肝胆手术与缝合材料的选择业内特制

胆道吻合与缝合材料的选择胆道吻合与缝合材料的选择彭承宏彭承宏上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院1医疗医学胆道吻合原则胆道吻合原则l首选胆胆吻合，其次胆肠吻合l尽可能外翻缝合，线结在官腔外，间断或连续视情况而定l近端胆管尽可能拼合成一个开口，避免狭窄l必要时须放置支撑管以预防胆漏和狭窄 2医疗医学l胆管端端吻合l胆总管十二指肠吻合l胆管空肠Roux-en-Y吻合l胆道植入式吻合l间置空肠胆管十二指肠吻合l人工乳头间置胆肠吻合术l改良胆管空肠襻吻合3医疗医学l定点缝合法方法：先在吻合口的两侧各缝一针牵引线打结， 再从左至右逐针缝合后壁，然后逐针缝合前壁缺点：后壁线结打在腔内，远期易形成结石； 位置深且显露不好时不易确定每个进出针点4医疗医学l中点（等分）缝合法 方法：先在吻合口的两侧各缝一针牵引线打结，再于两针之中点缝合一针打结，再由中点缝线与一侧牵引缝线之中点再缝针打结，再由此中点缝线与一侧牵引线之中点再缝针打结直至缝合满意，不需加针。如此往复以完成整个后壁缝合。前壁缝合方法同后壁优点：定位方便缺点：后壁线结留在了腔内5医疗医学l预置缝线法方法：先于吻合口后壁缝置一排缝线，均不打结，当后壁缝合完成后，再逐一打结。而前壁的缝合则是随缝随打结优点：精确的后壁缝合缺点：后壁线结在腔内6医疗医学l三点缝合法方法：先将吻合口分三等分，缝针牵引缝线，通常为吻合口的2、6、10点处。牵引拉挺两根相邻的牵引线，间断缝合完成两牵引线之间的吻合优点：线结在腔外缺点：后壁缝合时显露较差7医疗医学l后壁两针线结全外置缝合法方法：先于后壁中点缝两针线结打在腔外，线由中点两侧引出。然后从左侧开始将胆管或肠管断端推向右侧，显露侧后壁，由左侧中点缝线开始逐针向外缝合，外进外出，线结打在管腔外8医疗医学l后壁两针线结全外置缝合法方法：右侧缝合是将胆管或肠管推向左侧显露右侧后壁，逐针向外缝合，直到两侧缝针汇合完成吻合要点：将后壁显露好，可当作侧壁甚至是前壁来缝合优点：线结全部位于腔外且后壁显露较好9医疗医学优点：优点：省时，深部操作较方便， 不留线结，拉线松紧易控制缺点：缺点：拉线过紧易造成狭窄， 过松易出现胆漏或出血 10医疗医学l两点缝合法方法：先于吻合口两侧（3-9点）各缝一针牵引线固定 线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可11医疗医学l三点缝合法方法：先于吻合口分三等分，缝针牵引缝线，通常为吻合口的2、6、10点处。牵引拉挺两根相邻的牵引线，连续缝合完成两牵引线之间的缝合12医疗医学l48点缝线法方法：先于吻合口两侧后方（4、8点）缝牵引针各一针，结打在腔外，右侧双头线之一，由管腔外向腔内进针后，连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师，并重叠两针打结即可优点：缝合后壁时，显露良好13医疗医学l降落伞缝合法降落伞缝合法方法：不用牵引缝针，直接从吻合口右侧开始，用双头线连续缝合后壁，但不拉紧缝线，等后壁缝合完成后，牵拉线之两头，将后壁缝线收紧。继续用左侧线头连续缝合左侧壁，再用右侧线头缝合前壁至两线会合14医疗医学普理灵普理灵PROLENEl降落伞缝合法要点：一定要用单股缝线（如Prolene或PDS 缝线）来吻合，否则无法抽紧缝线15医疗医学l联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办法 兼顾两者的优点，避免了缺点 后壁间断缝合往往因显露不好而操作比较困难，采用后壁连续缝合则可方便操作。而前壁的间断缝合则可避免连续缝合可能引起的狭窄16医疗医学l显露良好时，根据术者熟练程度选择l显露不好时，可选择连续缝合或者后壁连续前壁间断缝合l当吻合位置深且显露差时，可选择降落伞缝合法或预置缝合法17医疗医学l当胆管断端瘢痕纤维多时，选择间断缝合为佳， 打结紧些以免渗漏l两端组织炎性水肿或组织脆时，以连续缝合为好，易于防止组织被缝线切割18医疗医学l胆管口径 12mm12mm ，选择连续缝合，操作方便且不宜狭窄l胆管口径 4mm4mm ，宜采用间断缝合以防狭窄l4 412mm12mm则可根据术者喜好来选择l吻合口张力大、吻合口两侧张力或前后壁张力不等，选择间断缝合，以防张力大的一侧形成漏口19医疗医学l无论胆胆吻合还是胆肠吻合，均应采用一层吻合法l胆肠吻合完成后，也可将空肠浆肌层与胆管周围有一定强度的组织再间断缝合数针以减少张力20医疗医学l近端胆管的制备胆总管或肝总管左右肝管肝内胆管21医疗医学l远端胆管制备胆管 远端胆管断端的处理与近端相同，远端管腔内不必处理 当怀疑有结石可能时，可用生理盐水冲洗或胆道镜检查，切不可用探条通过，此操作会损伤十二指肠乳头肠管 肠管断端应缝闭，在空肠的对系膜缘上开口或打孔作吻合 肠壁开口的大小胆管口径肠壁待缝边距x2 如缝合过程中感觉肠壁开口偏小，还可通过在缝合时加大肠壁的边距来增大肠壁吻合口中22医疗医学l吻合口张力的处理修复首选将胆管两端对端直接吻合方法，而不是胆肠吻合吻合困难时可尝试以下操作以减轻张力： （1）肝门下移：游离镰状韧带及左右冠状韧带，再于右肝膈顶部垫入大纱垫使肝门部下移。（2）胰头部上移：采用Kocher切口将胰头部游离，向上推动胰头时远端胆管也随之上移。（3）胆管周围游离：沿胆管断端后方的门静脉前间隙分离，向上、下游离近端胆管。游离长度1-2cm。注意：连同胆管周围组织一起游离，以免损伤胆管血供23医疗医学l吻合口两侧口径轻度不等时的吻合（口径相差20%以内）方法：在缝合过程中对口径大的一侧胆管刻意均匀加大每一针的缝合时的边距和针距，以达到调整的目的。或采用牵引拉挺法，即牵引线向两侧牵引，直至口径大的一侧管口边缘也呈直线时缝合24医疗医学l吻合口两侧口径中度不等时的吻合（口径相差2040%）可采用楔形切开、斜形离断、袖片成形等方法来处理25医疗医学楔形缝合法楔形缝合法l楔形切开是剪开口径小的一侧胆管前壁，或前后壁。但深度不宜超过其半径的长度。 26医疗医学斜形缝合法斜形缝合法l斜形离断是将口径小的一侧胆管剪成斜口状，以加大断端的口径以供吻合。27医疗医学袖片成型法袖片成型法l袖片成形是利用胆囊管来成形，于胆总管与胆囊管汇合处上方，剪开形成一袖片状大口以供吻合28医疗医学l吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）斜缝或水平部分缝闭口径大的一侧胆管断端，直到其断端口径与小的一则相当口径相差口径相差 40%斜形缝合法斜形缝合法29医疗医学l吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）侧侧吻合是将远近端的胆管都缝闭。在相邻的侧方各开一口，开口大小是胆管口径的两倍，然后行侧侧胆管吻合水平缝合法水平缝合法30医疗医学l吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）成形缩窄是将口径过大的一侧的侧壁剪开，去除部分多余的胆管壁，将胆管整形成与另一侧胆管口径相当，再行吻合成形缩窄法成形缩窄法31医疗医学l保证外翻及吻合口腔内光整胆道缝合时，腔内的光整平滑至关重要，这样可保持管道通畅、减少疤痕纤维、避免结石形成。因此外翻缝合是关键胆管壁较厚时，可采用在缝合进针时腔内的边距明显大于出针时腔外的边距，这样打结时即可外翻管壁。也可采用进针时粘膜进粘膜出的方法达到外翻缝合。具体分为纵行进针法、斜行进针法和横行进针法32医疗医学l间断缝合时打结的顺序和连续缝合时拉线抽紧的时机一般情况，间断缝合时可按顺序随缝随打结，连续缝合时随缝随拉紧缝线。特殊情况时应调整打结顺序和择机拉紧缝线： （1）显露不好时：连续缝好数针而后逐一打结（间断缝合）或一起拉紧（连续缝合） （2）张力大时：连续缝好数针至无张力或张力小处，再由无张力处先打结，最后于张力大处打结（间断缝合）；在连续缝合时可缓缓地一松一紧地抽紧缝线 （3）部分组织脆弱时：连续缝好数针至组织相对健康处，再打结或拉紧33医疗医学l针距和边距离针距越密越不易漏连续缝合的针距小可防漏防狭窄吻合后用于吻合口内的线越多越不易造成吻合口狭窄管壁越厚，边距可越大，相应针距也可适当放宽当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度34医疗医学l若能确保吻合质量，可无需引流和在胆道内放置支撑管l当组织条件差，吻合有缺陷，吻合口两侧或前后张力不等时，应放置支撑管或引流管35医疗医学l愈合过程中维持足够的组织张力l肝脏、胆道及小肠都属于愈合迅速的组织，无论是断端的结扎还是胆道的缝合或胆肠的吻合均首选可吸收的缝线可吸收的缝线（如抗菌薇乔、PDS II）36医疗医学l减少组织反应及缝线导致的感染：尽量选择人工合成、单股（如PDS ）或有抗菌涂层的缝合线（如抗菌薇乔）37医疗医学l根据病人状态选择:病人营养不良及低蛋白血症，因为组织需要长期支撑建议用长效的可吸收缝合线可吸收缝合线 如PDS ： Prolene也可作为备选有效伤口支撑时间60天在90天时，张力消失材质吸收时间180210天38医疗医学l连续缝合：40或50的单股人工合成缝线 如 Prolene 或 PDS 缝针为1/2弧 针线一体的圆针普理灵普理灵PROLENE39医疗医学l间断缝合： 40或30的带有控释针头的人工合成可吸收缝线 （如抗菌薇乔8根针）40医疗医学l污染状态下： 40 人工合成聚丙烯缝线Prolene 或 带有三氯生涂层的抗菌缝线Vicryl Plus 缝针为1/2弧 针线一体 圆针41医疗医学l需要长期支撑的病人: 50或60的聚二氧六环酰胺缝线 （如PDS ），缝针为1/2弧 针线一体 圆针42医疗医学l肝脏断面的结扎：可吸收段装薇乔缝线 或 慕丝l断面出血点的缝扎：可吸收薇乔缝线 或 慕丝l断面缝合：带钝性肝针的可吸收薇乔缝线43医疗医学l为达到更好的伤口愈合效果，应根据病人的状况及伤口的条件选择恰当的手术缝合方法和合适的缝合材料。44医疗医学谢谢 谢！谢！45医疗医学