2015高级生命支持及心脏骤停后治疗.ppt

心肺脑复苏,急诊ICU新入科人员培训,概念,心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。 心肺脑复苏是针对心脏骤停所采取的抢救措施，指以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，以人工呼吸代替患者的自主呼吸。从而维持患者脑、心和其他组织的供氧，维持生命。,心肺复苏,基础生命支持（BLS） 高级生命支持（ALS） 复苏后的治疗（PLT）,授课内容,高级生命支持（ACLS ） 心搏骤停后综合征的处理（PACA）,概述,2005、2010年美国心脏协会（AHA）都有公布心肺复苏（CPR）指南。 2015 年 10 月 15 日，AHA又发布了2015年美国心脏病协会心肺复苏及心血管急症指南,基础生命支持流程,C（circulation） A（airway） B（breathing） D（defibrillation）,高级心血管生命支持,Advanced Cardiac Life Support简称ACLS 指通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸。,高级心血管生命支持,C（Circulation） 持续人工循环 A（Airway） 建立人工气道 B（Breathing） 人工正压通气 D（defibrillation）除颤 D（Druggery ） 给予复苏药物 D（Differential diagnosis）病因鉴别诊断,10,“C” 持续人工循环 整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏按压(仅电击除颤时例外)，频率为100-120次/分，中断时间不得超过10秒钟 直至病人自主循环恢复,Its all about high-quality CPR！,高质量心肺复苏的要点,快速按压（100-120次/分） 用力按压（胸骨下陷深度5-6） 按压后保证胸廓完全回弹 尽量减少中断时间（中断时间小于10秒） 避免过度通气（呼吸过快或过猛）,机械胸外按压装置,无证据表明，使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压，相对人工胸外按压更有优势。 施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏，以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏 ，机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。,胸外按压反馈,2015 （更新） ： 可以在心肺复苏中使用视听反馈装置，以达到实时优化心肺复苏效果。 理由 ： 能对心肺复苏质量进行实时监控、记录和反馈，包括患者的生理参数及施救者的绩效指标。这些重要数据可以在复苏中实时运用，也可以在复苏完成后进行汇报总结，并能用于系统范围的质量改进项目。 可以有效纠正胸部按压速率过快的情况，减少胸部按压时的倚靠压力。 并未显示出可以显著增加良好神经功能预后或提高存活出院率。,阻力阀装置（ITD）,吸气阻力阀装置用于防止按压解除阶段吸入气流，增加胸壁复位产生负压，促进静脉血液回流。 不建议常规使用 ITD 辅助传统心肺复苏。 当有可用设备和经过适当培训的人员在场时，可以用阻力阀装置搭配主动按压 - 减压心肺复苏替代传统心肺复苏,体外技术和有创灌注装置,体外心肺复苏在指对心脏骤停患者进行复苏时，启动体外循环和氧合。 对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的选定患者， 可以考虑以体外心肺复苏 (ECPR)替代传统心肺复苏。,17,“A”建立人工气道,氧气面罩（呼吸道畅通的前提下暂时使用） 气管插管术（称为“金标准”，是 高级生命支持开始的标志和象征！） 紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）,18,“A”建立人工气道,须了解复苏时气管插管的危险和益处,插管可能要中断按压的许多时间，要衡量对按压及气管插管的需求程度。 在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。 为减少难以察觉的气管导管位置错误或移动，气管插管后、转运车辆上和患者移动时，应立即确认气管插管的放置。 应使用潮气末CO2或食道检测器再确认插管位置,19,“B”人工正压通气, 对自主呼吸停止最有效的抢救措施 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机 有氧供时，每次吹气量500600ml， 即潮气量10 ml/kg 人工呼吸的频率为10次/分,人工气道及机械通气,心脏骤停早期胸外按压较人工通气重要 CPR阶段给予100%氧，自主循环恢复后即调整FiO2并产生94%的动脉血氧饱和度,21,“D” 除颤,根据病人心律失常类型，进行电击除颤 可电击：室颤，无脉性室速 不可电击：心搏停止，无脉室速 标准位置是右电极板放在右锁骨下方（STERUM），左电极板放在左胸乳头外下方（APEX）。,可电击心律,心室颤动（粗颤）,心室颤动（细颤）,无脉性室速（单形）,无脉性室速（多形）,无脉心电活动,不可电击心律,室性逸搏 心室停搏,24,“D” 给予复苏药物,根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物,肾上腺素心脏骤停时使用,无论心电图呈一条直线、室性逸搏、还是心室纤颤都应选用。 它可变细小的室颤为粗大的室颤，大大提高电击除颤的成功率。 如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。 针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。 1mg/次，每隔3-5分钟重复给药。,胺碘酮VF/VT时抗心律失常,当CPR、2-3次除颤以及给予肾上腺素后,如VF/无脉性VT仍持续,可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。（Class IIb，LOE B）。 首剂为300mg IV/IO，每次追加150mg IV/IO,复苏药物 硫酸镁,静脉注射能有助于终止尖端扭转（TDP，与长QT 间期相关的不规则/多形VT）。 对正常QT 间期的不规则/多形性VT 无效。 不推荐在心脏骤停中常规使用硫酸镁，除非出现TDP（Class III，LOE A）,加压素被除名,联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势 因此，加压素已被新版指南除名。,其他复苏药物,对心脏骤停患者，不推荐常规使用利多卡因（Class III，LOE B）。VF/无脉性VT导致心脏骤停，恢复自主循环后可考虑使用。 对心脏骤停患者， 不推荐常规使用受体阻滞剂（Class III，LOE B） VF/无脉性VT导致心脏骤停，恢复自主循环后，常规使用可能有害，应在评估患者个体情况后决定是否使用。,其他复苏药物,对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠（Class III，LOE B）。在一些特殊复苏情况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量，碳酸氢盐可能有益 在院内、外心脏骤停时，不推荐常规使用钙剂（Class III，LOE B） 证据表明，无脉电活动或心室停搏期间常规使用阿托品不可能有治疗益处（Class IIb，LOE B）。因此，已从心脏骤停流程图删除了阿托品,复苏用药的“三不一快”,不主张一次大剂量使用，推荐使用常规的标注剂量，没有累积总量的限制。 不主张联合用药，应根据临终心电图的表现，选择1-2种最合适的抗心律失常药物。 不主张心内注射。首选离心脏近的大静脉，可考虑弹丸式给药。 尽快建立静脉通路，一旦开通立即给药。,“D”病因鉴别诊断,高级生命支持流程,监测心肺复苏质量,动脉血压监测 呼气末CO2分压 脉搏氧饱和度(SpO2) 血流动力学监测（PICCO、CPP）,呼气末CO2分压,正常35-40mmHg 可以确认气管插管位置 20mmHg高质量CPR 的判定标准 10mmHg则复苏有效性差，预后不良 医护人员可以把 20 分钟心肺复苏后低 ETCO 2 与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间。,恢复自主循环 ROSC,Restoration of Spontaneous Circulation 常出现在CPR 过程中，自主循环与人工循环并存，二者相互干扰、相互影响，从而加重心脏负荷，对患者的心脏和血流动力学造成负面影响 PETCO2 和动脉血压增高，且出现规律动脉血压波形作为ROSC的标准,终止心肺复苏（CPR）的标准,恢复有效的自主循环（ROSC）； 治疗已转交给专业或高级急救队伍手中； 救护人员精疲力竭，或周围环境不安全，或继续抢救将致其他人员与危险境地时； 发现提示不可逆死亡的可靠和有效标准、确认明显死亡的标准或符合复苏终止的标准。,心脏骤停后治疗,Post-Cardiac Arrest Care 简称PCAC ROSC后机体进入由全身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征(post-cardiac arrest syndrome, PCAS)。 PCAC针对心脑器官治疗以改善患者预后和提高出院存活率。,心脏骤停后综合征,脑损伤 心肌损伤 全身性缺血-再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病,心脏骤停后综合征对应的处理,脑损伤-治疗性低温、控制性复氧、机械通气、优化血流动力学 心肌损伤血管活性药、IABP、ECMO、LVAD、优化血流动力学 全身性缺血-再灌注损伤液体、血管活性药、控温、血糖、抗生素 心脏骤停的原发疾病针对病因干预,心脏骤停后的综合治疗体系,通气管理与优化,血氧饱和度/动脉血气分析 原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率； 调整FiO2使SpO294%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。(Class),通气管理与优化,机械通气 ROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。(Class) 过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。 低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。 调整通气频率和潮气量(68 ml/kg),维持正常PETCO2 3540 mmHg 3540 mmHg或PaCO2 4045 mmHg。(Classb),早期血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌注,CVP 812 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 70% 红细胞压积30%或血红蛋白8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 ml/kgh 氧输送指数600 ml/minm2,在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低于65 毫米汞柱） 。 2015指南,心血管系统监护与管理,连续心脏监测 原理：监测心律失常再发 不预防使用抗心律失常药物 必要时治疗心律失常 去除可逆的病因 12导联心电图/肌钙蛋白 原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。 超声心动图 原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。,心血管系统监护与治疗,急性冠脉综合征治疗 阿司匹林/肝素 转运到急性冠脉治疗中心 考虑紧急PCI或溶栓治疗 治疗心肌顿抑治疗 液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断） 多巴酚丁胺510 ug/kg min 主动脉内球囊反搏(IABP),内环境监测与管理,血糖 原理：检测高血糖或低血糖。 不宜在低范围4.4 6.1 mmol/L，增加低血糖的危险。(Class) 目标血糖810 mmol/L。(Classb),内环境监测与管理,血清钾、肌酐 原理：避免低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。 维持K+ 3.55.5 mEq/L； 有指征即肾脏替代治疗。(Classb) 避免低渗液体 原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。,脑损伤是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。,目标温度选定在 32 C 到 36 C 之间，并至少维持 24 小时。-2015指南,治疗时机：ROSC尽早实施； 靶目标温度：26 h内降至3236； 持续时间：至少24h。,低温治疗的理想温度曲线,Lu S et al. Stroke, 2006.,低温诱导,低温维持,复温,Wake County EMS System Protocols,心脏骤停后低温治疗实施方案,自主循环恢复,适用对象评估 初始体温34 ,心脏骤停后治疗,气道管理,高级气道建立 ETCO220 mmHg,神经功能监测,暴露患者 在腋窝、腹股沟放置冰袋,快速输注冰盐水30 ml/kg，最大剂量2L,多巴胺10-20 g/kg/min维持SBP 90-100 mmHg,停止降温,心脏骤停后治疗,监测体温,继续降温、 心脏骤停后治疗,静注曲马多、右美托咪定等,考虑肌松药,适应症,禁忌症,低温治疗,2010 AHA guidelines for CPR and ECC.,低温治疗并发症,发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。 心血管系统 低血压、心律失常; 凝血功能 血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱； 免疫系统 中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易感染； 代谢 糖耐量下降，低血钾。,低温治疗的理想温度曲线,Lu S et al. Stroke, 2006.,降温,低温维持,复温,复温速度过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症； 以0.20.5/h复温较合适，停用降温措施后机体会缓 慢 自然复温； 当体温升至36.537.5时，应用降温措施保持，防止复温、 后反应性高热。,积极预防昏迷患者发热是合理的。 2015指南,心脏骤停后昏迷存活者预后的评估,神经学预测指标： 病史、体格检查； 神经电生理：体感诱发电位(SSEPs)、脑电图(EEG)； 血、脑脊液生物标记物； 神经影像学检查。 评估时限：尚无神经学指标能在ROSC后24h内准确预测昏迷存活者的不良预后，观察应持续72h。 干扰因素：镇静剂和肌松药、低温治疗、器官功能衰竭、休克等。,AAN心肺复苏后昏迷存活者 预后判断指南,Wijdicks EFM, et al. Neurology, 2006.,AAN心肺复苏后昏迷存活者 预后判断指南,Wijdicks EFM, et al. Neurology, 2006.,STEMI或高度怀疑AMI,进一步重症监护治疗 预防并发症(低温的副反应、感染) 器官衰竭的支持治疗 神经功能评估,No,2010 AHA guidelines for CPR and ECC.,心脏骤停后即刻治疗流程图,谢谢！,