南开卫生局医院医保工作考核表一

海湖医院医保工作考核表科室名称： 评分： 年 月 日评定内容分值扣分存在问题备注医疗保险管理工作1、悬挂医疗保险定点标志牌102、按规定配备医保专兼职人员103、建立工作制度（例会制度）并有相关记录104、制度上墙公布105、对存在问题以及拒付内容及时分析并提出改进措施106、数据完整、真实（参保人员和非参保人员的平均住院日、次均医疗费、日均医疗费，门急诊次均医疗费、月季年出院和门急诊人次、单病种医疗费）107、设立医疗保险政策咨询台或窗口，能熟练掌握并正确解释医疗保险相关政策108、设立医疗保险投诉台，公布本单位医保办联系方式，对投诉的问题应调查核实并记录处理结果0109.定期维护医保计算机系统，保证正常运转1010、发现冒名就医者应按非医保患者对待并及时通知经办部门10检查人： 复核人：南开卫生局医院医保工作考核表二医院名称： 评分： 年 月 日评定内容分值操作方法实得分备注医疗保险费用管理1、严格执行市卫生局、物价局联合制定的收费标准，无自定义收费项目，超标收费、分解收费和比照收费5按照收费标准，结合日常检查情况实地检查，经查实每项扣1-5分，最高扣35分2、公布常用的检查、治疗和药品的收费标准2实地查看3、及时向参保患者提供费用清单22、3、7、8项看民意调查表及实地查看4、按规定的结算方式及时报送参保患者费用报表，项目完整准确24、5、6、9项按经办部门工作记录打分5、药品收入占总收入比例：一、二级综合45%；一、二级专科50%；(特殊情况以卫生局批件为准)10每升高1减0.2分 6、住院参保患者个人负担小于医疗总费用的30%27、按规定收取住院押金28、按规定与出院参保人员结清费用29、医院制剂按申报备案的标准收费210、严禁向参保人员转嫁拒付金额6民意调查表合计35分*需要说明的情况另附页说 检查人： 复核人：南开卫生局医院医保工作考核表三医院名称： 评分： 年 月 日评定内容分值操作方法实得分备注信息化建设与管理1、配备专业人员主管医保计算机系统2查看文字记录或档案2、22、3、6项查看网络中心记录3、保证信息传输通畅、完整、准确24、及时上传、下载数据2按经办部门工作记录医院核实后打分5、严禁篡改或删除数据2核查病历6、及时排除院内计算机系统故障57、医保信息随政策及医保经办机构所提供的信息及时变更57、8项现场检查8、重视信息管理系统的开发与建设，软、硬件与经办机构系统相匹配，实时连接10二三级医院嵌入式10分，直通式酌情减分25分 一级医院单机版酌情减2-5分合计30分*需要说明的情况另附页说明 检查人： 复核人：南开卫生局医院医保工作考核表四医院名称： 评分： 年 月 日评定内容分值操作方法实得分备注医疗保险用药管理1、严格执行医疗保险药品目录，保证药品合格、安全、有效21、2、3、4、5项现场检查2、确保药品目录内的药品供应充足13、严格执行医院制剂的管理规定1无院内制剂者无此项目给0.8分 4、医院药品备药率应达到药品目录总量的80%以上5由医院提供书面材料5、目录内药品使用率大于80%5由医院提供书面材料6、同等疗效的药品，首选价格较低的26、7、11项抽查病历7、单张处方同类药品不超过2种（合理联合用药除外）1由经办部门提供8、普通病（非门特病）单张处方药品价格不超过200元18、9项按医保经办部门统计打分（每例扣1分，最高扣30分）9、严格执行医疗保险药品目录规定的使用范围210、认真执行抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物，抗菌药品费占总费用的比例符合卫生行业主管部门的要求5抽查病历结合经办部门工作记录打分11、使用限制使用的药品，应有明确的临床依据5抽查病历合计30分*需要说明的情况另附页说明 检查人： 复核人：南开卫生局医院医保工作考核表五医院名称： 评分： 年 月 日评定内容分值操作方法实得分备注医疗保险服务管理门诊1.公布医保就医流程21、2、3项现场检查2.首诊医护务员认真核对参保人员的身份23.发现冒名就医者应按非医保患者对待并及时通知经办部门24.严禁推诿、拒诊参保患者24、5、6现场询问参保患者5.提供便捷、优质的医疗服务26.严格执行门诊处方外购规定，不得无故拒绝参保人员外购要求2住院1.入院时间与前一次住院的出院时间间隔不得少于1周（急诊、化疗除外）5按经办部门工作记录打分2.冒名顶替住院6现场检查结合经办部门工作记录打分3.在病区医保患者有明显标识2现场检查4.使用基本医疗保险支付范围外的药品、检查、治疗及一次性材料，需经患者或家属签字同意24、5、6、7、抽查病例5.及时为参保患者办理出院手续26.是否存在无医嘱用药、搭车开药情况2抽查病例7.存在住院期间在门诊购药情况2限门诊使用药品除外8.是否执行出院带药规定2抽查病历结合经办部门工作记录打分合计35分*需要说明的情况另附页说明 检查人： 复核人：南开卫生局医院医保工作考核表六医院名称： 评分： 年 月 日 评定内容分值操作方法实得分备注医疗质量管理门诊1.医疗文书书写规范11、2、5项现场抽查2.检查、治疗和用药与病情相符13.严格执行处方管理办法（试行）和卫生行政部门的有关规定23、4项抽查处方结合经办部门工作记录4.按规定执行门诊处方量15.无重复检查和不必要的检查治疗1住院1.保证患者必须的检查、治疗和用药11、2、3、4、5、6项现场检查2.是否存在重复检查治疗和不必要的检查治疗23.检查、治疗、用药与医嘱记录、收费相符24.病历记录及时、准确、完整，无伪造、涂改情况25.按规定保存病历16.严格掌握出、入院和重症监护病房收治标准，合理检查，合理治疗、合理用药27.无医疗责任、技术事故27、8项医院提供材料8.按规定办理转诊转院手续2医院提供材料9.CT检查阳性率符合卫生部门管理规定4医政管理部门提供材料，无此项目给3-3.5分10.MRI检查阳性率符合卫生部门管理规定411.积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供医疗档案和有关资料2按医保经办部门工作记录打（不违反医政管理规定）合计30分*需要说明的情况另附页说明 检查人： 复核人：南开卫生局医院医保工作考核表七医院名称： 评分： 年 月 日 评定内容分值操作方法实得分备注社会评价门诊1.是否建立患者举报投诉和处理制度11-10项发放民意调查表或现场询问患者2.医务人员的服务态度13.公布的医疗服务项目真实、准确14.医疗文书字迹清晰15.诊疗项目符合病情需要16.检查报告回报及时17.医保咨询人员熟练掌握政策和经办过程并耐心解答18.首诊医师熟练掌握门诊特殊病及相关规定19.每张处方标明患者医保或自费110.根据病情开据处方1住院1.住院手续简便、快捷11-10项发放民意调查表或现场询问患者2.病房接诊服务态度良好，服务用语规范13.经治医师查看病情和处理及时、准确14.每日费用清单及时交于患者或家属确认15.患者对治疗过程及疗效满意16.检查、治疗、用药与费用清单一致17.是否使用患者及家属易于接受的方式和理解的语言进行沟通18.医务人员是否索要、收受红包、物品等19.自费药品是否过多110.重复使用大型检查设备是否合理1合计20分*需要说明的情况另附页说明 检查人： 复核人：南开卫生局社区卫生服务站医保工作考核表社区卫生服务中心名称： 社区卫生服务站名称：评分： 年 月 日评定内容分值操作方法实得分备注社区卫生服务站医保票据管理1.医保票据管理制度21、2、3、4现场检查2.门诊收入日报表及报表记录23.票据领回记录24.门诊收入上报时限25.医保票据全联相符55、6现场抽查票据、处方等6.票据与处方或申报的住院费明细相符57.医保票据有无外流2家床管理8.家床患者身份属实58、9现场抽查9.家床患者符合建床标准510.家床病历病程、医嘱、上传数据相符1010、11抽查家床病历11病情与治疗记载相符10药品管理12药品进货渠道正规 513.药品定期盘点并有记录 514药品售出实时消减1015药品实行金额数量管理，系统结存数量、实际结存数量、报损数量和溢缺数量相符20现场随机选择中药（针剂、口服）、西药（针剂、口服）各一种网络建设16.软、硬件达到门诊刷卡结算要求316、17、18、19现场检查17.具备电子病历功能、统计查询功能 318.具备药品管理、财务管理和票据管理功能 319.其他功能1合计100分*需要说明的情况另附页说明 检查人： 复核人： 患者满意度调查表 尊敬的患者您好：首先，感谢您接受就医服务满意度调查，您反馈的真实信息、感受及建议，有助于改善我们的服务。因此，拜托您提供最真实的信息(请在您选择的项目前划) 1、 您来本院住院治疗是因为 口离家近 口有熟人 口亲友推荐 口曾在本院住过院 2、 您对病房的住院接待安排工作满意吗? 口满意 口较满意 口不满意 3、 您对护理部日常护理工作满意吗? 口满意 口较满意 口不满意 口非常不满意4、 如果您是医保患者，您对我院执行的医保政策的认可度。一般 不严格 严格5、 您在住院期间，能及时提供每日清单吗？能提供 不能提供 能提供但不及时6、 您在住院期间，我们的医务人员向您宣讲过医保政策吗？宣讲过 没讲过 7、 您住院后，医生对您病情的告知和解释，您满意吗? 口满意 口较满意 口不满意 口未告知 8、 您对医生的服务态度满意吗? 口满意 口较满意 口不满意 9、您对检验科的医疗服务质量及态度满意吗? 口满意 口较满意 口不满意 口非常不满意 10、您对B超室的医疗服务质量及态度满意吗? 口满意 口较满意 口不满意 口非常不满意 11、您对放射科的医疗服务质量及态度满意吗? 口满意 口较满意 口不满意 口非常不满意 12、您对心电图室的医疗服务质量及态度满意吗? 口满意 口较满意 口不满意 口非常不满意 13、您对餐饮供应的质量和服务满意吗? 口满意 口较满意 口不满意 口非常不满意 14、您对病区的卫生状况满意吗? 口满意 口较满意 口不满意 口非常不满意15、如您在住院期间和行政人员有过接触，您对他们的服务态度满意吗?满意 比较满意 非常满意 不满意16、在上述信息的基础上，您认为服务工作做的较好的科室是 17、在上述信息的基础上，您认为服务工作做的不太好的科室是18、您对医院的医疗服务工作还有哪些方面的建议： 19、如果您及您的家人、亲朋需要就诊或入院治疗，您愿意为其推荐我们医院吗?口愿意 口非常愿意 口不愿意 口非常不愿意患者或家属签字：