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心肺复苏,急诊医学教研室徐春生二0一二年五月,主要内容,心脏骤停与猝死心肺复苏ABDChestcompressionAirwayBreathingDefibrillation复苏有效或放弃的指征复苏结局自主循环恢复（ROSC）复苏后综合征死亡（脑死亡）,1、猝死Suddendeath,指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉意外等所致者。猝死时间界定多数专家主张发病后1小时内死亡为猝死。美国猝死人数约60万/年，我国大约5万人/年，而且，近年发病呈逐渐增加和年轻化趋势.为什么会猝死？多由心脏原因引起6070%发生在院外，抢救成功率极低。,心源性猝死（Suddencardiacdeath，SCD）,由心脏原因造成的意料不到的突然死亡。占猝死患者的90%，其中6090%为冠心病即缺血性心脏病运动性猝死运动员或进行体育锻炼的人在运动中或运动后24小时内意外死亡。约80以上是由运动诱发潜在的心脏疾病导致的，即运动诱发的心脏性猝死。,2心脏骤停Cardiacarrest，CA,各种原因引起的心脏突然停搏或无效搏动，其本质是心输出量（CO）锐减，无法保证心脑的灌注。心脏骤停的病因心脏本身病变：冠心病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、瓣膜病、严重心律失常等。非心脏因素：触电、溺水、窒息、过敏或中毒、毒蛇咬伤、创伤、手术与麻醉意外、酸碱失衡及电解质紊乱、急性坏死性胰腺炎、呼吸衰竭等。心脏骤停与心源性猝死的区别,心脏骤停的临床征象,突然意识丧失（可伴抽搐）；大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）；呼吸停止，或呈叹息样呼吸；心音消失；瞳孔散大；皮肤苍白或紫绀明显,二便失禁。,心脏骤停的类型,心室颤动VF无脉性室性心动过速pulselessVT无脉性电活动，或称心电机械分离PEA心室自主节律，呈缓慢、矮小、宽大畸形的QRS波心电静止(asystole)心室静止，伴或不伴心房静止ECG呈等电位线或偶见P波。,VF导致CA的3个时相（了解）,电时相：心脏停搏5分钟内，除颤最重要；循环时相：心脏停搏515分钟内，保证心脑灌注是复苏成功关键，强调持续有效的胸外心脏按压，尽早启动ALS；代谢时相：心脏停搏15分钟后，此期复苏成功率极低，最重要和有前景者是亚低温治疗。,心脏停搏后的临床变化规律一般情况下,心脏停搏3秒钟病人感头晕;1020秒意识丧失/晕厥、抽搐;3060秒瞳孔散大固定;60秒后呼吸停止;4-6分钟脑组织发生不可逆转的损害；（4分钟糖无氧代谢停止，5分钟脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止。）10分钟后脑细胞基本死亡。,不同器官对缺血损伤的敏感性差异大脑尤其大脑皮层、海马、小脑，最敏感;心脏其次，可耐受缺血长达30分钟;肾脏、胃肠道、骨骼肌,耐受缺血能力强。,时间就是生命,开始复苏时间存活机会4分钟内50%46分钟10%超过6分钟4%10分钟以上更低,心肺复苏的安全时限,指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。一般认为，安全时限为46分钟，在此时限内抢救成功，大部分病人可无任何后遗症；若抢救措施得力，心脏骤停610分钟亦有部分病例可获救，但会遗留不同程度后遗症。超出安全时限，即使心脏复苏成功，最终的结局为脑死亡或植物人。影响因素：年龄，环境温度，基础疾病等。,心脏骤停生存链,五个链环早期识别与呼叫早期CPR早期除颤早期高级生命支持综合的心脏骤停后处理,FIRST-AID(早期识别与呼叫）,1、环境评估2、意识判断3、触摸颈动脉搏动4、呼吸判断5、一旦确认无意识及脉搏，立即呼叫EMSS；6、及早实行CPR（单人，双人）,心脏骤停的识别,脉搏的观察：用食指和中指在喉节外侧的组织凹陷处触摸颈动脉搏动。（time10s）,呼吸的观察：快速判断患者有无呼吸或仅为喘息time10s,心肺复苏Cardio-pulmonaryresuscitation，CPR,对心脏骤停/呼吸骤停的紧急挽救技术。心肺脑复苏Cardio-pulmonarycerebralresuscitation，CPCR当心脏呼吸骤停发生时，给予迅速有效的胸外心脏按压与人工呼吸，同时积极保护大脑，最终使大脑功能获得最大限度恢复等系列挽救过程。,CPR目标,初级目标：ROSCresumptionofspontaneouscirculation次级目标：最大限度地保留神经系统功能血流动力学指标的维持与优化亚低温与脑保护性治疗内环境尤其是血糖的调节终级目标：出院存活,心肺脑复苏阶段（了解）,1、ROSC：即刻-20min：基本生命支持建立自主循环，心跳、血压、呼吸等生命指标重建。2、早期：20min-12h：高级生命支持此时早期干预最有效：持续心电、血压、血氧饱和度监测；呼吸机辅助呼吸；血管活性药物维持动脉血压；脑功能保护；内环境调理等。3、中期：12h-72h：器官功能支持此期各种损伤仍在继续，强调积极综合治疗，防治多脏器功能不全或衰竭。4、恢复期/康复期,基础生命支持Basiclifesupport,BLS,CPR的程序化和标准化2010C（circulation）人工循环A（airway）开放气道B（breathing）人工通气D(defibrillation)除颤,CPR-C胸外心脏按压,胸外心脏按压的作用机制（自学）心泵机制；胸泵机制胸外心脏按压的方法重点有效胸外心脏按压的表现重点胸外心脏按压的并发症（自学）,胸外心脏按压按压部位,胸外心脏按压方法一只手的掌根部放在胸骨下1/3处、双乳头之间，手掌根部根轴与胸骨长轴方向一致，另一只手掌根重叠放在这只手上，使两手平行重叠,手指不要接触胸壁。按压时肘关节伸直，依靠肩背部力量垂直向下按压。按压后迅速放松，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等。,胸外心脏按压,病人体位：去枕仰卧，平滑地面或硬板床，头颈躯干双手位于同一平面抢救者位置：跪于病人右侧（肩部水平）或站在病人右侧开放气道与人工呼吸按压部位：胸骨下段，两乳头连线中点按压幅度：至少5厘米按压频率：至少100次分,胸外心脏按压,每次按压后应使胸廓完全回弹，以利于血流返回心脏；除建立人工气道或除颤等特殊操作外，应尽量减少胸外按压的中断；如有两名或更多的抢救者，胸外按压应每2分钟轮换一次（或以30:2的按压-通气比重复5个周期后轮换），轮换应5秒钟内完成。按压通气比：因具体情况而异,胸外心脏按压,按压通气比：单人CPR：婴儿至成人，比率均为30：2；双人CPR：成人：比率为30：2；婴儿及儿童：比率则为15：2；高级气道支持下的CPR：连续胸外心脏按压，100次min，无需中断按压而行人工通气。人工通气频率8-10次/分。,胸外心脏按压,两种情况：1、院前单人急救的程序成人：首先打电话，接着立即CPR；婴儿或儿童：首先CPR，个循环后再电话；主要考虑：心脏骤停的最可能原因成人患者室颤或无脉室速，尽早电除颤；婴儿或儿童缺氧或窒息因素，溺水等,胸外心脏按压,2、CPR时，按压与人工呼吸谁先谁后？一般认为：成人心脏骤停后头10分钟，按压最重要而人工呼吸对窒息性心脏骤停者很重要2010指南要求：CPR首先开始于胸外心脏按压，然后按30：2终止于人工呼吸。,CPR-A开放气道,为什么要开放气道？简便快捷但不可靠的人工气道：（BLS，first-aid）.手法开放气道压额提颏法（仰头抬颏法）压额抬颈法双手抬颌法（怀疑颈椎损伤）2.口咽通气管与鼻咽通气管（限制舌后坠）,A（airway）压额提颏法,开放气道,压额抬颈法,确切可靠但不够便捷的人工气道：(ALS）、气管内插管、气管切开术、环甲膜穿刺术,CPR-B人工呼吸,、口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对面罩人工呼吸2、面罩-球囊加压通气（简易呼吸器）3、气管插管-呼吸机通气,基础生命支持-人工呼吸,开放气道捏紧病人的鼻孔,用自己的双唇包绕封住病人的口唇给予2次人工呼吸（每次吹气持续1秒以上）,人工呼吸选择,口对口及口对鼻人工呼吸优点：抢救者呼出的气体可提供足够气体量缺点：抢救人员体力的限制；仅提供低浓度氧；性传播疾病及传染性疾病的风险口对面罩人工呼吸优点：避免直接接触患者口鼻；系统单向活办，避免暴露于呼出气中；可补充给氧；提供有效的给氧与通气。缺点：面罩容易漏气。,球囊-面罩加压通气（BVM，简易呼吸器）应用：120常规配备，用于院前急救、院内有创通气前过渡。缺点：因为面罩易漏气，难以提供病人足够的通气量，两人操作，效果更好。气管插管-呼吸机通气效果最可靠、有效，但属有创，现场难以实施。通常用于ALS。,球囊-面罩通气1.摆好体位，面罩充气，接好氧气2.掌握-技术开放气道，固定面罩3.按：挤压球囊,气管内插管,操作参考录像,气管插管注意事项,心脏骤停抢救需要可靠的人工气道，气管插管要尽可能快;应由最熟练的人操作，以争取宝贵时间;每一次操作时间不得超过秒，两次操作间隙应面罩加压给氧;按压环状软骨，有助更好地暴露声门，并防胃内容物反流。禁忌症：上呼吸道梗阻、喉头水肿、鼻咽部肿瘤出血，大咯血等。,新指南对人工呼吸的建议,推荐人工呼吸方式：口对口呼吸，球囊-面罩通气和气管插管呼吸机通气;每次人工吹气的时间应持续1秒以上；潮气量要足以产生明显的胸廓起伏；人工呼吸时不可太快或太过用力；如果已建立人工气道，且有二人进行CPR，则每分钟通气8-10次，不必考虑通气与胸外心脏按压的同步。实施通气时不应停止胸外按压。,单人或二人心肺复苏,有效胸外心脏按压的表现周围大动脉能触及搏动上肢SBP在80mmHg左右颜面及皮肤色泽变红,CPR-D除颤电极位置,除颤,早期除颤对抢救突发心脏骤停（SCA）十分关键VF是现场目击的SCA最常见的原因；电除颤是终止VF最有效的方法；随着时间推移，除颤成功的机会迅速下降；VF常在数分钟内迅速恶化为心脏停止。心前区拳击：有可能使VT恶化，VT转变为VF，诱发完全性AVB或心脏停搏，已不推荐应用。,除颤,对于目击的短暂室颤，立即除颤是最佳的处理；对于现场目击的院外或院内心脏骤停，急救者应立即进行CPR并迅速给予电除颤；对非现场目击的院外心脏骤停者，急救者应立即先给予5个循环或者2分钟的CPR，然后检查心律和除颤；室颤/无脉性室速时，推荐1次电击而非3次电击，电击后立即进行CPR，而不是马上检查心率。,除颤,低能量双向波除颤的成功率优于单相波能量递增（200J，300J，360J）连续除颤；首次电击的能量：双相波选择150J200J，单相波选择360J；后续电击选择相同的能量；,高级生命支持advancedlifesupport,ALS,气管插管-呼吸机辅助呼吸继续CPR、除颤建立静脉通道应用复苏药物脑功能保护,复苏给药途径,周围静脉：不中断CPR；但起效慢，浓度低；提昌“弹丸式注射”，继以20ml液体静注。中心静脉：需中断CPR；但浓度高，见效快；可选颈内或锁骨下静脉。骨髓给药：胫骨中段，用于静脉通道建立困难时；（IO)相当于中心静脉，安全、可靠、有效。气管给药:静脉通道建立前，可由气管给药；肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等均可经气管吸收，但血浓度较低；剂量：多为静脉给药的22.5倍。心内注射：已被陶汰。,复苏常用药物,血管加压类药物：肾上腺素、血管加压素；迷走神经阻断药：阿托品抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、镁剂纠酸药物：碳酸氢钠纳洛酮中成药：生脉、参麦、参附注射液等,肾上腺素,受体血管收缩作用，可提高冠脉和脑的灌注压；受体心肌收缩力增强，做功增加，减少心内膜下心肌灌注，可能有害；室颤者使用可使细颤变粗颤，电击易成功；标准剂量：CPR时,1mgIV/IO,3-5min重复；气管内给药，剂量为IV的2-2.5倍;大剂量：初始递增偶可改善ROSC和早期生存率；同标准量相比，并不改善出院生存率；常用于：阻滞剂或钙通道阻滞剂过量时。,血管加压素,非肾上腺素能外周血管收缩剂，可引起冠脉及肾血管收缩；用于CPR:与肾上腺素相比，对ROSC、早期和出院生存率无差别；对心脏骤停的各种心电类型均可用；用法：40IVIO，必要时重复。国内应用少。,胺碘酮,广谱抗心律失常药，在室性心律失常治疗及心肺复苏中已替代利多卡因；作用于钠、钾、钙通道，产生和受体阻滞作用，用于治疗对除颤、CPR和血管收缩药物无反应的VF和无脉性VT，改善对除颤的反应；研究表明，对院外成人的顽固性VF和无脉性VT，胺碘酮与安慰剂或利多卡因比较，可改善入院生存率；可致血管扩张，引起低血压，事先给以血管收缩剂可预防；推荐剂量：300mgIV/IO,150mg重复。,碳酸氢钠,目前主张纠酸的原则是有效机械通气为主，碳酸氢钠少量慎用（少量多次）。碳酸氢钠的应用时机CPR进行1520分钟又无条件实施机械通气，首剂100ml缓慢静滴；自主循环恢复后低血压及无尿，血气pH值7.2，碳酸氢根10mmol/L时可静滴100ml，后根据血气结果酌情处理。在缺氧或窒息诱发的心肺骤停，应早期应用。,纳洛酮,在心跳骤停时，-EP大量释放，增加了CPCR的难度。纳洛酮是阿片受体的强拮抗剂，能迅速逆转-EP对循环、呼吸和中枢神经系统的抑制，因此，纳洛酮有助于心、肺、脑的复苏。研究表明，纳洛酮能提高心肺复苏的成功率；,.CPR有效的指征,CPR心脏复苏成功（ROSC）脑复苏成功（CPR成功）1.触摸到大动脉搏动；2.口唇、面色开始转红；3.瞳孔由大变小、对光反射恢复；4.逐渐恢复自主呼吸；5.逐渐出现吞咽动作、眼球活动等。以摸到大动脉搏动（血压60mmHg）为人工循环有效的标志。,CPR成功后的表现心脏骤停后综合征（post-cardiacarrestsyndrome）或称复苏后综合征（post-resuscitationsyndrome)1、脑损伤2、心肌功能不全3、全身缺血再灌注反应,.终止CPR的指征,复苏成功心脏死亡或脑死亡通常心肺复苏持续30分钟1小时心跳不能恢复（心脏死亡），或心跳虽已恢复但达到脑死亡标准时可终止复苏。某些特殊情况下，CPR时间可适当延长如：心脏骤停的时间在安全时限内而患者平素健康的；心导管等操作时出现的心脏骤停；麻醉意外；患者的家属强烈要求等。,脑死亡Braindeath,为全脑功能的不可逆停止和神经坏死。临床表现：无自主呼吸，无任何意识及反射活动，全身肌肉无张力，无任何脑电活动，仅靠升压药物维持循环。许多国家以法律的形式肯定脑死亡即为死亡。并对脑死亡进行了立法。我国也制定了脑死亡的判定标准，已在准备立法。注意：区别于临床死亡,临床死亡Clinicaldeath,自主呼吸和循环停止，大脑活动暂时停止，处于死亡的早期，但尚未到不可逆的阶段（一般情况心跳停止46分钟内），及时正确地进行CPR，自主呼吸及循环可望恢复，脑及其它脏器功能也可得到不同程度的恢复。法医学：典型的死亡发展过程：濒死期临床死亡期生物学死亡期（脑死亡）,部分英文缩写心室颤动ventricularfibrillation,VF无脉电活动pulselesselectricalactivity,PEA，无脉室速pulselessventriculartachycadia心电静止asystole猝死Suddendeath心源性猝死Suddencardiacdeath，SCD心脏骤停Cardiacarrest，CA胸外心脏按压Chestcompression高级生命支持advancedlifesupport,ALS基础生命支持basiclifesupport,BLS电除颤defibrillation,心肺复苏Cardio-pulmonaryresuscitation，CPR心肺脑复苏Cardio-pulmonarycerebralresuscitation，CPCR自主循环恢复resumptionofspontaneouscirculation,ROSC心脏骤停后综合征post-cardiacarrestsyndrome复苏后综合征post-resuscitationsyndrome临床死亡Clinicaldeath脑死亡Braindeath,谢谢！,
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