患者病情评估管理制度、操作规范和程序[1]

患者病情评估管理制度（附：住院病人风险评估表）一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。 二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节，为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。 三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。 五、患者评估的内容见住院病人风险评估表，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。六、住院医生必须在8小时内完成对新入院患者的首次评估。七、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率：对重危、抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院或出院，随时进行评估；对病情稳定的慢性患者至少4-5天进行评估。患者病情评估操作规范与程序为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。一、 明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。二、 科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。三、 患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。四、 科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。五、 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。六、 医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。七、 病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。八、 对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示评估。病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。九、 对需特殊治疗或特殊检查的病人，检查前进行风险、判断，要求主管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估，病程记录中予以记录，及时调整诊疗方案。十、 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。十一、 临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，给予必要的心理支援。十二、 所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。所有告知的内容必须另立专页详细记录，并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签字。患者所有评估的结果必须记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动，同时作为必要的法律依据。附：住院病人风险评估表科室 床号 住院号 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：步行 轮椅 平车 背入 第 次入院病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 基本情况评估病情简介： 过敏药物或食物：无 有： 手术外伤史：无 有： 个人特殊嗜好：无 有： 家族遗传及传染病史：无 有： 大小便：正常 异常： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 风险因素评估心脑血管：无 有： 呼吸系统：无 有： 消化系统：无 有： 神经系统：无 有： 其他：无 有： 其它不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划:： 评估等级： 一般 病重 病危 处置结果： 收治 转院护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 住院病人再评估表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：否 是 原因： 患者目前情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 观察病情：及时 不及时 原因 危急值处理：及时 不及时 原因 调整治疗方案：正确 不正确 理由 上级医师查看病人：及时 不及时 原因 执行医嘱：及时 不及时 原因 输血：及时 不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时 不及时 原因 病情危重或发生变化，医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 对心理不稳定患者进行心理干预：是 否 原因： 会诊：否 是 会诊科室（院内、院外） 转科：否 是 转科、转院 评估等级： 一般 病重 病危护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出院前评估出院时患者情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 出入院诊断：符合 不符合 出院时疗效判断：痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是 否 原因 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 病人病情评估流程主管医师在患者入院后8小时内对病人情况进行全面评估做出正确诊断制定治疗方案并记入病程住院期间根据病情变化随时评估主管医师将评估结果告知患者并签字患者病情评估管理制度培训时 间：2015年11月12日地 点：医生办公室主持人：付相义科主任参加人：何元主治医师 彭克先、马海娟助理医师 倪佳杰实习医生培训内容：为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。三、 患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。四、 科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。五、 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。六、 医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。七、 病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。八、 对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示评估。病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。九、 对需特殊治疗或特殊检查的病人，检查前进行风险、判断，要求主管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估，病程记录中予以记录，及时调整诊疗方案。十、 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。十一、 临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，给予必要的心理支援。十二、 所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。所有告知的内容必须另立专页详细记录，并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签字。患者所有评估的结果必须记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动，同时作为必要的法律依据。