疼痛护理指导手册4.6

. . 疼痛护理护士教育手册 第一章 疼痛护理概述 .2 第一节 疼痛的概念 .2 第二节 疼痛的分类与评估 .3 第三节 护士在疼痛管理中的作用 .7 第二章 疼痛治疗的基本原则与方法 .8 第一节 疼痛的规范化处理 .8 第二节 疼痛治疗的常用药物 .9 第三节 疼痛治疗的其他方法 .16 第三章 癌性疼痛护理 .20 第一节 概述 .20 第二节 癌性疼痛的药物治疗 .21 第三节 癌性疼痛的非药物治疗 .24 第四节 癌痛综合症 .30 . . 第一章 疼痛护理概述 第一节 疼痛的概念 一、 什么是疼痛？ 1979 年国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain, IASP） 定义“疼痛（pain）为一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或 潜在的组织损伤” 。疼痛包含两重意思：痛觉和痛反应。痛觉是一种意识现象， 属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的 影响；痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化。 2002 年第十届世界疼痛大会将疼痛列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的 第五生命体征。 二、什么是全方位疼痛？ 桑得斯(Cicely Saunders）在 60 年代早期第一次使用了“total pain”（全方位 疼痛）的概念。它强调晚期癌症患者疼痛是多方面因素的结果，包括：躯体的、 心理的、社会的和精神的因素，是一种复杂性疼痛（见图 1-1） 。此概念的提出 有助医护人员认识到：疼痛患者除了对镇痛剂的需求以外，患者还需要人性化 的关怀和社会的帮助。 图 1-1 全方位疼痛的 4 因素 全方位疼痛 （Total Pain） 生理性：其它症状， 治疗的不良反应，失 眠和慢性疲劳等 社会性：担忧家庭 和经济，失去职业 特权和收入，失去 社会地位，失去家 庭中的作用等 心理性：愤怒，恐 惧，因形象破坏而 产生的不良情绪， 对死亡的担心，抑 郁，无助，孤独等 精神性：对生命意义的困 惑，对不幸发生的抱怨和 不理解，对往事恩怨的释 放，对生命新的希望等 . . 第二节 疼痛的分类与评估 一、疼痛的分类 （一）根据疼痛的病理生理学，疼痛分为哪几类？ 从病理生理学角度疼痛可分为伤害性疼痛和神经性疼痛两大类。 伤害性疼痛由躯体或内脏结构受损继而兴奋伤害感受器而引发，神经病理 性疼痛是由于中枢或外周神经结构受到损害，其特征性表现为烧灼样或刀割样 痛。 伤害性疼痛又可分为躯体伤害性疼痛和内脏伤害性疼痛。躯体伤害性疼痛 常因外科手术操作或肿瘤骨转移引起，表现为锐痛、搏动性疼痛，其定位常较 明确。内脏伤害性疼痛常由肿瘤导致的周围脏器的浸润或空腔脏器的扩张引起， 表现为钝痛或绞痛。 （二）根据疼痛的病程，疼痛分为哪几类？ 疼痛根据其发生情况和延续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。 急性疼痛（acute pain）：是指有一明确的开始时间，持续时间较短，常用 的镇痛方法可以控制疼痛。 慢性疼痛（chronic pain）：时间界限各专家说法不一，多认为无明显组织 损伤，持续 3 个月以上的疼痛。慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。 爆发性疼痛(Breakthrough pain)：是癌痛患者经常面临的问题，是指在有效 镇痛药物治疗期间，患者在持续痛的基础上，突然出现的短暂而剧烈的疼痛， 疼痛发作频繁、持续时间短、不可预测、与原来的慢性疼痛无必然联系。 偶发性疼痛（Incident pain）：也称为活动相关性疼痛。是爆发性疼痛的一 种，主要与某些特殊的活动相关，如进食、排泄、翻身、走路等。 （三）根据疼痛性质，疼痛分为哪几类？ 1钝痛：酸痛、胀痛、闷痛。 2锐痛：剌痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛、暴裂样痛、钻顶样痛。 3其它描述：跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等。 （四）根据疼痛的部位，疼痛分为哪几类？ . . 广义讲可分为躯体痛、内脏痛和心因痛三大类，其中按躯体解剖定位又可 分为：头痛、颌面痛、颈项痛、肩背痛、胸痛、上肢痛、腹痛、腰骶痛、盆痛、 髂髋痛、下肢痛。 二、疼痛评估的原则 疼痛不像其他四项生命体征一样，有客观的评估依据，这要求医务人员对 从病史采集、体格检查及辅助检查等方面收集的全部临床资料进行分析，对疼 痛的来源、程度、性质等要素做出一个综合的判断。 疼痛评估的基本原则是： （一） 、相信患者的主诉 疼痛是患者的主观感受，因此对于意识清醒的患者而言，疼痛评估的金标 准是患者的主诉。医护人员应鼓励患者充分表述疼痛的感受和疼痛相关的病史。 而对于儿童和一些无法自我表达疼痛的患者，应该鼓励家属和照顾者及时汇报， 通过患者的表情、行为表现来评估疼痛。 （二） 、全面评估疼痛 参与疼痛治疗的医护人员还应注意综合评估疼痛的情况，在询问过程中可 以按照 PQRST 的顺序获得相关信息。除此之外，还应询问疼痛的病史，发作 的原因，疼痛的伴随症状、疼痛对日常生活的影响，患者的既往病史，以前疼 痛的诊断、治疗和效果等。另外还需要考虑患者的精神状态及有关心理社会因 素。 P 促发和缓解因素（ provoking or precipitating factors） Q 疼痛的性质（quality of pain ） R 疼痛的部位及范围 （radiation of pain） S 疼痛的严重程度（ severity of pain） T 疼痛的时间因素（timing） ，包括减轻或加重的时间，疼痛发作的时间， 以及疼痛持续的时间 （三） 、动态评估疼痛 在对患者进行初步疼痛评估以后，需要根据患者疼痛情况、治疗计划等实 施动态常规的疼痛评估。评估的时机：（1）患者主诉出现新的疼痛；（2）进 行新的操作时；（3）在疼痛治疗措施达到峰值效果后；（4）对于一些长时间 . . 存在的疼痛，如慢性疼痛需要根据疼痛情况规律地进行评估。 再评估的内容：（1）现在的疼痛程度、性质和部位；（2）过去 24 小时最 严重的疼痛程度；（3）疼痛缓解的程度；（4）治疗方案实施中存在的障碍； （5）疼痛对日常生活、睡眠和情绪的影响；（6）疼痛治疗的不良反应。 三、疼痛评估的方法 （一）疼痛评估工具有哪些？ 1、0-10 数字疼痛量表？ 010 数字疼痛量表（Numeric Rating Scale，NRS）：此方法从 0-10 共 11 个点，表示从无痛到最痛(见图 1-2)，由患者根据自己的疼痛程度打分。此表便 于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前是临床上应用较为广泛的 量表。但此量表使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的环 境中应用，有时会出现困难。 图 1-2 010 疼痛量表 2、0-5 描述性疼痛量表？ 0-5 描述性疼痛量表（Verbal Rating Scale，VRS ）：此量表对于每个疼痛分 级都有描述，用轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、剧烈疼痛及无法忍受的疼痛 来帮助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，但精确度不够，有时患 者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分。 0 级 无疼痛（No Pain） 1 级 轻度疼痛（Mild Pain）：可忍受，能正常生活睡眠 2 级 中度疼痛（Moderate pain）：轻微干扰睡眠，需用镇痛剂 3 级 重度疼痛（Severe pain）：干扰睡眠，需用镇痛剂 4 级 剧烈疼痛（Very Severe pain）：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5 级 无法忍受（Worst possible pain）：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被 动体位 . . 3、视觉模拟评分量表？ 视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale ，VAS）：在纸上画一条粗直线， 通常为10cm，在线的两端分别附注词汇，一端为“无痛” ，另一端为“最剧烈 的疼痛” ，患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表 示疼痛的强度( 见图1-3) 。从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。刻度较为 抽象，较不适合于文化程度较低或认知损害者。 图 1-3 视觉模拟评分量表 4、长海痛尺？ 长海痛尺研制的背景：2002 年作者在使用 NRS 时发现，患者常难以根据 自己的疼痛状况，在痛尺上找到相应的分值，护士自身也时常遇到同样的问题， 更不知如何向患者宣教，致使疼痛评估在临床上遇到障碍。对此作者借鉴 Jensen1986 年所做的痛尺选择的研究方法研制形成了长海痛尺。经过临床上的 大样本应用，证实选用长海痛尺，符合 Jensen 选择痛尺的标准；它保留了 0-10 和 0-5 两个常用痛尺的功能和优点；解决了单用 0-10 痛尺评估时的困难和随意 性过大这一突出问题；解决了单用 0-5 痛尺评估时的精度不够的问题。目前该 痛尺得到了国内外专家的认可，并在临床上得到广泛应用 (见图 1-4) 。 5、Wong-Banker 面部表情量表？ 该方法 1990 年开始用于临床评估，是用 6 种面部表情从微笑、悲伤至痛苦 得哭泣的图画来表达疼痛程度的, 疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼 无痛 最剧烈的疼痛 图 1-4 长海痛尺 . . 痛的脸谱(见图 1-5)。这种评估方法简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附 加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧 失者及认知功能障碍者。 四、如何进行疼痛评估的记录？ 护士应对所有住院患者进行评估并记录于入院评估单中。对于有疼痛的患 者，护士应将疼痛评估和给予的相应措施记录在护理记录单或特护记录单中。 因疼痛已被正式定义为第五生命体征，所以近年来有专家将疼痛评估结果记录 于体温单上，并将传统的体温单更名为生命体征记录单，目前此研究在临床得 到了推广应用。 第三节 护士在疼痛管理中的作用 近年来欧美国家的疼痛研究发生了两次转变：一是从疼痛控制转变为疼痛 管理；二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为 主体的模式(nurse-based, anaesthetist-supervised model)，护士在疼痛管理中的独 特的关键作用正日益显现出来。 一、护士是疼痛状态的评估者 在治疗和照护过程中，护士与患者接触的时间最多，往往最先了解患者各 种不适症状。目前，在一些发达国家的医院内，对患者镇痛的评价首先依赖于 护士的观察评估和记录。 二、护士是镇痛措施的落实者 在临床工作中，护士是镇痛措施的实施者。护士根据医嘱执行药物镇痛方 法或者在自己的职权范围内运用一些非药物的方法为患者镇痛。 三、护士是其他专业人员的协作者 图 1-5 不同程度疼痛的面部表情 . . 护士对患者的疼痛评估记录可为医生诊断治疗提供重要的参考材料。护士 参与疼痛治疗方案的制定和修订，以确保其合理性和个体化。疼痛专业护士除 了协助医师完成各种常规治疗外，还要配合医生完成一些特殊镇痛操作，如神 经阻滞。 四、护士是患者及家属的教育者和指导者 美国癌症疼痛治疗临床实践指南中指出：“在医务人员的治疗计划中， 应包括对患者和家属进行疼痛及其治疗方面的教育” 。护士负责患者及家属疼痛 相关知识的宣教，教育他们如何应用疼痛评估工具、如何表达疼痛，让那些不 愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现不良反应的患者解除疑虑和担忧，保证疼 痛治疗的有效性，同时指导患者进行疼痛的自我管理。 五、护士是患者权益的维护者 护士作为患者最密切接触者，要协助患者进行利弊分析，选择适合的镇痛 措施。同时应承担疼痛管理质量的保证和促进的职责，在镇痛效果保证和镇痛 措施使用的安全等方面，及时动态地进行监测，使患者的疼痛管理达到满意的 状态。 第二章 疼痛治疗的基本原则与方法 第一节 疼痛的规范化处理 一、 什么是规范化疼痛处理？ 规范化疼痛处理（good pain management ）是近年来倡导的镇痛治疗理念。 强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并 发症。 二、 疼痛的规范化处理原则是什么？ （一）明确治疗目的 缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。其中包括身 体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善。 （二）疼痛的诊断及评估 掌握正确的疼痛评估方法；定期再评估疼痛。 . . （三）规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。药物治疗是疼痛治疗最 基本、最常用的方法。选用药物治疗疼痛疾患时，多种药物的联合应用、多种 给药途径的交替使用可取长补短，提高疗效。但在药物选择上应予以重视，避 免盲目联合用药，力争用最少的药物、最小的剂量来达到满意的镇痛效果。 （四）要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理 配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时才考虑处理。 二、 几个需要辨析的概念 1精神依赖（即成瘾 Addiction）：是一种反映心理异常的行为表现，其 特点是单纯以追求欣快感为目的，渴望用药并不顾一切地获取药物，用药后可 以获得“欣快感 ”，从而在心理上形成了对阿片类镇痛药的依赖。 2躯体依赖（Physical Dependence）：是一种正常的药理学反应，表现为 对某种类型药物的特异性撤药综合症。主要由于突然停药、快速减少剂量、或 应用拮抗剂时，患者出现以戒断症状为特点的一种生理现象。通常能通过应用 极小剂量 5-10 天，当患者不再需要药物的时候而消除。 3耐受性(Tolerance)：是长期使用某种药物后机体产生的适应状态，导致 药物的药理作用减弱。可通过增加阿片类药物的用量或更换其它药物解决，并 不影响继续使用阿片类药物。 精神依赖、躯体依赖和耐受性是不同的概念，对阿片类药物产生耐受性或 躯体依赖并非意味着已经成瘾。用阿片类药物治疗疼痛时，成瘾极少发生，发 生率0.04%。 第二节 疼痛治疗的常用药物 一、阿片类镇痛药包括哪些？ 阿片类镇痛药又称为麻醉性镇痛药，它能提高患者的痛阈从而减轻或消除 疼痛，一般不产生意识障碍，除非大剂量可产生睡眠或麻醉。常见的阿片类镇 痛药有： （一）吗啡（morphine） 世界卫士组织（WHO）推荐吗啡作为重度疼痛的金标准用药，并把医用吗啡 消耗量作为衡量一个国家癌痛治疗状况的重要指标。吗啡的药理学基础研究比 较深入（如在药物代谢动力学、副作用及用钠洛酮拮抗吗啡中毒等方面） ；吗啡 . . 在正确指导下“成瘾性”罕见。 吗啡主要用于治疗中到重度各种急、慢性疼痛， 以及癌性疼痛、麻醉前给药、术后镇痛以及血压正常的心肌梗死和内脏绞痛等。 其特点是对内脏痛及深部软组织痛效果较好，对持续性钝痛的效力大于间歇性 锐痛。成人常用剂量为 810mg，皮下或肌肉注射。对休克患者及老年体弱者剂 量宜酌减。 （二）可待因(codeine) 又称甲基吗啡，属弱效阿片类药物。口服后容易吸收，在肝中代谢主要是 脱甲基，一部分脱甲基后形成去甲可待因，约 10%转化为吗啡，其余部分在肝 内结合排出体外。镇痛作用强度为吗啡的 1/6，持续时间与吗啡相似，在镇痛效 应达到一定程度后，再增加剂量，效应也不增加。主要用于中等程度的疼痛。 （三）哌替啶(pethidine, meperidine) 临床上常称杜冷丁(dolantin)，口服胃肠道吸收生物利用度仅为肌注的一半， 12h 血浓度即达峰值，若皮下或肌肉注射则吸收更快。主要在肝内代谢，代谢 产物为哌替啶酸及去甲哌替啶，再以结合型或游离型从尿中排出，半衰期为 3.74.4h。镇痛强度约为吗啡的 1/10，可产生轻度欣快感。反复使用也容易产生 依赖性。对呼吸有明显的抑制作用，其程度与剂量相关。哌替啶与异丙嗪、氯 丙嗪合用，称为冬眠合剂，可用于深低温麻醉或难治性晚期癌痛患者。 （四）芬太尼(fentanyl) 芬太尼脂溶性很高，故易于通过血脑屏障而进入脑，也易于从脑重新分布 到体内其他组织，尤其是脂肪和肌肉组织。芬太尼可以口服，经皮肤，粘膜吸 收，静脉注射其血药浓度立刻达峰值，肌注约 15min 起效。反复注射可产生蓄 积作用。芬太尼是纯阿片受体激动剂，镇痛效果强，是吗啡 80100 倍，但持续 时间短，仅为 30min。一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频 率减慢，注射后 510min 最明显，持续约 10min。临床主要用于临床麻醉，作 为复合全麻的组成成分。还用于术后镇痛。 （五）盐酸羟考酮缓释片（奥施康定） 缓释制剂是比较新的药物剂型，克服了普通制剂每天需要服用多次、血液内药物浓度 起伏较大、副作用较多等缺点。具有用药次数减少、提高药效、治疗作用持久、毒副作用 低的特点。患者服用药物后，消化液可逐层溶解、分离包被药片的各层，暴露出药物，药 . . 物按等量稳定释放并被小肠所吸收，避免在胃内失效，因此本品必须整片吞服，不得掰开、 咀嚼或研磨。 羟考酮化学结构中的 3-甲氧基保护该药免受首过效应的影响,是生物利用 度最高的口服强阿片药。 口服用药吸收较充分，吸收几乎不受食物种类及胃肠 道 ph 值的影响和干扰。羟考酮与吗啡的实际转换剂量比例为 11.52.3，吸收 达峰值时间明显早于吗啡缓释片，吸收率稳定性也优于吗啡缓释释片。 奥施康 定 采用独特的 ACROCONTIN 技术，实现药物双相释放和吸收，38%的羟考酮 即刻释放，吸收半衰期为 37 分钟，62%的羟考酮缓慢释放，吸收半衰期为 6.2 小时。1 小时内快速起效，12 小时持续强效止痛。 适用于中度和重度的慢性疼 痛患者，包括癌性疼痛和非癌性疼痛。是纯阿片受体激动剂，无极量封顶效应。 （六）硫酸吗啡缓释片（美施康定） 硫酸吗啡是具有高度稳定的双分子硫酸5水化合物， ，是全球最广泛使用的 吗啡盐药物。硫酸吗啡缓释片“美施康定”为强效中枢性镇痛药，作用时间可 持续12h，可减少用药次数，方便长期服用。CONTIN 缓释技术保证血药浓度相 对平稳，大大降低不良反应和耐药性的发生，并进一步降低 “成瘾”的发生， 长期应用安全可靠。美施康定片的有效成份是硫酸吗啡，相比于盐酸吗啡，它 是多元强酸、双分子结构。稳定性高，结合力强，镇痛疗效更好 二、阿片类药物常见副作用有哪些及如何处理？ （一）便秘 原因：阿片类药物与胃肠神经丛分泌腺体结合，抑制肠蠕动并使肠道腺体 分泌减少；疼痛使患者活动量下降，加重便秘；肿瘤局部压迫、浸润、粘连肠 管；身体衰弱，胃肠功能下降等。通常便秘的发生率为 80%100%，且是不可 耐受的，即持续存在于阿片类药物的用药期。 使用阿片类药物时，应同时预防性地给予通便药物；嘱患者多摄入富含纤 维素的食物；适量饮水，每天约 2000 毫升；适量增加活动量（如每天步行 30 分钟） ；按顺时针方向进行腹部按摩；养成良好的排便习惯（定时入厕） 。一旦 出现便秘应先评估患者的便秘情况，分析可能的便秘原因及程度遵医嘱给予相 应的处理。 （二）恶心、呕吐 原因：由于药物刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及 . . 胃排空延缓所致。发生率约 30，一般发生在用药初期，多在用药一周后症状 减轻。 在使用阿片类药物 1 周内，应预防性使用止吐药物。创造舒适的休养环境， 减少不良刺激。呕吐时给患者准备好容器，如塑料小桶外套塑料袋，呕吐后及 时更换，漱口、擦洗面部。分散注意力，交谈，听音乐等可减轻症状。 （三）呼吸抑制 麻醉镇痛剂可降低呼吸中枢对 PCO2 的敏感性，使呼吸缓慢，不规律。若 出现严重呼吸抑制如呼吸10010 9/L，如局部毛发长 的患者要备皮；术后卧床休息 24 小时，观察肢体活动情况，血压变化。 九、 癌性头痛综合征 （一）常发生癌性头痛综合症的肿瘤有哪些？ 脑瘤，继发性脑瘤以乳腺癌、淋巴瘤、小细胞肺癌、黑色素瘤多见。 （二）癌性头痛综合症的疼痛特点是什么？ 头痛可能来源于颅内血管或硬膜受压或扭曲；以及颅内压升高。多数为全 颅头痛，少数为局部性头痛，部分为间歇性头痛，颅内压升高可伴恶性呕吐、 . . 视乳头水肿、颈项强直。 （三）如何治疗癌性头痛综合症？ 1降低颅内压：大剂量皮质激素如地塞米松 5mg，每 6h 间隔 1 次，静注 或口服；脱水药 20%甘露醇 250ml，静滴，13 次/d ；利尿剂，降低颅内压力。 2原发的颅内肿瘤应考虑手术切除，以缓解疼痛。 3肺癌、乳腺癌脑转移放疗效果较好，可行全颅照射 DT3040Gy，每次 1.52Gy，转移瘤直径 3cm 者可用 X-刀、- 刀局部追加照射剂量。 4化疗应选择通过血脑屏障的有效药物如亚硝脲类、威猛、顺铂等。 5鞘内或脑室内甲氨喋呤(MTX)化疗。 （四）如何做好癌性头痛综合症的护理？ 1吸氧，以改善脑组织缺氧。 2头颅放疗后急性反应期会出现脑水肿，致颅内压升高，密切观察突发性 或进行性加重的头痛、呕吐、嗜睡等，做好患者及家属的宣教工作。 3静滴甘露醇时 30 分钟内输入，勿外渗，协助小便。 4防坠床和跌倒，卧床休息时上床栏，单独外出，在家需有人陪伴。