病态肥胖患者围手术期的的气道管理长海麻醉周倪文PPT课件

发病低龄化 中国儿童8.1%发病率显著升高 中国 超重率 肥胖率 2002年 30.0% 12.3% 较1992年 39% 97% 预期寿命缩短 正常预期寿命的机会只有1/7第1页/共63页并发症显著增加 冠心病 高血压 高血脂 糖尿病 胆囊疾病 骨关节退行性变 阻塞性睡眠呼吸暂停 社会心理疾病 寿命缩短第2页/共63页BMI分级分 级WHO亚洲中国 度302525 度353030 度403735伴严重合并症353232 2000年WHO为亚太地区修订2007年中国肥胖病外科治疗指南第3页/共63页BMI与合并症风险 2530 低危组 3040 高危组 40 极高危组 亚洲易发生代谢紊乱综合征单纯性肥胖：PaCO2正常者肥胖性低通气综合征（OHS） 伴有低通气量或高碳酸血症者第4页/共63页腰 围肋骨下缘最低点与髂嵴最高点连线的中点，平静呼气时的腰围反映向心性肥胖最简单、实用的指标WHO建议： 男性 94cm 女性 80cm亚太地区： 男性 90cm 女性 80cm 中国： 女性 84cm第5页/共63页代谢综合征2005年国际糖尿病联盟中心性肥胖为基本条件（腰围），合并以下4项中指标中任意2项： TG升高： 1.7mmol/L，或已接受相应治疗； HDL-C降低：男性 0.9 ，女性 1.1，或已接受治疗； 血压升高：SBP130或DBP85，或已接受相应治疗； 空腹血糖升高：空腹血糖5.6mmol/L，或已接受治疗 或此前已诊断型糖尿病。 若空腹血糖 5.6mmol/L，需做口服葡萄糖耐量试验。第6页/共63页代谢综合征病因学新观念既往胰岛素抵抗/血糖中心论MS发病：胰岛素抵抗导致的糖代谢异常 现在脂肪代谢紊乱中心论MS发病：脂肪分布异常和过度堆积是胰岛素抵 抗的主要病因 脂肪代谢异常是糖代谢异常的驱动因素 控制肥胖及其并发症将有益于MS的防治第7页/共63页麻醉需考虑的特殊问题 过高的体重 相关的病理生理变化 术中气腹和特殊体位的影响 术后镇痛的特殊性 术后并发症的预防和处理围手术期死亡率增加 3-12倍第8页/共63页第9页/共63页呼吸系统的改变心血管系统的改变消化和代谢的改变肥胖与OSAS第10页/共63页主要变化呼吸储备功能相对低下肺顺应性下降，肺泡通气量降低呼吸功增加，效率降低患者常取较低的潮气量呼吸 补呼气量（ERV）、FRC降低第11页/共63页主要变化ERV可能是肺功能检测最敏感的指标腹腔内容物增加使膈肌上抬、腹式呼吸受限胸壁脂肪使呼吸系统顺应性下降长时间肌肉负荷增加加上呼吸功增加，致呼吸肌肌力下降 膈肌过度伸展（尤其是仰卧位）加重了呼吸的机械性负担 重度肥胖患者的呼吸肌发生脂肪浸润 第12页/共63页氧合异常年龄和体位对PaO2的影响非肥胖者立位 PaO2(mmHg)= 107-0.43年龄肥胖者立位 PaO2(mmHg)= 105.1-0.9年龄 肥胖者坐位 PaO2(mmHg)= 83.7-0.29年龄 体位变化对肺容量的影响显著肥胖者体位对肺功能的结果影响巨大第13页/共63页氧合异常肥胖与PaCO2的改变35 mmHg 多为轻度肥胖， 低氧过度通气所致 40 mmHgOHS 多见于老年或病态肥胖患者 肺泡通气量下降所致 白天正常夜间升高者 多见于OSAS患者高碳酸血症往往是通气失代偿的表现，与围手术期安全密切相关第14页/共63页主要改变血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常仰卧位使前负荷和呼吸功增加患者对仰卧位的耐受性极差肥胖仰卧位死亡综合征第15页/共63页主要改变血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常绝对量增加，体液量减少 血容量可以低至45ml/kg高体重使代谢需求增加 心排出量（CO）增加 主要靠每搏量（SV）增加实现心脏储备功能下降，失血耐受性差 左室扩张和肥厚第16页/共63页主要改变血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常多数合并有高血压 50%60%患者为重度高血压病因多种：内分泌、肾性、 血流动力学性、低氧、OSAS 单纯肥胖减肥可到达控制血压的目的第17页/共63页主要改变血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常肥胖是缺血性心脏病独立风险因素合并的高血压、糖尿病、高血脂等 使病情加重术中密切监护 手术床轻度左倾，避免压迫下腔V第18页/共63页主要改变血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常慢性低氧血症/高碳酸血症/肺血增加 可致慢性肺动脉高压 甚至右心衰耗氧量增加，降低了心脏储备能力 限制患者对运动的耐力心律失常发生率增加第19页/共63页仰卧位时，腹内压升高，加上患者胃容量的扩大， 围手术期返流误吸的风险增加（近期有争议）肥胖与脂肪肝关系最密切 ALT升高常见，但多不致影响肝脏清除功能第20页/共63页肥胖是OSAS最常见致病因素美国中年男性和女性 OSAS 的 发病率高达 4% 和 2%其中 60%90% 为肥胖者80%的OSAS患者麻醉前未能诊断第21页/共63页临床诊断要点睡眠时打鼾和周期性呼吸暂停明显的睡眠中觉醒白天嗜睡和疲劳确 诊多导睡眠记录仪（NPSG）第22页/共63页OSAS定义包括 OSA 和 OSH阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者睡眠中在有吸气努力的情况下，呼吸气流停止超过10s，且每小时发作5次以上，并伴有动脉氧饱和度（SaO2）下降超过4% 阻塞性睡眠呼吸浅慢（OSH）睡眠中呼吸气流下降50%以上，持续超过10s，且每小时发作 15次以上，通常伴有打鼾，也可伴有SaO2下降超过4% 第23页/共63页OSAS分级据AHI分级： 轻度 520 中度 2040 重度 40去氧饱和指数（ODI）：SpO2下降4%去氧饱和事件心率的极端变化值最佳CPAP的滴定第24页/共63页咽部改变咽部脂肪组织堆积咽侧壁是脂肪组织堆积最明显的部位， 使咽部在呼吸时的开放度下降松弛组织在吸气时更易产生软腭和会厌 之间柔软的口咽壁塌陷，致梗阻咽部气道受压颈部和下颌部脂肪组织肥厚，使口咽部 和喉咽部的腔外压增加，气道受压颈围与OSAS的发生率最相关第25页/共63页全身影响第26页/共63页麻醉的影响所有具中枢抑制性的药物，均可抑制咽部扩张肌群的运动 患者发生咽部塌陷的可能性增加 阿片类药物还可抑制机体对低氧和高碳酸血症的通气反射麻醉后一周仍存在长时间呼吸抑制的风险 前三天快速动眼相（REM）受抑制，对镇痛药的需求增加 以后三天REM反弹性延长， 自然深睡眠引起致命性呼吸暂停的风险增加第27页/共63页OSA的严重程度创伤性（A/S）OSA风险度中度（2）中度（2） 风险度增加 = 4重度（3）轻度（1）轻度（1）重度（3）中度（2）重度（3） 风险度显著增加= 5重度（3）中度（2）围术期风险第28页/共63页第29页/共63页术前评估对降低手术麻醉风险具有举足轻重的作用评估重点肺功能的变化血压和肺动脉压是否具有左 / 右心室功能不全表现是否有缺血性心脏病的表现第30页/共63页参考步骤插管困难的评估如头颈活动度、枕寰关节活动度、舌体大小、张口度、颈围等打鼾、呼吸暂停、睡眠中觉醒、日间嗜睡麻醉医生常常是诊断OSAS的最后防线必要时暂缓手术，做进一步检查和会诊肺功能、血气和屏气试验判断患者肺功能及储备功能（必要时平卧位）术前血气有助于指导患者术中和术后通气治疗有无高血压、肺动脉高压和心肌缺血 入院前6个月的用药史减肥药物及措施等第31页/共63页参考步骤有无高血压、肺动脉高压和心肌缺血ECG对心肌缺血的漏诊率在60%以上 必要时行Holter及心脏彩超检查肺动脉高压表现：呼吸困难、乏力、晕厥彩超发现三尖瓣返流是诊断肺动脉高压 最有价值的的指标胸片排除可能的肺疾患入院前6个月的用药史减肥药物及措施等部分新型减肥药具有拟交感和/或儿茶酚胺 耗竭作用，使围术期循环变化难以预料推荐使用苯肾等受体作用单纯而明确的药物必要时暂缓手术，进一步检查和治疗第32页/共63页术前用药镇静镇痛药建议入室后静滴小剂量咪达唑仑阿片类药物尽量避免使用术前用口服药除胰岛素和低糖饮食外，建议服至术日晨术后感染发生率增加，预防用抗生素第33页/共63页术前用药预防吸入性肺炎诱导期间误吸发生率约1.7% 术前23h 口服雷尼替丁150mg 术前晚口服150mg，次日晨加用150mg预防深静脉血栓术后早期猝死的独立风险因素和主因美国胃减容常用方法： 肝素皮下注射5000IU，1/812h 下肢充气加压袋包扎第34页/共63页监 测开放静脉宜选用上肢必要时深静脉置管，确保流量血压监测袖套过小，血压偏高 腕部或踝部血压与ABP相关良好有单位将有创测压列为常规第35页/共63页第36页/共63页麻醉诱导基本原则插管困难难以预计，做好困难气道准备 预计通气及插管困难者，宜清醒插管体位影响成功率和通气 头高斜坡位利于通气和插管尽量缩短插管时间，确认导管位置 通气储备查，耐受力低。个 人 经 验第37页/共63页 最危险的情况Can not intubateCan not ventilate 发生率： 0.012.0 / 10 000 死亡率 50% 75%插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%第38页/共63页麻醉诱导面罩通气困难年龄 55岁 BMI 26 缺齿 蓄胡须 打鼾推 荐插管型喉罩面罩通气率：100%插管成功率： 96%第39页/共63页插管型喉罩LMA-Fastrach第40页/共63页麻醉诱导插 管插管失败率 524%，清醒插管率 8 % 升高210100倍以上颈围 Mallampati分级3级 40cm = 5% 60cm = 35%麻醉者经验是决定插管方式的主要因素第41页/共63页麻醉诱导体 位头颈背垫高，外耳道至 胸骨切迹呈水平线此体位插管成功率9597%第42页/共63页插管时限麻醉诱导纯氧去氮后SpO2 3min，PaO2升高82mmHg诱导前10cmH2O的CPAP 5min； 面罩通气时PEEP 10cmH2O PaO2升高140mmHg插管时限延长 1 min以上第44页/共63页困难气道的常用方法置入喉罩通气紧急环甲膜或气管切开经气管喷射通气置入气管食管联合导管纤支镜引导插管逆行引导插管第45页/共63页围术期肺不张例患者男性，22岁，BMI 41，术前SpO2 98%插管机械通气后，迅速降至88%90%增加通气 + 10 cmH2O PEEP均无效术后如 ICU 3h后拔管，渐恢复 一个常被忽视的问题第46页/共63页切面：右侧膈肌上 1cm下垂部位 通常以靠近膈肌上方的部位最明显第47页/共63页老年、肥胖、COPD患者：麻醉后CC、FRCCC甚至可以大于麻醉前的FRC第48页/共63页体位与FRC第49页/共63页肥 胖出现更早、面积更大、时间更长第50页/共63页诱导期低氧血症术中低氧血症苏醒期低氧血症术后肺部并发症最紧急肥胖多见最常见与肺炎最相关第51页/共63页围术期肺不张正常人全麻后 85%90% 发生肺不张病态肥胖者术前已存在一定面积的肺不张插管后不张面积迅速扩大，引起显著的肺内分流 术后24h不张面积仍无明显缩小 术后早期活动利于肺复张 第52页/共63页围术期肺不张无有效措施可以预防加用PEEP中可能有改善，但停用后立刻再发生间断肺膨胀有利于改善氧合降低氧浓度有助于减缓发生及面积第53页/共63页围术期肺不张第54页/共63页气腹的影响人工气腹CO2吸收特殊体位与非肥胖者相比，并无明显特殊 多数耐受性良好体位和 IAP是对呼吸循环影响的主要因素 屈氏位可能耐受性极差 第55页/共63页用药的个体化高脂溶性药物表观分布容积明显增加部分药物不符合规律：瑞芬、地戈辛 应按理想体重（IBW）计算中及低脂溶性药物可根据IBW计算按瘦体体重（LBW）计算更精确按水溶性药物 IBW计算20%也可吸入麻醉药不同药物的麻醉维持无显著差异采用逐步减低浓度深度监测方法苏醒 不同药物的苏醒时间无明显差异建议采用吸入维持，静脉苏醒第56页/共63页用药的个体化肌松剂老的肌松剂的作用时间难以预计 泮库溴铵 维库溴铵苏醒前必须完全拮抗肌松作用按实际体重给药，延长一倍以上伴差异推荐：IBW25%肌松监测输液维持输液量应较大，以防急性肾小管病变诱导期输液1015ml/kg IBW2h手术晶体液量约34L 第三小时输液量相同，以后200ml/h第57页/共63页通气管理Paw可达 4050 cmH2O，气压伤不多见过大的TV只能增加Paw，对改善氧合无效适当的PEEP间断肺膨胀，可能有助于氧合按IBW，1015ml/kg的TV多已可满足通气需要 （6001000ml）第58页/共63页术后拔管苏醒期风险明显高于平稳的麻醉维持期ICU或PACU拔管及监护应列为常规手术的结束绝不意味着麻醉作用的终止 0.1MAC吸入药 肌松剂 睡眠影响发生严重呼吸暂停的风险可持续至术后一周第59页/共63页术后拔管术后呼吸支持的时间取决于：面罩通气的难度和插管条件、手术时间及创伤、BMI、是否伴有OSAS完全清醒并排除肌松时拔管做好双人面罩通气和再插管的准备 无把握时，靠考虑采用交换导管或纤支镜拔管N-CPAP或N-BiPAP过夜可减少术后肺部并发症第60页/共63页术后镇痛尽量避免使用阿片类药物，使用时应在严格监护下使用 多不建议采用持续背景剂量的输注一些辅助用药可减少阿片药的用量 右旋美托咪啶：-2受体激动剂，类似可乐定 多作为阿片药的辅助用药 加巴喷丁：早期是一种神经性疼痛的镇痛药 与脊髓伤害感受神经元突触前电压门控钙离子通道结合 减少疼痛传导通路上兴奋性递质的释放第61页/共63页谢谢大家第62页/共63页感谢您的观看。第63页/共63页