妊娠与甲状腺功能减退症

妊娠与甲状腺功能减退症妊娠期甲状腺功能异常不仅增加流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥、甲状腺危象等并发症，更对胎儿的生长及智力发育有严重影响。由于甲状腺激素负责胎儿的大脑和神经系统的发育，而胎儿在20 周前大脑发育的甲状腺激素完全来自于母体，如果此时妊娠者自身甲状腺功能减退则会造成胎儿的发育损伤。有研究表面甲减妇女和甲状腺功能正常的妇女的后代在智力、注意力、语言能力等方面存在差距。妊娠合并甲状腺疾病主要有妊娠期甲状腺功能减退症和妊娠期甲状腺功能亢进。高危人群甲状腺疾病史或甲状腺手术史、甲状腺疾病家族史、甲状腺肿、甲状腺抗体阳性的妇女、有甲减的症状或临床表现、不孕妇女、曾行头颈部放射治疗、肥胖者( BMI40KG/m2 )、I 型糖尿病、其他自身免疫疾病：(包括白癜风、肾上腺功能减退症、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征) 30 岁以上妇女、服用胺碘酮、服用锂治疗、碘放射造影剂暴露的妇女妊娠期甲减主要是由孕妇自身免疫性甲状腺炎、甲亢碘131治疗和甲状腺切除术。也会发生于一些孕前甲状腺功能正常的孕妈。诊断标准：1) 临床甲减(或称显性甲减)血清TSH高于正常水平范围伴FT4水平减低，或 TSH10mu/L2) 亚临床甲减：血清 TSH高于正常范围值，但FT4水平正常3) 妊娠期单纯低T4血症：孕期TSH水平正常，FT4水平 降低、甲状腺自身抗体阴性。血清TSH在诊断中的应用 目前尚没有孕期TSH的特异参考范围，妊娠早期TSH参考范 围应低于非妊娠人群 30-50%,正常人TSH参考范围L,部分学 者认为妊娠早期 TSH正常范围的上限是 mIu/L。血清 TT4/FT4 在诊断中的应用目前尚没有孕期特异性的TT4/FT4参考范围，FT4波动较大,受检测方法影响，不推荐使用； TT4 浓度增加稳定，约为非孕时的倍，国际上推荐应用TT4 评估妊娠期甲状腺功能；低T4血症的诊断：TSH正常（mIu/L） , TT4低于100nmol/L治疗：一旦确诊，立即干预，争取尽快补充母体缺乏的甲状腺素。妊娠期甲减首选左旋甲状腺素替代治疗。妊娠前确诊甲减应治疗至TSH正常再怀孕。妊娠期间一旦确诊甲减，应立即治疗。起始剂量50-100ug/d,2周后随访TSH水平，治疗目标是 维持TSH妊娠T1期mIu/L,妊娠T2期 mIu/L、妊娠T3期 mIu/L 。 对于严重的甲减患者， 在开始治疗的数天内给予两倍的替代剂量，使甲状腺外的 T4 池尽快恢复正常，但是要注意心脏功能的评估。妊娠期甲状腺功能的变化和母体需求水平不同，接受左旋甲状腺素替代治疗的孕妇在中孕期以前应当每2-4 周监测血清TSH浓度，TSH达标时间越早越好，最好在孕8周以前。晚孕期每 4-6 周监测一次，并根据控制目标浓度随时调整药物用量，每次调整剂量为 25-50ug/d 。左旋甲状腺素应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔 4 小时以上。TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）甲状腺功能正常而TPOAb 阳性的妇女，在孕早期由于激素失衡更容易患临床甲减或亚临床甲减，从而发生不良妊娠结局。因此， 对于 TPOAb 阳性但甲状腺功能正常的孕妇， 在妊娠期间需要监测甲减发生的可能，在孕期的前半期应每4 周监测一次TSH,在孕期的第26-32周期间必须至少检测一次TSK预防对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，筛查指标选择血清TSH FT4和TPOAb,筛查时机选择在妊娠 8周以前，最好是 怀孕前筛查。甲亢：甲状腺功能亢进是由于甲状腺激素分明过多而引起的甲状腺疾病，病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（GD）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤，弥漫性甲状腺肿是甲亢最常见的病因，约占甲亢的80%-85%，普通人群患病率为 1%，女性高发，高发年龄为20-50 岁。临床表现：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻，女性闭经、月经稀发、经量减少及不排卵。体征：甲状腺肿大、震颤、血管杂音；心里增快、心脏扩大、心律失常、心房颤动、脉压增大；突眼；皮肤粘液性水肿。甲亢与妊娠诊断：血FT3、 FT4 升高， TSHl妊娠期甲亢可导致流产、子痫、早产、胎盘早剥、胎儿甲状腺功能亢进治疗： T1 期（ 3 个月前）首选丙硫氧嘧啶50mg/ 天，因为他巴唑致畸作用已经有明确报告，可致先天性皮肤发育不全和后鼻孔闭塞。T2、 T3 和哺乳期首选他巴唑，因为丙硫可致急性重型肝炎。母体血清 T4 是主要的监测指标和调整药物剂量的依据，每2-4 周测定一次，使其维持在轻度高于非妊娠成人参考值上限水平，TSH 一般不作为监测指标，因为它的变化滞后。手术治疗： 妊娠是相对禁忌症， 因为手术可引起早产、 流产，麻醉剂可引起致畸。如果丙硫治疗未能控制甲亢，可选择在妊娠 T2 期（ 4-6 个月）手术治疗。此时的早产率仍然有。碘 131 治疗是妊娠期的绝对禁忌症。