鉴别诊断(四)

、痔:1 .直肠脱垂。多见于老年人及儿童，脱出的直肠粘膜或直肠呈圆柱状，不能分开，有环形沟，表 面为正常粘膜，光滑柔软，很少有出血，分泌粘液多。2 .肛乳头肥大（肛乳头状纤维瘤）。肛内月中物隆起，或脱出，呈三角形或锥形，位于齿状线部， 上覆上皮，色灰白，质硬，轻触痛，无出血，可还纳，常与内痔并存。3 .低位直肠息肉。多见于儿童，以便血为主、或脱出肛外，息肉隆起于直肠粘膜面，多有蒂、质 坚实，单个为主。多发息肉则呈颗粒状突起，常有家族史。4 .肛管直肠癌。常因误诊为痔而延误治疗。便血多为暗红色或果酱色，有特殊臭味，与大便相夹, 早期也可仅使鲜血。伴有大便习惯改变，肛门坠胀或有里急后重感。直肠指检可及直肠月中块， 月中块质硬，表面呈菜花状或有溃疡，不活动，质硬，表面脆，触之易出血，高位则需肛镜检查。 需行组织学检查以明确诊断。5 .肛裂。便鲜血，肛门疼痛剧烈，呈周期性、多伴有便秘。局部检查可见6点或12点肛管裂口。6 .原因不明的下消化道出血。痔出血多为便时手纸带血或滴血或射血，血便不相混；下消化道出 血多为暗红色，需行结肠镜或钢灌肠等检查，有时需根据情况做血管造影。7 .溃疡性直肠炎。以脓血粘液便为主，便次增多，伴左下腹隐痛或肛门下坠、里急后重。肠镜下 见直肠粘膜充血水月中，糜烂溃疡。8 .肛管部恶性黑色素瘤。主要有以下症状：1）月中物脱出：肛门部有紫黑色或褐黑色月中物脱出， 早期较小，可以自行还 纳，似血栓痔或嵌顿痔，以后逐渐增大，约核桃或鸡蛋大，常需用手托 回。2）便血：因月中瘤位置较低，多为鲜血，或有黑色溢液，味恶臭。3）肛管直肠刺激症状：肛门部坠胀不适，大便习惯改变，本病极少见，临床易忽视，凡对可疑病变一般主张切除整个 瘤体送检，以免造成医源性扩散。二、肛裂：1 .肛门皮肤饿裂。裂口可发生于肛管的任何部位，常为多发，裂口表浅，局限于皮肤，疼痛较轻,出血少，伴有湿疹、皮炎、瘙痒明显，冬春季加重。2 .肛门皮肤擦伤。在肛缘外，常有外伤史。3 .肛管皮肤结核性溃疡。患者有结核病史，溃疡常位于肛管侧面，疼痛不明显，形态不规则，潜行、创面色灰暗，有干酪样坏死和脓血，分泌物较多，分泌物培养为结核杆菌，组织学检查可确诊。4 .早期肛管癌。肛管部鳞状细胞癌、直肠下段癌可侵犯肛管上皮，形成溃疡，引起剧烈疼痛。边缘隆起、质硬，形状不规则，表面覆有坏死组织。指诊可及浸润硬块。组织学检查可确诊。5 .梅毒性溃疡。患者多有不洁性交史。可表现为原发性下疳或湿疣。下疳的早期表现似一般的肛裂，但溃疡在肛管壁呈对称性分布，边缘硬韧突出，呈杨梅色，疼痛不明显，创面有少许脓性分泌物。腹股沟淋巴结月中大，化脓。分泌物显微镜检查可见梅毒螺旋体，梅毒血清实验阳性。6 .克罗恩病肛管溃疡。裂口较深，边缘潜行。疼痛轻，迁延不愈，难治。三、肛窦炎1 .肛瘦内口。肛瘦内口多在肛窦，肛门镜检查时用组织钳牵拉瘦道外口，可见有肛瘦内口的肛窦有明显的被牵动而凹陷。触诊可摸到瘦道的条索物与肛窦相连，探针由外口沿肛瘦外口缓缓插入可从内口探出，有时稍用力按压瘦道，有脓性分泌物流出，肛窦炎则无以上检查所见。2 .肛裂。虽然两者排便时均感肛门部疼痛，但肛窦炎的疼痛较轻，且时间短，而肛裂则疼痛剧烈，并有典型的周期性疼痛，局部检查肛管皮肤可见裂口。四、肛周脓肿1 .多发性化脓性汗腺炎。由肛周皮下大汗腺感染化脓所致，好发于肛周皮下，尤其是 30-40岁.脓月中浅在而病变范围广泛，有多个流脓的疮口，疮口之间可彼此相通，形成皮下瘦道，但瘦道不与直肠相通，病区皮肤增厚，色素沉着，并有广泛性炎症盒瘢痕形成，脓液粘稠呈白粉粥样，并有臭味2 .肛周毛囊炎和痔月中。好发于尾骨及肛周皮下，月中胀略突出，中心有一小白头，内在脓栓，易溃 易敛，不会形成肛瘦。病灶中心可见毛发，窦道表浅，无内口。3 .粉瘤与囊月中。感染前，皮肤厚，有一皮色不变、柔软不痛之月中块；感染后，局部才出现红、月中、 热、痛症状，月中块破溃或切除后，易愈合。主要特征是有囊壁，内容物时粘粥状。4 .克隆病。可并发肛周脓月中，有局部红月中及不典型的肛门饿裂和瘦道， 常伴其他肠段的同样病变。 纤维结肠镜、X线及病理检查可确诊。五、肛痿1 .化脓性汗腺炎。是一种皮肤及皮下组织的慢性炎性疾病。其病变范围较广阔，呈弥漫性或结节 状，局部常隆起，皮肤常有许多窦道溃口，且有浓汁。其区别主要是化脓性汗腺炎病变在皮肤和 皮下组织，其窦道不与直肠相通。病变区皮肤色素沉着。2 .晚期肛管直肠癌。肛管直肠癌溃烂后可形成肛瘦，月中块坚硬，分泌物为脓血、恶臭呈菜花样溃 疡。病理学检查可见癌细胞，不难与肛瘦相鉴别。3 .会阴尿道瘦。这种瘦管是尿道球部与皮肤相通，排尿时尿由瘦口流出，不与直肠相通，肛管和 直肠内无内口。常有外伤和尿道狭窄。4 .箭尾部骨结核。吸尾部骨结核由皮肤破溃后，可形成久不收口的瘦道，有清稀脓液流出，具有 发病缓慢，食欲不振，低热、盗汗、咳嗽及结核病的症状，X线摄片可见箭尾部骨质损害或发现结核灶。六、直肠息肉1 .家族性结肠息肉病。发病年龄平均 25岁左右。息肉数目在100个以上。息肉内大多数仅几毫 米，大小差异较小，有家族史。2 .肠道气囊月中病。结肠粘膜上呈现半球形息肉样隆起月中块，无蒂广基，表面光滑明亮，反光强 多发性，分布不如息肉散在。用活检钳深部咬取时，如月中块塌陷即为本病。有时钳取后可见空腔。七、肛乳头瘤1 .直肠息肉。直肠息肉多见于儿童，表面呈肉红色，圆球状，易出血，无痛，位于直肠壁上，表 面组织结构为黏膜。肛乳头肥大多见于成年人，是肛乳头发炎、水月中、增生的结果，表面呈灰白 黄色，圆形或三角形，不易出血，但感有肛门胀痛不适，位于肛管部齿线处。2 .直肠黑色素瘤。个别肛乳头瘤出现分叶状，巨大肛乳头瘤长期在肛外，可引起缺血坏死，但要 注意和直肠黑色素瘤的鉴别，黑色素瘤外观呈黑紫色，质坚韧，脆弱易出血，表面光滑有点状溃 疡，恶性程度较高，应引起重视。八、直肠肿瘤1 .痢疾。痢疾与直肠癌在腹痛、泄泻、里急后重、排脓血便等临床表现上有相似点，痢疾是以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。一般发病急，常以 发热伴呕吐而开始，继则腹痛腹泻、里急后重、排脓血便为突出的临床表现。腹痛多呈阵发性， 常在腹泻后减轻，腹泻次数可达每日 10-20次，粪便呈胶冻状、脓血便。2 .痔疮。痔疮常见大便带血、肛门坠胀或异物感的临床表现。痔疮血不与粪便混合，血液呈鲜红色，而肛管、直肠癌患者的便血常为混合性，在粪便中混有脓血、黏液的成分，并常带有坏死组织，可资鉴别。3 .慢性菌痢。表现为腹泻，大便带有脓血，腹痛。大使培养可有病原菌。4 .直肠息肉。临床可见便血或大使培养阳性，腹部不适，腹痛腹泻，脓血黏液便，息肉较大可见 脱垂。指诊可扪及肠腔内有柔软的球形月中物，活动，有蒂或无蒂，表面光滑。多发性息肉病则可 扪及肠腔内有葡萄用样大小不等的球形月中物， 指套血染，直肠镜可见单个息肉呈红色肉样，有蒂。 多发性息肉则似成用的葡萄样，可取病理活检。5 .硬化剂注射不当。近年来各种内痔注射硬化剂应用广泛，偶尔注射不当或剂量过大可致局部直肠壁硬变、隆起，但局部肠粘膜完整、无溃疡，结合注射病史可予鉴别。九、直肠脱垂1 .环状内痔。鉴别较为容易，首先病史不同，表现不同，环状内痔突出时可见肥大的痔块，呈梅 花状，易出血，表面暗紫，痔块之间出现凹陷的正常黏膜，指诊括约肌收缩有力；直肠脱垂表现 为直肠脱垂呈宝塔状或球形，黏膜平滑光亮，色淡红，括约肌松弛无力。2 .直肠粘膜内脱垂。可用扪诊法和双合诊法。扪诊法是用手掌压住脱垂肠段的顶端，稍加压做复 位运动，嘱患者咳嗽，如果有冲击感者为直肠脱垂，没有者为直肠粘膜脱垂；双合诊法是将示指 插入脱垂肠腔，拇指在肠腔外作对指，摸到坚硬有弹性双层肠壁为直肠脱垂，否则为黏膜脱垂。另外黏膜脱垂很少超过5cm而直肠脱垂可以超过5cm 。