深静脉穿刺的护理ppt课件

深静脉的护理 the nursing of central venous catheterization,1,定义,是指利用穿刺的方法，将导管置入中心静脉内，以达到静脉滴注的目的。,2,适应症,缺乏外周静脉通道或条件不好 需要反复输入刺激性药物（如化疗药） 需要使用压力泵或加压输液（如输液泵） 需要反复输入血液制品（如全血、血小板等）。 需长期输液治疗 需连续中心静脉压监测、各种紧急抢救如休克CPR 各类大而复杂手术 经静脉放置临时或永久心脏起搏器,3,相对禁忌症,己知或怀疑与插管相关的感染：菌血症或败血症的迹象 病人身体条件不能承受插管操作者 已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者 既往在预定插管部位有放射治疗史 既往在预定插管部位有静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史 局部组织因素：影响导管稳定性或通畅者（凝血障碍、免疫抑制者慎用） 胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形 锁骨和肩胛带外伤，局部有感染 横膈上升，纵隔移位等胸腔疾患 明显肺气肿 凝血机制障碍 极度衰竭病人,4,穿刺置管途径,目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。 常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉。,5,各部位的优缺点,6,穿刺前准备,遵照医嘱，穿刺前进行病人宣教。病人或家属签署置管同意书，以取得患者的理解和合作，协助患者按穿刺要求正确卧位。 准备用物：无菌贴膜、皮切包、Arrow中心静脉穿刺包、10ml注射器、肝素盐水、生理盐水、输液器/常规消毒用品、肝素帽或可来福接头、止血带、无菌手套、2%利多卡因 接可来福前先排气，连接时使螺旋口吻合即可，勿用力过大，避免损伤连接器，致使出现裂缝，导管堵塞,7,穿刺部位,颈外静脉：在近锁骨中点上缘与下颌角联线的上13处，颈外静脉外侧缘（导管置入深度一般为15至18cm）,8,穿刺部位,颈内静脉：左手食指及中指将颈静脉胸锁乳突肌前缘推开，在胸锁乳突肌三角肌顶点上15-20mm刺人皮肤为进针点，进针方向朝向同侧乳头（导管置入深度一般为15至18cm),9,穿刺部位,经锁骨上穿刺：胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨所形成的夹角平分线上距顶点0.51cm处，向胸锁关节方向与皮肤成300角穿刺（导管置入深度一般为15至18cm）,10,穿刺部位,经锁骨下穿刺：胸骨上凹及肩峰连线，锁骨中点下方0.51cm处，向喉结方向与皮肤呈35400角穿刺。(导管置入深度一般为12-14cm),11,穿刺部位,股静脉：一般选择右侧股静脉，在腹股沟韧带下方2cm，触及到股动脉搏动最明显部位的内侧0.5cm处，作为穿刺点（导管置入深度一般为15至18cm）,12,暂停输液用肝素封管,体位,去枕仰卧，头偏向对侧，肩下垫薄枕,常规消毒穿刺部位,开包、戴无菌手套、铺洞巾,备穿刺针及导管,局部浸润麻醉并试穿,撤洞巾、接备用液体,缝针、固定,无菌纱布包扎接口处,注入肝素稀释液,穿刺推液，置导丝退穿刺针,扩张，置导管，退导丝,操作要点,13,护理观察,导管定位：建议在连通输液系统之前，在床旁X线下对导管头部的位置进行定位 穿刺点有无出血、有无液体渗出或水肿，穿刺点部位有无红肿或血肿 病人有无不适感，如头痛、胸闷、呼吸困难等 穿刺点周围有无疼痛或硬结 体温有无变化（体温是中心静脉留置过程中监测感染的重要指征） 液体输入状况 导管有无脱出,14,护理记录,在深静脉护理记录单中详细记录导管的型号，留置时间和导管插入的深度，以及外露长度，留置的部位 每次换敷贴后在敷贴上注明换药日期，这样便于动态观察导管护理的情况,15,护理 预防感染：,置管前：认真清洁局部皮肤，会阴部备皮；术者操作前认真洗手；严格消毒局部皮肤，消毒范围大于12cm16cm。 置管中：严格执行无菌技术操作；操作者技术要熟练，避免反复穿插，减少感染几率。 置管后：保持穿刺处皮肤干洁，穿刺处每日用碘伏消毒并每周一、四更换3M贴膜（换膜 时应压住导管固定翼，向近心 端方向撕，避免拉出导管。） ，如穿刺点有渗出，应及时更 换无菌贴膜，确保穿刺点干洁 ，用无菌贴膜应与皮肤紧贴不 留空隙；,16,护理 置管后：,连续输液者，每天更换输液装置； 防止输液器与可来福脱离，输液过程中，输液器需与可来福应连接紧密，输液器应妥善固定；对有意识障碍或烦躁不安的患者，应用约束带约束，防止拔管；协助病人翻身时，应先妥善固定好输液装置，防止输液器与可来福脱离，浸湿床单位，一旦分离，应严格消毒，重新更换输液装置； 如有少量导管脱出，回抽导管有回血，严格消毒，重新固定，禁止将脱出导管再次送入血管，防止导管周围的细菌带入血管内，引起感染；如导管脱出较长，应拔除导管，必要时重新穿刺置管；,17,护理 置管后：,股静脉置管后应加强会阴部护理，留置尿管的病人，导尿管应放在对侧肢体下； 注意观察穿刺处有无红肿； 输液完毕，用无菌敷料包裹可来福接头，预防感染； 严密观察生命体征的变化，病人无感染源的情况下，出现高热应考虑与留置导管有关，及时拔除导管并做导管尖端细菌培养，根据病情尽早拔除导管，减少感染几率。,18,护理 防止导管堵塞：,确保导管通畅：输液前后以及每班交班都应用肝素盐水冲管，并抽回血，测量导管外露长度，并与护理记录单中记录内容对照，评估导管有无脱出 加强护理巡视：输液时，应观察输液的速度，导管和输液装置是否打折，如有输液滴速减慢，应及时处理，防止导管堵塞,19,护理 防止导管堵塞：,对于输注高渗性或粘滞度高的液体（如脂肪乳、血制品等），应及时用肝素盐水冲管，防止液体附着在导管内壁而造成导管堵塞 多次采集血样后，应充分冲管，避免血液附着在导管内壁而造成导管堵塞， 因导管与可来福接头连接，可来福本身为正压，封管后血液不宜回流入导管内，可防止导管堵塞,20,护理 封管方法：,正确的封管可以延长导管留置时间。目前临床上多采用正压封管，即边推封管液边退针头的方法封管，每次注入封管液35 ml，缓慢推注封管液，可使静脉内压力与套管针内压力易于趋向平衡，使回流至套管针内的血量减少，抗凝作用得到加强,21,护理 预防栓塞：,若发现输液不畅或输液速度减慢，应及时查找原因，或用肝素盐水先回抽有无回血，如无回血，证明导管前端可能有血栓形成，禁止用力冲管，以免栓子脱落形成栓塞； 拔针管时，先推注肝素盐水，再拔针管，防止附着在导管壁上的栓子脱落，形成栓塞，拔针管后应测量导管的长度，检查是否与置管前一致。,22,护理 导管留置时间：,颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为0.51个月。由于股静脉置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股静脉置管留置时间不宜过长，以不超过72h为宜。导管留置时间的长短与护理质量密切相关。若置管1个月后，无明显感染征象，要做针眼处及管液的细菌培养，若有细菌产生立即拔出导管。,23,护理 拔管的护理,做好解释工作，以取得配合，对小儿及躁动者由两人操作，常规局部消毒后剪除缝线，用无菌纱布压在穿刺点上，轻柔地拔出导管，检查导管完整性，防止导管折断形成管塞。无渗血后用胶布固定，严密包扎24小时，必要时加压包扎，并经常查看有无渗血及皮下气肿。,24,并发症,气胸、血胸。其常因操作不当损伤胸膜或血管壁后引起，病人常出现呼吸困难，气急，血氧饱和度下降，不能侧卧，局部疼痛较重。护士应密切观察病情，床旁监护，发现异常及时通知医生，必要时X线摄片，行胸腔闭式引流。 穿刺部位的血肿和渗血。局部血肿是由于刺破动脉所致，刺破动脉多发生在颈内静脉和股静脉穿刺时。一旦刺伤动脉，应立即拔针，压迫局部5-10分钟。注意勿压迫颈动脉窦。以免发生意外。伤口渗血多发生在静脉压较高的病人，可局部放置冰袋压迫1520分钟，多可停止。,25,导管,26,导管,27,谢谢！,28,