及股动脉波动时可按以下方法操作：股动脉一般在腹股沟的中点，其内侧1cm即为股静脉，可先用5ml注射器试穿，成功后按原方向穿刺即可。,并发症,相对较少，但因距会阴部较近，且穿刺部位潮湿，因此发生感染的机率相对较高。因距坐骨神经近，偶可伤及，但发生率极低。误穿股动脉机率较高，但易压迫止血。,中心静脉导管 感染的相关因素及预防对策,中心静脉 导管感染的相关因素及预防对策,我院ICU2000年2003年共行导管细菌培养113例，其中锁骨下静脉置管67例，股静脉置管30例，颈内静脉置管8例。所有病例均为置管结束后无菌条件下拔出导管，尾端送细菌室常规细菌培养，其中细菌培养阳性50例。 李涛 解建等 山东医药 2003.06,中心静脉导管感染的病原学分析,置管时间与感染的关系,原发病与导管感染的关系,置管部位与感染的关系,导管感染高危因素,高危因素,1、置管时间 ： 感染率与置管时间成正比 2、原发疾病 ： 导致免疫功能下降的疾病及应用激素 化疗药等影响病人免疫功能的感染率高,高危因素,3、置管部位： 锁骨下静脉穿刺置管易固定、不易污染、感染率低。 颈内静脉置管不易固定，导管随头部活动而移动，刺激穿刺部位，加之ICU病人多伴有气管切开，穿刺部位易受分泌物的污染，感染率高。 股静脉穿刺点皮肤潮湿易于细菌增长繁殖且易受大小便污染，感染率高。,预 防,预防,1、缩短置管时间。 2、免疫功能低下的病人适当应用免疫增 强剂，慎用激素、化疗药等免疫抑制药。 3、首选感染发生率低的锁骨下静脉穿刺，次选颈内静脉及股静脉。 4、合理选用抗生素，限制广谱抗生素的应用范围及时间，注意保护患者的自身免疫力，预防真菌感染。,复习题,一、深静脉穿刺置管术的概念？ 二、深静脉穿刺置管术的常用部位? 三、深静脉穿刺置管感染的高危因素？,怒 放 的 生 命,谢 谢 大 家 !,