气管切开患者气道湿化的护理进展

.气管切开患者气道湿化的护理进展提了几条小建议，仅供参考。再通读一下全文，有个别错别字的地方改过来【关键词】气管切开；气道湿化；护理进展气管切开术是为保证患者呼吸道通畅而施行的手术，临床应用已有2000多年的历史。随着人们对疾病认识的不断深入和呼吸机在临床的广泛应用，气管切开术已由单纯解除上呼吸道梗阻的急救办法，逐步成为耳鼻喉科、内外科、急诊科和儿科等抢救各种危重患者的重要手段1。正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用，气管切开后，吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，失去了正常气道温暖、湿润气体和阻止细菌入侵的功能，且直接与下呼吸道相通，只能从呼吸道本身吸收水分而导致30%60%的呼吸道黏膜粘膜干燥2及抗病原微生物入侵的屏障功能降低，影响气体交换的量与质，痰液干涸不易咳出3，造成粘液纤毛系统损伤，使其清除异物的能力大大减低；引起呼吸道炎症，可使呼吸道粘膜糜烂、溃疡，导致细菌感染。有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高4。因此，气道湿化是防止和减少并发症、保持呼吸道通畅的一个重要措施。为使气道充分有效湿化，维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能，使支气管内分泌物向上移动，从而降低肺部感染的发生率，因此常使用湿化方法对人工气道进行护理干预。气道湿化也存在一定的适应证，建立人工气道的患者，不论是自主呼吸，还是应用机械通气，均是湿化疗法的适应证，只有气道分泌物多且稀薄易于排除者，不主张采用气道湿化治疗5。近年来有关气道湿化方式、湿化液的选择和湿化液湿度及温度的控制等方面不断有新理论新方法出现。，现将其综述如下。：1.相关概念1.1 气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术，是一种抢救危重患者的手术，主要应用于抢救喉阻塞的患者，因昏迷、神经系统病变、外伤等引起下呼吸道分泌物阻塞的患者6。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitracheotomy)。，是临床医师均应掌握的抢救技能。1.2 气道湿化人工气道建立后，下呼吸道直接与外界相通，失去了呼吸道对气体的加湿、保温及过滤的作用，应用蒸汽、水浴、雾化或气道直接滴注等方式，使湿化液，如蒸馏水、冷开水或生理盐水等进入气道以防止痰液于干涸，保持呼吸道通畅的方法7。2.气道内痰液黏稠度的分度及痰痂形成原因分析2.1痰液黏稠度这个分度能找到出处吗？1994年原首都医学院姜超美等人制定了一套建立人工气道后患者痰液黏稠度的标准8，对指导临床治疗与护理工作起到了重要作用。 临床将其分为度：度痰液如米汤或泡沫状，容易咳出，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留；度痰液较度粘稠，需用力咳出，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净；度痰液外观明显粘稠，呈黄色，附于气管壁上，不易咳出，吸痰后玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗干净。根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃管内壁的附着情况作为主要判别标准, 将痰的黏稠度分为三度。1. 度(稀痰)：痰如米汤或白色泡沫样，容易咳出，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。2 . 度(中度粘痰) ：痰的外观较度黏稠，需用力咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。3 . 度(重度粘痰) ：痰的外观明显黏稠，常呈黄色，附于气管壁上，不易咳出，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。2.2气管内痰痂形成的主要原因气管内痰痂形成的原因有很多，综合起来主要概括为以下几类：下呼吸道直接与外界相通，呼吸道水分丢失过多，可达800ml/d9 ，若湿化不充分，易造成痰液干燥结痂；肺内化脓性感染，呼吸道黏稠液聚积阻塞；下呼吸道直接与外界相通；咳嗽及排痰障碍，有效吸痰不够；气管内湿化不足；室温过高，湿度过低；有效吸痰不够；患者脱水，室温过高，湿度过低，加之反复吸痰，损伤气管黏膜粘膜，形成局部血痂；直接的呼吸道给氧，氧气直接冲击呼吸道黏膜粘膜也可导致呼吸道粘膜水分丢失增加，从而导致痰痂形成。，呼吸道水分丢失过多，可达800ml/d8。病人肺部感染重，呼吸道分泌物多且黏稠，气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800ml/d，若湿化不充分，易造成痰液干燥结痂。简单罗列原因了，连贯性不太好，内容顺序稍微调整一下3.气道湿化的重要性及前提气道湿化是气管切开术后护理的重要环节，气道内绝对湿度低限在20mg/L，在长期机械通气时，可以接受的低限是30mg/L，目前国际标准为33mg/L，而临床常规流量设置不能达到这个标准910。因此，气道湿化十分重要。由于气管切开，上呼吸道对吸入气体的过滤和生理温化湿化作用消失，非特异性防御功能削弱，加上气道开放和机械通气，使呼吸道水分蒸发增加，黏膜粘膜干燥，分泌物黏稠，气管黏膜粘膜纤毛运动减弱或消失，痰液不易被咳出或吸出，严重时可能会形成痰栓或痰痂，堵塞气道，导致呼吸困难，口唇紫绀。实验证明，肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高。4.气道湿化的前提气管切开患者应保证充足的液体入量，呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。如果机体液体入量不足，即使对呼吸道进行湿化，呼吸道的水分也会因进入到失水的组织而使机体仍然处于失水状态，特别是使用甘露醇的患者。因此机械通气时，每日液体入量应保持25003000ml1011。同时保证吸人湿化的空气，环境湿度保持50%70%。3和4也可以放在一起写吧54.湿化液的选择54.1庆大霉素溶液崔祥等1112在实用肺脏病学一书中指出传统湿化液中的庆大霉素对气道黏膜粘膜刺激大，不仅引起支气管痉挛导致咳嗽，而且还会产生炎症反应，对气道纤毛产生毒性，增加损伤导致气道黏膜粘膜出血，而且目前常规气管滴入庆大霉素剂量较小，不足以起到杀菌作用，甚至可引起细菌耐药增加肺部感染的机会。杨敏等1213通过电镜下观察家兔支气管黏膜粘膜发现庆大霉素对纤毛系统损伤较大，因此对庆大霉素气管内给药以预防呼吸道感染提出了质疑。由于庆大霉素对人体可产生耐药性和不良反应，现不被广泛应用。54.2氯化钠溶液生理盐水是最传统的基础湿化溶液，但其进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换1314。作为等渗的生理盐水，国外已有许多研究证明对稀释和溶解痰液无效14-1615-17。多数文献表明0.45%盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用1718,1819。0.45%盐水为低渗溶液，水分蒸发以后，留在气道内的水分渗透压符合生理需要因而使痰液稀薄。保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易引起痰痂、痰栓。减少了肺部感染。同时痰液稀薄不需重复吸引。也降低了因吸痰而引起的气道黏膜粘膜损伤出血。从文献可以看出低渗盐水作为气道湿化液优于常规的生理盐水。54.3碳酸氢钠溶液陈超男1920的研究结果认为选用1.25%碳酸氢钠溶液作为气道湿化液效果优于传统的生理盐水。碳酸氢钠溶液是碱性液具有皂化功能，局部形成弱碱性环境，可改变呼吸道pH值，使痰痂软化变稀薄，从而使其湿化效果明显。而徐梅英2021通过临床研究认为，有干痂或血痂时用2.5%碳酸氢钠溶液稀释痰液效果最好。目前，碳酸氢钠溶液湿化效果优于传统的生理盐水已是共识，但对碳酸氢钠溶液浓度的选择还有争议。54.4盐酸氨溴索(沐舒坦)、异丙托溴铵气雾剂(爱喘乐)气道湿化传统方法常选用庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松加入生理盐水作为湿化液，而最近有学者研究认为沐舒坦、爱喘乐作为湿化液在湿化程度、预防刺激性咳嗽、气道黏膜粘膜出血和肺部感染方面显著优于传统方法。沐舒坦、爱喘乐两者合用，不仅可稀释痰液，保持呼吸道通畅及湿润，还可有效预防气管切开后相关并发症，改善预后2122。沐舒坦是一种新型呼吸道润滑祛痰药，可促进呼吸道内黏稠分泌物的排除及减少黏液的滞留，因而显著促进排痰，改善呼吸状况2223；爱喘乐抑制气道平滑肌M受体，舒张大、中支气管，作用持久，还能减少气道黏液分泌，两者合用，有协同作用。两者除具有祛痰、减少气道黏液分泌作用外，沐舒坦还具有抗氧化、抗炎作用，气管内滴液可使药物直接进入气道，用量少且持久地在局部聚集较高浓度；爱喘乐还具有扩张气管作用，能减轻支气管痉挛。华佩莲等2324引用碳酸氢钠联合沐舒坦湿化气道提高湿化效果，降低并发症发生率。65.湿化方式的选择65.1套管外口的敷料湿化常规在气管套管口覆盖2层无菌盐水纱布，按时更换，痰液污染后及时更换，保持无菌，既可以保持有效的呼吸道湿润，又可防止空气中的灰尘进入呼吸道而继发肺部感染2425。卢丽华等2526用自制消毒处理过的湿化罩套在气管切开管口处，用小喷壶向纱布上喷水至纱布潮湿。一般认为单纯使用此传统方法不能使气道充分湿化。65.2气管内直接给药方式65.2.1 间歇给药方式 湿化液配置好后，用注射器每隔30分钟向气管内缓慢滴注5ml(可根据患者气道分泌物的黏稠度适当增减)，时间5min。滴注应在吸气时为宜2627。张发等2728用注射器抽取湿化液35mI。在患者吸气时自气管套管口快速加压注入气道，诱发患者咳嗽，有利于痰液的咳出。大多数人认为：间歇给药易引起刺激性咳嗽，导致喘憋，Sp02下降。护士的工作量大、污染机会大、湿化液进入气道后分布不均。但用于吸痰前湿化可刺激气道引发咳嗽反射，使深部痰液易于咳出2829。65.2.2 输液器持续给药湿化法 据报道，持续缓慢均匀地滴入药液，可使气管、支气管局部产生适应性和耐受力，从而减低局部刺激作用，使药液在局部保留一定时间，并随患者的吸气沉降于支气管肺泡等组织2930。这样，干燥的痰液得到充分湿化，有利于痰液排出。多数研究认为此湿化法优于间歇给药。但此湿化法滴速不易调节，湿化量也很难掌握，调节器可能自行滑动，故应注意避免湿化过度，应加强巡视。65.2.3 微量泵湿化法 输液泵湿化法：按输液器湿化法排好气后。置于输液泵中，持续点滴，一般为4滴/min(可根据患者痰液黏稠度适当增减)。注射泵湿化法：用针筒抽取湿化液50ml装于微泵上，延长管一端与针筒乳头相连，另一端接输液针，调节适当的滴速，置入气管套管内，进行持续湿化。持续气道湿化不引起呛咳或刺激性咳嗽，符合人体气道湿化的要求，可根据痰液的黏稠度随时调节滴入速度。已有很多学者研究证明微量泵气道滴药湿化并发症少，效果明显优予注射器问断滴药湿化3031，该方法同时解决了输液器持续给药湿化法的缺陷。65.3雾化式湿化法65.3.1 超声雾化吸入法 将雾化液加入超声雾化器的雾化罐中，管道另一头接雾化面罩置于患者气管套管处进行雾化。通常每46小时1次，20min/次，对于缺氧患者采用小雾量、短时间、间歇雾化法，即每隔2小时雾化吸入l0min。其特点是雾滴分子较大，易于黏附在气道壁上，使气道深部雾化效果降低，烟雾进入呼吸道后。需要吸气帮助完成，雾化器使用后必须消毒后才能给另一患者使用，对于严重缺氧患者不能适用。65.3.2 氧气射流雾化法 黄红玉等3132用045%盐水5ml注入面罩雾化罐内经氧气射流进行间断雾化，氧流量应调节为610L/min，将面罩对准气管切开处，用细带固定于颈部，每2小时1次，每次1520min。结果表明氧气射流雾化法较传统滴注湿化法刺激性咳嗽发生率显著减少，PaO2、SaO2显著升高。氧气射流雾化改变了传统滴注湿化法的缺陷，其操作简单、安全、可靠，大大提高了气道湿化的安全性和有效性。采用氧气射流雾化法，以氧气作为驱动力，利用氧流造成的负压直接将液滴变为微小颗粒，使药液雾化并推动雾化颗粒随着患者呼吸缓慢、均匀地进入气道深部，雾量温和，颗粒细小，对气道刺激小，不易引起刺激性咳嗽。同时又有氧疗作用3233。此雾化器可专人专用防止交叉感染。也有学者认为气管切开术后持续气道湿化加雾化吸入效果明显优于单纯持续气道湿化法3334。65.4人工鼻人工鼻，又称温-湿交换过滤器(hleat and moistureexchanger，HME)，是一个轻巧而柔软的20cm长的接管，由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置，它能模拟鼻的功能，将呼出气中的热和水汽收集并保留下来，以温热和湿化吸入的气体，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化。同时，它对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性3435。人工鼻作为被动型湿热交换器，模拟人体解剖湿化系统的机制，具有适度湿化、有效加温和滤过功能，从而维持了呼吸道黏液-纤毛系统的正常生理功能，保持了呼吸道内恒定的温度和湿度，广泛适用于建立人工气道的患者。应用人工鼻可以使气道内温度基本保持在2932、绝对湿度保持在2932mg/L的较高范围3536，韩秀华等3637研究报道人工鼻在减少痰液分泌量、吸痰次数及保持良好气道湿化效果方面明显优于微量泵入湿化和定时湿化的方法。HME有3种基本类型：防水型、结合型和吸湿型3738。防水型最早应用，其气道湿化效果不佳，常引起气管阻塞；结合型目前最常用，其防水膜用于细菌过滤，但可引起气道阻力的增加；吸湿型最近才被发展，其气道湿化效果高于防水型，与结合型相近，然而理论上没有防微生物的性质3839。在3种类型中，吸湿型的气流阻力最小，且不依赖于HME干或湿的前提状态，而防水型和结合型在饱和状态时可升高阻力。在每一基本类型下又有许多不同型号，不同型号的HME气道湿化效果也不一样3940。人工鼻湿化方法由于对吸入气体加湿均匀，并有过滤和加温作用，对呼吸道无刺激，能有效减少痰痂形成、湿化过度、高气道反应等并发症，明显减少痰液分泌量和吸痰次数，降低了患者刺激性咳嗽、气道出血和SpO2血氧饱和度下降的概率，减轻了患者的痛苦和护理工作量。但人工鼻使用消毒期限仍存在争议，因有多种类型，应根据情况选择不同类型及型号的HME。65.5气道冲洗气道冲洗的最佳时机是在病人呼气末、吸气初时沿导管管壁快速一次性注入冲洗液1020ml，使病人将药液吸入终末支气管及肺泡内，从而加强其稀释痰液、湿化气道的作用，使湿化效果满意，同时结合负压吸引，促进气道内痰液排出。冲洗可反复进行，但剂量不宜过大，每次冲洗需帮助患者将痰液排出，以免引起窒息。在气道冲洗、吸痰前后及操作过程中应注意SpO2的变化，维持SpO2在90%以上，防止干稠分泌物湿化后膨肺，进一步加重气道阻塞。气道冲洗法与气道内滴液法相比具有以下优点：一次性注入气道内液体量大，湿化充分，使病人将药液吸入终末支气管及肺泡内，充分稀释黏稠的痰液，刺激咳嗽，使病人容易咳出或便于护理人员吸出黏稠痰，减少痰痂形成率和肺部感染率。吴益芬4041指出气道冲洗一次时间不可过长，要配合胸部叩拍。但大多数人4142认为此法一次性气道滴药量大，易引起患者产生刺激性咳嗽、憋闷、心率增快、SpO：2下降、血压升高等并发症。76.湿化液的用量、温度及湿度的选择6.1湿化液的用量在一般情况下，正常成人经呼吸道每日蒸发的水分约为350ml，建立人工气道后，呼吸道丢失水分增多，应用持续气道内滴注时以510ml/h的速度泵入，24小时的湿化量以250300ml为宜 43,44，间歇滴注时成人35ml/次，婴儿0.52ml/次。杨青等14根据痰液黏稠度决定湿化液用量：度痰2ml/次，间隔23h，度痰24ml/次，间隔1h，度痰48ml/次，间隔30分钟。6.2.湿化液的温度行机械通气者，加温湿化器温度应设置在3234，以保障气体在输送过程中散失部分，吸入温度为2832，以维持支气管纤毛运动的最佳状态，同时，室温保持在2022，湿度为60%70%。若需要加强湿化，应该提高吸入气体温度，但不应超过40，否则影响纤毛活动，出现喉痉挛、发热及出汗，严重者出现呼吸道灼伤。因为正常人体内热量的放散约90%皮肤负担，7%8%由肺负担，如果长时间吸入温度过高的气体，可使肺的散热功能丧失，吸入的热量皮肤来不及放散时导致体温升高。吸入气体温度低于30，则失去湿化、温化的效果，导致支气管纤毛活动减弱，呼吸道高反应者可诱发哮喘发作，为保证湿化效果应调节好湿化液的温度。在一般情况下，正常成人经呼吸道每日蒸发的水分约为350ml，建立人工气道后，呼吸道丢失水分增多，应用持续气道内滴注时以510ml/h的速度泵入，24小时的湿化量以250300ml为宜 42,43，间歇滴注时成人35ml/次，婴儿0.52ml/次。杨青等13根据痰液粘稠度决定湿化液用量：度痰2ml/次，间隔23h，度痰24ml/次，间隔1h，度痰48ml/次，间隔30分钟。8. 6.3湿化液湿度的选择人体呼吸道相对湿度为95%100%，是粘膜纤毛正常活动的必要条件。故对于气管切开的患者应增加病房湿度，使用空气湿化器，或通过经常拖地、地面洒水等方法，保持病房相对湿度在60%70%，同时室温保持在2022。一般认为机械通气期间吸入的气体温度应保持在3234，相对湿度为100%，绝对湿度在3035mg/L是安全的45。湿化液的温度形机械通气者，加温湿化器温度应设置在3234，以保障气体在输送过程中散失部分，吸入温度为3832，以维持支气管纤毛运动的最佳状态，同时，室温保持在2022，湿度为60%70%。若需要加强湿化，应该提高吸入气体温度，但不应超过40，否则影响纤毛活动，出现喉痉挛、发热及出汗，严重者出现呼吸道灼伤。因为正常人体内热量的放散约90%皮肤负担，7%8%由肺负担，如果长时间吸入温度过高的气体，可使肺的散热功能丧失，吸入的热量皮肤来不及放散时导致体温升高。吸入气体温度低于30，则失去湿化、温化的效果，导致支气管纤毛活动减弱，呼吸道高反应者可诱发哮喘发作。为保证湿化效果应调节好湿化液的温度。9.化液湿度的选择人体呼吸道相对湿度为95%100%，是黏膜纤毛正常活动的必要条件。故对于气管切开的患者应增加病房湿度，使用李气湿化器，或通过经常拖地、地面洒水等方法，保持病房相对湿度在60%70%，同时室温保持在2022。一般认为机械通气期间吸入的气体温度应保持在3234，相对湿度为100%，绝对湿度在3035mg/L是安全的44。这三部分内容比较少，也可以归到一个大标题下写。因为全文分为10个部分稍微有些啰嗦107.湿化效果观察湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，人工气道内无痰栓，听诊气道内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸道通畅，患者安静；湿化过度：痰液稀薄，需不断吸引，听诊气管内痰鸣音多，患者频繁咳嗽、烦躁不安，人机对抗，可出现缺氧性发绀，脉搏及SpO2氧饱和度下降，心率、血压改变等；湿化不足：痰液粘稠黏稠，不易吸出或咯出，听诊气管内有干鸣音、人工气道内可形成痰痂，患者可突然出现吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及SpO2脉氧饱和度下降等。107.1 Ricard等4546发现连接湿化器和气切导管间的软管内的可见积水与湿化程度有明显的关联性。湿化程度分为6级，1=干燥；2=仅能看到湿气；3=能看到湿气及少许水滴；4=湿气及较多水滴；5=湿气及大量水滴；6=积水(形成水流)。据此，临床医护人员可用软管间的积水量来评估湿化的效果，监测气道湿化程度。107.2以痰液粘稠黏稠度作为衡量湿化效果的可靠指标4647。痰液粘稠黏稠度可以较客观的反应气道湿化效果。临床评估简便，护理人员容易掌握，对于未连接湿化器的气管切开患者较为适用。107.3美国国家标准研究所(ANSI)规定4748：气管切开患者，湿化器输出功率至少需达30mg/L的湿度，这是防止分泌物结痂和避免黏膜粘膜损伤最低湿度要求。痰液黏稠度及湿化液用量对比表痰液黏稠度区别度（稀痰）度（中度粘痰）度（重度粘痰）痰液性状稀痰较度黏稠明显黏稠痰液颜色米汤或白色泡沫状白色或黄白色粘痰黄色伴血丝痰、血痰能否咳出容易咳出需用力咳出不易咳出吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况无易被冲净大量滞留，不易冲净吸痰管常因负压过大而塌陷补加湿化液时间及量2ml/23h24ml/h48ml/0.5h备注（湿化程度）1.湿化不足：痰痂形成2.湿化过度：呼吸急促、痰液呈水样、SpO2下降3%以上结论总结比较精炼综上所述，近年来气管切开术后气道湿化护理研究有了很大的进展。关于湿化剂方面，生理盐水、庆大霉素不应作为常规使用。而以045氯化钠液滴入后再浓缩更接近生理湿化，对气道无刺激，但对湿化装置的效果评价不尽相同。输液泵微泵持续气道滴注湿化效果优于间断滴注湿化，符合人体持续湿化的生理要求。近些年来人工鼻的临床应用，更是为气道湿化创造了良好的条件。总之多种湿化方法各有优缺点，总之，应根据患者病情、痰量选择合适的湿化液和湿化方式，以达到最佳湿化效果，使病人早日康复，改善预后，提高病人的生活质量。这仍将是今后护理研究和探讨的课题。只要能灵活综合应用、扬长避短，将有助于进一步提高临床疗效，保证患者的舒适与安全。【参考文献】1 明森祥.气管切开术在临床工作中的体会J.实用医技杂志，2007，14(21)：2933.2 Pepin JL，Leger P， Veale D，et a1. 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