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,桂林市人民医院护理部 刘玉琼 2015.5.14,等级评审护理工作准备及实施,主 要 内 容,解读5.1.1确立护理管理组织体系,三级综合医院评审标准及新要求,各种文件资料的准备,各项护理工作持续改进,根据新标准开展优质护理工作,等级医院评审基本流程,学习动员标准精读资料 准备人员准备环境准备 现场评审持续改进 每一个流程互相之间都是相互交叉、互相渗透的的一个过程,一、等级医院评审标准及新要求,一、等级医院评审标准（护理）,（1）三级综合医院评审标准（2011年版）； （2）三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） （3）护理纲要 （4）护士条例 （5）综合医院分级护理指导原则（试行） （6） 美国医疗机构JCI标准,评审标准,评审标准解读,标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有三级综合医院 （二）核心条款，为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自 行决定即可开展的项目。,等级医院评审各章节条款,等级医院评审标准条款的性质结果,第一章至第六章获得通过的要求,整个评审标准： 横看是一章一章内容 纵看是一个一个系统 标准ABC均由递进关系 章与章之间均有内在联系 系统与系统之间有系统性关联,第五章与其他章节之间紧紧围绕护理从不同角度 、不同纬度看医院工作 如： 第一章（1.1.1.1） 第四章（4.5.8.2）、第六章（6.4.1.3）从不同角 度、不同纬度对护士配置有明确标准 发生患者跌倒事件查资料医护处理不同护理处理上报，医生病 历有没有记录病情变化、与患者及家属的沟通,标准的理会学习,标准的 理会 学习,提高认识和动员参与,掌握标准和明确任务,硬件改善和软件整理,评估分析和补缺补差,宣传动员阶段,培训学习阶段,病人用药,全面实施阶段,自查整改阶段,迎检准备阶段,资料完善和接待安排,重点检查系统中、管理中存在的问题,追踪检查方法,变“点”为“面”,全面了解医院运行情况,等级医院评审的新要求,1、整体性 2、系统性,3.随机性 4.全面性,等级医院评审的新要求,等级医院评审的新要求,5、反应整体运作情况,60% 项目应有数据说明有改进,等级医院评审的新要求,6、持续改进有成效 （PDCA的运用）,PDCA 在检查中充分体现,重点是分析、整改、体现效果和落实,PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。,等级医院评审的工具-PDCA,P（Plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定 D（DO）执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容 C（Check）检查。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题； A（Action）行动（或处理）。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。,护理质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转，不断向前，实现护理质量的可持续改进。,凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效,体现PDCA循环 持续改进、螺旋上升,等级医院评审时的要求：,二、解读5.1.1确立护理管理组织体系,确立护理管理组织体系 护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进 护理安全管理 特殊护理单元质量管理与监测,核心标准有4款 量少分量大 只靠护理部做不到 需有院领导支持 需改革现行护理工作,第五章护理管理与质量持续改进 -共53款,第五章以外 第一、二、三、四、六涉及护理条款75款，核心条款9款，涉及护理内容,1、护士配置 2、护士资质 3、护士培训,4、应急处理 5、医德医风教育 6、安全管理,7、护理告知 8、工作岗位职责,9、医疗护理 10、不良事件报告,M1,M2,M4,M3,第五章是重点，同时也要注意其他涉及护理的条款,第五章 确立护理管理组织体系 -共12款,院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。,5.1.1,目标： 如何把时间还给护士，如何把护士还给病人。现场查看护士。,解读,5111 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。,【】 1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。,5111 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。,【】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。,5112 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。,【】 1有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2相关人员知晓规划、计划的主要内容。,【】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。,【】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。,5112 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。,512 执行三级（医院-科室-病区） 护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系。 按照护士条例的规定实施护理管理工作,（一）确立护理管理组织体系,513 实施护理人员分级管理 病房实施责任制整体护理工作模式 落实责任制 明确临床护理内涵及工作规范 对患者提供全面、全程的责任制护理措施。,（一）确立护理管理组织体系,514 实行护理目标管理责任制岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。,(一)确立护理管理组织体系,根据已解读的标准，护理部明确各项工作任务，实行责任分工,1.成立护理质量管理委员会，由分管院长负责，实施目标管理 2.委员会定期召开会议，明确护理管理的具体职责与工作条例，针对存在问题提出改进意见。,1.查看资料： 护理质量管理委员会的成立文件 2.现场检查： 查护理质量管理委员会相关工作职责、会议记录，每年至少2次,对护理部的要求,检查方式方法：,护理部要求,3.护理管理组织完善，建 立垂直护理管理体系， 有三级管理网络 （医院-科室-病区） 4.各级护理质量管理组织 职责明确，实行目标管 理，每年制定护理工作 计划,3.查文件： 三级管理网络架构图与工作计划 4.现场检查： 1）查护理部年度工作计划和工作总结,检查方式方法：,对护理部的要求,5.明确临床护理内涵及 工作规范，实施责任 制护理，提供全面、 全程的责任制护理措 施 6.各级护理管理组织对 质量有监督、考核、 评价，并有记录,2）查各级护理质量管理组织的职责、运行资料和监督考核记录 3）查责任制护理落实情况 4）查护理部对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录,检查方式方法：,三、文件资料的准备,资料整理,1、资料是评审时的主要依据； 2、资料的准备必须树立正确的态度即实事求是的态度准备； 3、必须反复认真学习评审标准和评审文件，领会评审精神和要领；资料的准备是一个认识准备再认识再准备的过程； 4、资料的准备应该是全员动员，人人参与。,文件资料准备的基础要求,细读标准 了解本院目前的制度及执行情况,1.制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程； 2.护理制度及时更新、完善； 3.定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少2次；,完善各种护理资料要求,从评价标准中找规范：,从C条款开始，查找标准、 规范、流程,根据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南 等精神，结合等级医院评审细则要求，充分发挥护理质量与安全管理委员会的作用，对护理工作制度与岗位职责、各种护理操作规程及护理常规等内容进行不断补充完善。,围绕评审标准，完善质量标准体系,健全、规范工作制度、职责、护理常规,健立、健全护理工作流程、操作规范,完善各种护理资料要求,注意收集数据、实例 做的每一件事必须留下痕迹 写我所做、做我所写,等级医院评审文件盒（护理部） - 66个,5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理,1、桂林市人民医院组织机构图 2、桂林市人民医院护理组织管理体系结构图 3、桂林市人民医院十二五发展规划（2011-2015年） 4、桂林市人民医院护理事业发展规划（2011-2015年） 5、2014年桂林市人民医院护理工作计划 6、桂林市人民医院2014年护理管理工作目标 7、2014年桂林市人民医院护理目标管理责任书 8、2014年院办公室会议记录 9、主管护理领导查房记录 10、桂林市人民医院2014年护士长绩效考核方案,等级医院评审文件盒（护理部） - 66个,5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理,根据评审标准建立相应条款的资料盒,可以按块建立资料盒 可以按条款建立资料盒我院做法,根据评审标准建立相应条款的资料盒,四、各项护理工作持续改进,注重实效，确保建立各种规范、制度得到落实,依靠各级护理管理组织，加强对各项制度、职责、护理常规、操作规范落实情况的督查,注重实效，确保建立各种规范、制度得到落实,三级质控每季度检查一次 二级质控每月检查一次 一级质控每月检查一次,各级质控组织有效开展质控工作,各级组织深入病房，加强日常督查,加强重点时段、重点人员、重点环节、工作质量管理,（1）春节前、五一节前组织节前安全检查 （2）坚持执行夜查房制度，每周夜查房两次，召开夜查房交班会议一次，对存在问题重点交接班，持续追踪,节前模拟人力资源调配,坚持每周五护理行政查房，协助临床科室解决实际问题,采取随机与定期检查、重点与全面检查相结合方式进行检查质量监控对检查结果有反馈、有分析、有整改并持续追踪,护理质量分析讨论会每月一次,护理质量反馈会每月一次,邀请外院专家督导，改进护理工作,2014年8月23日 请山东二院专家进行检查 2014年10月8日 请湘雅医院专家进行检查,专家的检查进一步明确规范,针对每一次检查存在的问题 运用PDCA循环等质量管理工具改进护理工作,利用PDCA改进护理质量,对各级检查存在问题进行持续追踪,质量分析会议反馈专家检查时存在问题的追踪,根据新标准开展优质护理工作,2014年优质护理服务标准与等级医院评审标准比较：,评价内容与等级医院评审的护理内容相同囊括全部护理工作 评价方式与等级医院评审相同 评价内容中加入护理质量持续改进,2014年优质护理服务评价标准主要内容,1.医院高度重视和支持护理工作 2.实施科学护理管理 3.改善临床护理服务 4.持续改进护理质量,1.医院高度重视和支持护理工作,医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理。,三位一体 相互支撑,履行使命,加强内涵建设,一把手工程,科室,医院,护理部,满意服务,垂直管理,落实职责,充实一线队伍,实施岗位管理科学调配人力,医院充实临床一线护士队伍， 最大限度地保障临床护理岗位 的护士配置。,完善支持系统,建立护士职业发展规划，重视专科护士培养,医院管理层面：,医院要统筹各部门围绕临床一线， 做好本职工作，让病房护士不出 病房，围绕患者工作。,采用以临床护理工作量为基础的护 士人力配置方法，并依据各科室护理 岗位职责、工作量和专业技术要 求等要素实施弹性的护士人力调配。,优质护理的前途，在于专科护理。 专业为人才提供了广阔的发展空间。 有了专业含金量的提高、专业的不可替代性存在，才有整个队伍地位的提高。 专业必然带动提升服务。,实行责任护士或者护士小组全程负责若干病人的责任制护理，负责病人的生活护理、病情观察、治疗、康复、健康指导等全部工作。,改革工作模式,改变排班方式,全面落实护理职责,护士分层管理,兼顾患者需要和护士的意愿， 选择护士的最佳排班方式。,依据护士的经验、能力， 分配不同护理难度的病 人，切忌对护士分等。,量化绩效考核,根据护士负责病人的数量、 护理难度、病人的满意度 和转归，对护士进行业绩考核,2.实施科学护理管理,责任制分工,责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务。 每个责任护士均负责一定数量的患者，每名患者均有相对固定的责任护士对其全程全面负责。,改革工作模式,康复锻炼,4,3,病情观察,1,基础护理,2,生活护理,6,5,全面落实护理职责,心理护理,专科护理,责任包干原则,1,坚持实施扁平化分工，做到人人管病人。,动态管理原则,综合考虑每天在岗护士的人数、业务能力、工作责任心、身体素质等多方面因素。,能级效率原则,高年资负责危重病人，低年资负责病情较轻的病人。,满足需求原则,每日根据病人情况对班次、人员做适当调整，适当考虑护士的个人需求。,2,3,4,改变排班方式,1,根据不同病情、护理难度和技术要求把患者给不同的责任护士。,2,危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应。 一,护士分层管理,建立绩效考核和激励机制,保障护士合法权益,保证同工同酬,提高一线护士福利待遇。,进一步贯彻落实护士条例。,量化绩效考核,3.改善临床护理服务,3-1 落实责任制整体护理,3-2 满意度评价,3-1 落实责任制整体护理,3-1-1 实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士分管患者，在正确评估患者的前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、规范的护理服务 。 3-1-2 为患者提供心理与健康指导服务，出院指导。 3-1-3 注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康复。 3-1-4 深化优质护理服务模式。,3-2 满意度评价,病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。患者对护理服务满意；医师对护士工作配合满意,实地查看护理措施是否具有专科特点，是否符合病人个性化的实际需求，是否开展出院病人电话随访及其记录，查看本病区每月随访比例不低于30%； 访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等相关内容； 随机询问医师对优质护理的看法及对护士的满意度；查阅医院优质护理相关资料； 3年内市级以上第三方患者满意度测评结果,3-2 满意度评价,1.病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，全面落实优质护理服务措施 2.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80，护士知晓率100,符合“C”，并： 1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施 2.开展满意度调查、电话随访工作 3.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务,符合“B”，并： 1.优质护理服务措施落实有效，效果明显 2.患者与其他医务人员满意度高 3.市级以上组织的第三方患者满意度90%以上,4-2 有效落实,4-4护理文书质量,4.持续改进护理质量,4-1 管理组织,4-3 风险控制,持续改进 护理质量,4.持续改进护理质量,优质护理服务第四部分内容与等级医院评审中护理质量持续改进的内容基本一致！,体会：,1、动员、学习 （1）学习标准非常重要：首先解决“有”的问题，再解决质量深化的问题。 （2）组织人员外出参观及各种评审学习班 （3）请专家现场指导及督查 （4）应知应会知识的全员培训,2、关于评审资料的准备： （1）评审标准中要求的款项一一对应的归纳整理在一起，卷宗分类清楚，标识明白，有封面、有目录、有页码便于查找，工作思路清楚，井井有条。 （2）资料的内容一定要体现真实性、连贯性、体现出持续整改。 3、对照标准，运用PDCA循环，开展质量督查、落实，做到持续改进,结束语,等级医院评审工作，对医院管理提出了更高要求，强化了“以患者为中心”的服务理念，为医院质量与安全可持续发展指明了方向。学习、创新、发展是未来医院生存的要素。,Thank You !,
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