急危重症院前急救流程-课件

急危重症院前急救流程急危重症院前急救流程急危重症院前急救流程院前急救是急诊医疗体系的首要环节，除了具有快速反应“急”的特点外，更重要的是在伤病员发病现场和转运途中及早实施准确、有效、不间断的医疗救治，以最大限度减低伤残、死亡率，为院内进一步救治赢得时机，而达到“救”的目的。院前急救是急诊医疗体系的首要环节，除了具有快速反应“急”的特院前急救的医疗定位、内容和治疗原则医疗定位：高级生命支持等级水平内容：挽救和维持伤病员的基本生命、缓解伤病员的剧烈痛苦、防止搬送途中的继发损伤及安全转送。着重在呼吸、循环系统功能的维持与监护，外伤的止血、包扎、固定和搬运，进行解痉、镇痛、止血、止喘、止吐、抗晕、催吐等对症处理。治疗原则：以生命支持和对症治疗为主院前急救的医疗定位、内容和治疗原则医疗定位：高级生命支持等级十大急危重症急性心肌梗死心搏呼吸骤停急性左心衰竭（急性肺水肿）急性呼吸衰竭休克急性脑卒中糖尿病酮症酸中毒常见急性中毒多发伤、群体伤颅脑损伤十大急危重症急性心肌梗死急性脑卒中急性心肌梗死急性心肌梗死病情评估临床特征1.剧烈心绞痛持续时间超过半个小时，含服硝酸甘油片不缓解。2.高龄、糖尿病患者可无典型胸痛，而表现为呼吸困难、冷汗、休克、晕厥等。3.心电图表现为相对应导联髙尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。危险性评估：患者伴有下列任何一项则属于高危：女性、高龄（70岁）、既往梗死史、糖尿病、房颤、前壁心肌梗死、梗死范围广泛、窦性心动过速（100bpm）、低血压（SBP100mmHg）、肺部啰音或有休克、肺水肿体征。急性心肌梗死病情评估临床特征1.剧烈心绞痛持续时间超急性心肌梗死急性心肌梗死急救处理原则：立即抢救，以缩小梗死范围，挽救濒死心肌，保护心脏功能，积极防治并发症，防止猝死。急救程序（如图）转送注意事项1.给氧。2.保持静脉通路通畅。3.持续生命体征和心电监测（AED监护），及时处理致命性心律失常。4.严密监控患者神志、面色、肺部啰音及周围循环等病情变化。5.向接收医院预报。急性心肌梗死急救处理原则：立即抢救，以缩小梗死范围，挽心脏呼吸骤停心脏呼吸骤停病情评估临床特征1.突然发生的意识丧失。2.大动脉脉搏消失。类型1.心室颤动和（或）无脉搏性室性心动过速，心电图表现VF、VT2.心脏停搏：心电图呈等电位线3.无脉搏电活动(PEA)(心肌电机械分离及室性自身节律)，心电图示宽大畸形振幅较低，频率在2030以下的QRS波群，不能引起心室收缩活动。心脏呼吸骤停病情评估临床特征1.突然发生的意识心脏呼吸骤停心脏呼吸骤停病情评估病因1.心源性：冠心病、心肌病、心脏压塞等2.非心源性：如气道异物、窒息、脑血管意外、哮喘、张力性气胸、肺动脉栓塞、药物中毒、过敏、严重的电解质紊乱、酸碱平衡失调、低温、低血糖、溺水、电击或雷击等。心脏呼吸骤停病情评估心脏呼吸骤停心脏呼吸骤停急救处理急救处理原则：争分夺秒，就地抢救。立即建立和维持有效的循环和呼吸，保证脑组织的氧合血流灌注急救程序（如图）心脏呼吸骤停急救处理原则：争分夺秒，就地抢救。立即建立和心脏呼吸骤停心脏呼吸骤停急救处理急救处理注意注意1.每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体203010-20秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品、利多卡因等药物可以气管内给药，剂量为静脉用量2-2.5倍，用5-10ml生理盐水稀释后注入气管。2.若有2个或更多急救人员在场，每隔2min轮换按压和通气，以免因按压疲劳使胸外按压的质量和频率下降，影响按压效果。3.CPR同时头部用冰袋、冰帽等降温，保护脑细胞。4.识别并处理可能的原因，对救治十分有益。心脏呼吸骤停急救处理注意1.每次给药后静脉注射0.9%心脏呼吸骤停心脏呼吸骤停转送注意事项转送注意事项1.自主心跳恢复后应立即转运，或现场急救已超过30分钟。2.在公共场合抢救心脏骤停时，不宜时间过长，可边抢救边运送。3.途中继续心电（最好用AED）监护，保持呼吸道通畅，吸氧或辅助呼吸，保持静脉通道通畅4.途中力求平稳、快速，病人头部应与车辆行进方向相反，以保证脑部血供。5.通报拟送达医院急诊科，以便对方做好接应准备。心脏呼吸骤停转送注意事项1.自主心跳恢复后应立即转运，或现急性左心衰竭急性左心衰竭病情评估病史：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难史，心脏病史。症状和体征1.细胞水肿期：临床表现有焦虑、呼吸加快、血压升高、SPO2常在90%以上2.肺间质水肿期：有胸闷、平卧时加重，面色苍白、心率加快、听诊可闻及哮鸣音、肺下部可闻少许细湿啰音，可有交替脉、SPO280%-90%左右急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭症状和体征3.肺泡水肿期：重度呼吸困难、发绀、湿冷、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰、肺部可听到广泛大、中小水泡音及干性啰音、奔马律、SPO2为60%-80%左右4.休克期：心源性休克，SPO2在60%以下5.终末期：神志丧失、重度发绀、频率减慢的下颌呼吸，心率减慢，SPO2为0，心电图很快出现心室纤颤或电-机械分离，最后为心电静止。急性左心衰竭症状和体征急性左心衰竭急性左心衰竭急救处理原则：去除诱因，减轻心脏前后负荷，加强心肌收缩力，消除肺水肿，增加心排血量急救程序（如图）转送注意事项1.半坐位，保持呼吸道通畅，吸氧。2.持续心电监护，严密监控血压、心率、呼吸、肺部罗音及周围循环等变化。3.保持静脉通道畅通，注意滴速。急性左心衰竭急救处理原则：去除诱因，减轻心脏前后负荷，急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭病情评估临床特征1.患有损害呼吸功能的疾病2.呼吸困难、发绀，神经精神症状，心率增快、血压增高或下降等3.PaO260mmHg伴或不伴PaCO250mmHg分型I型呼衰：PaO260mmHgII型呼衰：PaO260mmHg伴PaCO250mmHg急性呼吸衰竭病情评估临床特征1.患有损害呼吸功能的疾急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急救处理原则：迅速去除可逆诱因，维持生命功能急救程序（如图）转送注意事项1.确保呼吸道、静脉通路通畅2.吸氧，必要时机械通气3.途中持续心电监护；严密监控患者的神志、呼吸、心率、血压，以及原发病等病情变化。急性呼吸衰竭急救处理原则：迅速去除可逆诱因，维持生命功能休克休克病情评估分期1.休克早期：精神紧张或烦躁不安、焦虑而激动，神志清醒，面色和皮肤苍白，肢体湿冷，心率加快，收缩压正常或偏低，舒张压略增高，脉压差缩小，尿量减少。2.休克中期：表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷，皮肤湿冷，发绀明显，脉搏细数或捫不清，浅表静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长，收缩压降至80mmHg以下，脉压差小于20mmHg,尿量小于20ml/h,甚至无尿。3.休克晚期：面唇青灰，手足发绀，皮肤花斑、湿冷，脉细弱不清，脉压差很小，嗜睡、昏迷、尿闭、呼吸急促、潮式呼吸、DIC、酸中毒表现。休克病情评估分期1.休克早期：精神紧张或烦躁不安、焦休克休克分类：感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克。急救处理原则：补充血容量、增加微循环灌流、改善心功能、处理代谢障碍，尽早消除病因。急救程序（如图）：休克分类：感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休休克休克注意：注意：鉴别休克原因有助于治疗。低血容量休克院前治疗为快速补液，在未补足500ml液体时不宜用升压药物；感染性休克应用去甲肾上腺素或多巴胺时要注意滴速；过敏性休克首选考虑使用肾上腺素0.5-1mg肌注；心源性休克的急救最困难，应用多巴胺后，若血压改善可同时使用硝酸甘油、多巴酚丁胺；多发伤引起的休克在未得到控制出血前不宜充分扩容。休克注意：鉴别休克原因有助于治疗。低血容量休克院前治疗为快休克休克转送注意事项转送注意事项1.保持气道通畅。2.保持静脉通道通畅。3.密切观察生命体征并予以相应处理。4.途中注意保暖。5.向接收医院预报，以便做好接诊和抢救准备。休克转送注意事项1.保持气道通畅。2.保持静脉通道通畅。急性脑卒中病情评估临床特征1.起病急骤2.全脑症状：头痛、呕吐、意识障碍3.神经系统定位体征急性脑卒中病情评估临床特征1.起病急骤2.全脑症状急性脑卒中分类1.脑出血：多有高血压病史，常于体力活动或情绪激动时发病，急性期主要症状为头痛、头晕、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语等。2.蛛网膜下腔出血：用力、激动等为诱因，发病急骤、剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征（+）、不同程度的意识障碍，少数可伴有颅神经损害及轻瘫等局灶体征。3.脑梗死：多有动脉粥样硬化，常于安静状态下发病，症状可1-3天内达高峰，可出现头晕、失语、偏瘫，多无明显头痛和呕吐。4.脑栓塞：起病急骤，在数秒或数分内症状发展到高峰，常伴有风湿性心脏病、房颤，常见症状偏瘫、失语、局灶性痫性发作等脑功能损伤。急性脑卒中分类1.脑出血：多有高血压病史，常于体力活动或急性脑卒中危重症的识别1.突然昏迷、不断加深，血压显著升高。2.呕吐不止，应激性溃疡，鼾声大作。3.呼吸不规则。4.瞳孔不等大。急救程序(如图)急性脑卒中危重症的识别1.突然昏迷、不断加深，血压显著升急性脑卒中注意点注意点1.急救医疗服务系统（EMSS）应优先处理和转运有症状和体征的急性缺血性卒中患者，以便在发病后3小时内行溶栓治疗。2.脑血管意外的病因鉴别往往需要CT确定，院前不宜贸然使用止血药或扩血管药。急性脑卒中注意点1.急救医疗服务系统（EMSS）应优先急性脑卒中转送注意事项转送注意事项1.尽量减少不必要的搬动，担架、救护车力求平稳。2.转送途中注意监测生命体征。3.保证气道通畅并吸氧，随时清除呕吐物及吸痰，并将患者头部偏向一侧防止误吸4.迅速送往有CT检查设备的医院。急性脑卒中转送注意事项1.尽量减少不必要的搬动，担架、救护糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒病情评估临床特征1.有或无糖尿病史。2.有诱因存在：感染，胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当、应激、创伤、妊娠或分娩等。3.起病急，原有糖尿病症状加重，烦渴、多尿（或少尿）、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷。糖尿病酮症酸中毒病情评估临床特征1.有或无糖尿病史。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒4.主要体征：脱水征：皮肤干燥、弹性减弱、舌干，眼窝凹陷；Kussmaul呼吸，呼吸加深加快，部分患者呼气中有烂苹果味等；周围循环衰竭体征：四肢厥冷、脉搏细弱、血压低、休克；神志改变：意识模糊、嗜睡、昏迷。5.一般血糖16.7mmol/L,血酮体定量3mmol/L,血pH低，HCO-下降。糖尿病酮症酸中毒4.主要体征：糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒病情判断：出现以下几项提示病情危重：1.休克，Kussmaul呼吸和昏迷。2.血pH7.0；血糖33.3mmol/L，伴有高渗现象。3.有电解质紊乱，如血钾过高或过低。4.血尿素氮、肌酐持续增高。糖尿病酮症酸中毒病情判断：出现以下几项提示病情危重：1.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒急救处理原则：纠正脱水，降低血糖、消除酮症酸中毒，去除诱因。急救程序（如图）转送注意事项转送注意事项1.转送途中注意监测生命体征。2.保持静脉通道通畅。3.必要时吸氧。糖尿病酮症酸中毒急救处理原则：纠正脱水，降低血糖、消除酮急性中毒急性中毒病情评估临床特征1.有毒物接触史（通过呼吸道、消化道、皮肤粘膜等途径）。2.有受损脏器(系统)功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现。3.可有脉搏、呼吸、血压、神志的异常变化甚至心跳呼吸骤停。急性中毒病情评估临床特征1.有毒物接触史（通过呼吸道急性中毒急性中毒病情判断：出现以下情况均表示病情危重：深度昏迷；吸入性肺炎；高血压或血压偏低；严重心律失常；高热或体温过低；癫痫样发作；呼吸功能衰竭；少尿或急性肾功能衰竭；肺水肿；黄疸或中毒性肝损害；进行性呼吸困难；溶血性贫血或出血倾向急性中毒病情判断：出现以下情况均表示病情危重：急性中毒急性中毒急救处理原则：抢救重要脏器功能衰竭，对症治疗，阻止中毒过程的继续和促进毒物的排除。急救程序（如图）转送注意事项转送注意事项1.频繁呕吐且意识不清者，将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸而窒息。2.确保呼吸道、静脉通路通畅。3.心电监护，严密监控患者的生命体征及其他方面病情的变化。4.采集、携带送检标本，以便进行毒物分析、明确诊断。急性中毒急救处理原则：抢救重要脏器功能衰竭，对症治疗，阻多发伤多发伤概念：概念：u多发伤和多处伤：由机械致伤因素造成的大于两个部位的损伤，其中一个部位达到严重程度损伤,称为多发伤。如果各部位均不严重时称为多处伤。无论战时还是和平时，创伤都有很高的发生率。u复合伤：由机械、化学、热力、电流、核等两种以上因素致伤称为复合伤；多发伤概念：多发伤多发伤病情评估病情评估迅速判断伤员有无威胁生命的征象迅速判断伤员有无威胁生命的征象了解受伤原因、时间、部位，伤后主要症状和救治经过，了解受伤原因、时间、部位，伤后主要症状和救治经过，有助于诊断有助于诊断全面而有重点地检查，有无隐匿的损伤全面而有重点地检查，有无隐匿的损伤创伤严重度的评定创伤严重度的评定1.CRAMS评分：分值评分：分值910分属轻伤，分属轻伤，78分为重伤，分为重伤，6分分为极重伤。为极重伤。2.创伤指数（创伤指数（TI）：指数在）：指数在07为轻度损伤；为轻度损伤；818为中度严为中度严重损伤，重损伤，18约有约有50%的死亡率；的死亡率；1016分，多为单一系统分，多为单一系统伤，无生命危险，而伤，无生命危险，而1720多为多系统损伤，有死亡的可能，多为多系统损伤，有死亡的可能，21分为伤情严重。分为伤情严重。多发伤病情评估迅速判断伤员有无威胁生命的征象了解受伤具体方法有：具体方法有：按按ABCDEF顺序检查：顺序检查：A A：AirwayAirway气道：保持气道通畅气道：保持气道通畅B B：BreathingBreathing呼吸：是否正常呼吸：是否正常n n张力性气胸张力性气胸穿刺抽气减压、闭式引流穿刺抽气减压、闭式引流 n n胸壁开放伤口胸壁开放伤口加压包扎加压包扎n n连枷胸连枷胸胸壁或肋骨固定胸壁或肋骨固定C C：CirculationCirculation循环循环n n血压估计血压估计桡动脉搏动桡动脉搏动80mmHg80mmHg 股动脉搏动股动脉搏动70mmHg70mmHg 颈动脉搏动颈动脉搏动60mmHg60mmHgn n毛细血管充盈毛细血管充盈评价组织灌注评价组织灌注正常正常22秒秒n n大出血大出血手指、敷料加压包扎手指、敷料加压包扎D D：DisabilityDisability神经系统障碍神经系统障碍 瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫？与截瘫？E E：ExposureExposure充分显露充分显露发现危及生命的重要损伤，发现危及生命的重要损伤，F:F:FractureFracture骨折骨折固定、平卧长硬板、颈椎固定固定、平卧长硬板、颈椎固定具体方法有：按ABCDEF顺序检查：A：Airway气多发伤多发伤急救处理急救处理原则：保证和维持病人的生命原则：保证和维持病人的生命急救程序（如图）：急救程序（如图）：抢救应按抢救应按ABCDEABCDE法则法则,同同时对病人的意识状态进行评估。时对病人的意识状态进行评估。多发伤急救处理原则：保证和维持病人的生命多发伤多发伤注意点n1.迅速脱离致伤区，使伤员免受致伤因子的继续损害迅速脱离致伤区，使伤员免受致伤因子的继续损害n2.保持呼吸道通畅，吸氧，必要时作环甲膜保持呼吸道通畅，吸氧，必要时作环甲膜/气管造口术或气气管造口术或气管插管，人工呼吸。若有心跳呼吸骤停，立即施行心肺复苏管插管，人工呼吸。若有心跳呼吸骤停，立即施行心肺复苏术术n3.体腔开放伤口的处理：开放性气胸立即用大块棉垫填塞、体腔开放伤口的处理：开放性气胸立即用大块棉垫填塞、包扎固定，并予闭式引流。颅脑开放伤脑膨出、腹部开放伤包扎固定，并予闭式引流。颅脑开放伤脑膨出、腹部开放伤脏器脱出，外露的脏器不要回纳，用湿无菌纱布包扎脏器脱出，外露的脏器不要回纳，用湿无菌纱布包扎n4.控制可见出血：采取伤口内填塞加压包扎，非重要血管可控制可见出血：采取伤口内填塞加压包扎，非重要血管可钳扎止血，四肢大血管出血上止血带，但要标明时间。钳扎止血，四肢大血管出血上止血带，但要标明时间。多发伤注意点多发伤多发伤注意点注意点5.疑有颈椎损伤者应予以颈托固定，胸腰椎损伤者可用胸腹疑有颈椎损伤者应予以颈托固定，胸腰椎损伤者可用胸腹带或真空夹板固定，应用平板或铲式担架搬运，避免脊柱的带或真空夹板固定，应用平板或铲式担架搬运，避免脊柱的任何扭曲。肢体骨折需用夹板固定。任何扭曲。肢体骨折需用夹板固定。6.建立静脉通道，有休克者予以适当液体复苏等处理。对疑建立静脉通道，有休克者予以适当液体复苏等处理。对疑有骨盆骨折或腹部损伤者应在上肢静脉置管。有骨盆骨折或腹部损伤者应在上肢静脉置管。离断指（肢）体、耳廓、牙齿等宜用干净敷料包裹，有条离断指（肢）体、耳廓、牙齿等宜用干净敷料包裹，有条件者可外置冰袋降温。件者可外置冰袋降温。8.刺入性异物应固定后搬运，过长者应设法锯断，不能在现刺入性异物应固定后搬运，过长者应设法锯断，不能在现场拔出。场拔出。9.严重多发伤应首先处理危及生命的损伤。严重多发伤应首先处理危及生命的损伤。多发伤注意点多发伤多发伤转送注意事项转送注意事项1.创伤经包扎、止血、骨折固定后方可转送。创伤经包扎、止血、骨折固定后方可转送。2.患者去平卧位，或根据伤情需要，保持患者的特殊体位。患者去平卧位，或根据伤情需要，保持患者的特殊体位。3.途中继续给氧，保证呼吸道通畅。途中继续给氧，保证呼吸道通畅。4.确保静脉通道通畅。确保静脉通道通畅。5.心电、血氧监测，心电、血氧监测，.严密观察病人的生命体征，继续途中抢救。严密观察病人的生命体征，继续途中抢救。6.对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的低血压状态，不要把血压升对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的低血压状态，不要把血压升到正常做为复苏目标，以收缩压到正常做为复苏目标，以收缩压80mmHg。平均压。平均压5060mmHg，心率，心率120min，SaO296%（外周灌注使氧饱和度监测仪可以显示出来（外周灌注使氧饱和度监测仪可以显示出来结果）即可结果）即可;而伴有严重颅脑损伤及心脑血管疾病的老年人，平均动脉压而伴有严重颅脑损伤及心脑血管疾病的老年人，平均动脉压则以则以8090mmHg为宜。为宜。7.对严重创伤患者，在抢救同时应通知接诊医院做好相应准备，在情况对严重创伤患者，在抢救同时应通知接诊医院做好相应准备，在情况许可的情况下尽快转送医院进行治疗许可的情况下尽快转送医院进行治疗多发伤转送注意事项群体伤急救流程（如图）群体伤急救流程（如图）颅脑外伤颅脑外伤病情评估临床特征1.颅底骨折：出现眼眶皮下淤血（熊猫眼）多为前颅凹骨折，鼻、耳先流血后流脑脊液为中颅凹或前颅凹骨折，耳后乳突区和上颈根部皮下淤血为后颅凹骨折。2.脑震荡：伤后立即昏迷，小于半小时或无昏迷而有逆行性遗忘，神经系统无阳性体征。3.脑挫裂伤：意识丧失持续时间长，有神经损伤定位体征，有颅内压增高症状，可出现生命体征紊乱和脑膜刺激症状。颅脑外伤病情评估临床特征1.颅底骨折：出现眼眶皮下颅脑外伤颅脑外伤病情评估临床特征4.脑干损伤：长时间持续昏迷，瞳孔出现不规则变化，眼球位置不正常，呈示大脑强直状态，常伴高温，生命体征紊乱。5.颅内血肿：急性硬膜外血肿：多表现昏迷清醒再昏迷，颅内压增高，神经系统定位症状。急性硬膜下血肿：伤后昏迷不断加深，颅内压增高明显，脑膜刺激征阳性，伤侧瞳孔渐渐扩大，对侧肢体瘫痪加重。脑内血肿：与急性硬膜下血肿相似，常伴有脑室内岀血。6.脑疝：意识障碍逐渐加深，呼吸节律改变；一侧瞳孔进行性散大，表现为两侧瞳孔一大一小，最后两侧瞳孔均散大。颅脑外伤病情评估临床特征颅脑外伤颅脑外伤判断严重程度轻型：GCS总分1315分，伤后无意识障碍。中型：GCS总分912分，伤后意识障碍在20分钟至6小时。重型：GCS总分38分，伤后意识障碍超过6小时。颅脑外伤判断严重程度轻型：GCS总分1315分，伤后颅脑外伤颅脑外伤急救处理原则：保持呼吸道通畅，积极防治颅内压增高、休克、呼吸衰竭以及伤口继续岀血与污染。急救程序（如图）颅脑外伤急救处理原则：保持呼吸道通畅，积极防治颅内压增颅脑外伤颅脑外伤转送注意事项颅脑损伤者有14伴有颈椎损伤，不要轻易搬动头部。取平或侧卧位，无休克者可床头抬高1030。保持呼吸道、静脉通道畅通，吸氧。途中进行医疗监护，观察病情变化，并固定病人头部两侧，尽可能避免头部摇晃和震动。出现严重脑疝的症状，应迅速就近送到有手术条件的医院，尽快争取手术治疗。颅脑外伤转送注意事项颅脑损伤者有14伴有颈椎损伤，不要欢迎批评指正谢谢谢谢大家大家!欢迎批评指正