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. . . 附表1 门诊病历评估表科室 诊治医师 病人性别就诊号项 目要 求分值扣分扣分容实得分一般项目封面填写齐全,每缺一项扣2分10病史描述简明扼要：主要症状、时间、诊治用药情况均有记录20体征有阳性体征及与鉴别诊断；有关主要阴性体征记录20相关检查已做检查的相关资料记录10医生陪同病情严重时应有医生陪同,危重时暂缓检查10临床诊断有可疑诊断或明确诊断10处置检查、用药、抗菌药品使用是否规20总分100检查者： 检查时间： 年月日附表1 门诊病历评估表科室 诊治医师 病人性别就诊号项 目要 求分值扣分扣分容实得分一般项目封面填写齐全,每缺一项扣2分10病史描述简明扼要：主要症状、时间、诊治用药情况均有记录20体征有阳性体征及与鉴别诊断；有关主要阴性体征记录20相关检查已做检查的相关资料记录10医生陪同病情严重时应有医生陪同,危重时暂缓检查10临床诊断有可疑诊断或明确诊断10处置检查、用药、抗菌药品使用是否规20总分100检查者： 检查时间： 年月日附表2 辅检申请评估表科室床号病人性别住院号项 目要 求分值扣分扣分容实得分处罚金额一般项目齐全,每缺一项扣2分15病史描述简明扼要：主要症状、时间、诊治用药情况均有记录20体征有阳性体征及与鉴别诊断；有关主要阴性体征记录20相关检查已做检查的相关资料记录10医生陪同病情严重时应有医生陪同,危重时暂缓检查20临床诊断有可疑诊断或明确诊断5检查部位或容检查部位及需要帮助诊断容是否填写清楚完整10总分100申请医生：检查者： 检查时间： 年月日附表2 辅检申请评估表科室床号病人性别住院号项 目要 求分值扣分扣分容实得分处罚金额一般项目齐全,每缺一项扣2分15病史描述简明扼要：主要症状、时间、诊治用药情况均有记录20体征有阳性体征及与鉴别诊断；有关主要阴性体征记录20相关检查已做检查的相关资料记录10医生陪同病情严重时应有医生陪同,危重时暂缓检查20临床诊断有可疑诊断或明确诊断5检查部位或容检查部位及需要帮助诊断容是否填写清楚完整10总分100申请医生： 检查者： 检查时间： 年月日附表3病理检验申请单项 目要 求分值扣分扣分容实得分一般项目病人、性别、年龄、送检日期、籍贯、职业、婚否、住院号、科别、床号门诊病人不填写、门诊号要求项目齐全。缺一项扣2分20通迅地址病人通信地址栏门诊病人必须祥细填写：县、乡镇村、组或街道、居委、门牌号,未填写扣5分、填写不祥酌情扣分5病史摘要简要病史摘要：主要症状、时间、性质、程度、诊疗经过10临床检查及手术探查所见主要阳性体征及与鉴别诊断有关阴性体征。检查及术中探查发现病变部位、软硬度、活动度、局部粘连等应重点描述40送检标本要有采取部位、送检标本名称应有明显标识,多个标本应分别标识及说明10临床诊断未填写扣5分,填写不全酌情扣分5曾在何处做过病理检验如有请填上日期、病理检验号、及病理诊断。5妇科标本请注明末次月经日期、经量、周期及持续时间、有否经过分泌治疗、刮宫日期5总分科室：床号： 病人:性别:住院号: 病理检验号:送检医生医生： 检查者: 检查日期:附表4 用血申请评估表 科室床号病人性别住院号项目分数扣分理由实得分处罚金额预定用血日期是否填写4没有填写扣4分受血者、性别、年龄、病案号、科别、病区、床号是否填写完整8缺一项扣1分,直到扣完为止病人是否已了解用血可能引起的反应及预后6病人未了解扣3分,未向病人告之扣3分临床诊断是否正确,有无遗漏6诊断不全扣3分,无诊断扣6分用血目的是否填写4没有填写扣4分既往用血史是否填写4没有填写扣4分女性病人是否孕、产妇4没有填写扣4分受血者属地是否填写4没有填写扣4分预定用血成分是否填写4没有填写扣4分预定用血量是否填写完整4没有填写扣4分用血前检查是否完善10未做检查扣10分用血前相关检查结果是否填写12缺一项扣2分,超过3项以上扣12分申请医师是否签字4无医师签字扣4分主治以上医师审核是否签字4无医师签字扣4分受血者或家属监护人是否签字6无受血者或家属监护人签字扣6分申请用血日期是否填写4没有填写扣4分病人用血后发生不良反应是否及时发现并处理6未及时发现扣3分,发现后未做处理扣6分导致不良反应输用何种血液是否填写6没有填写扣6分其余不合格项总分100申请用血医生：检查者：检查时间： 年月日附表5 用血环节评估表 科室床号病人性别住院号项目分数扣分理由实得分处罚金额用血者、性别、年龄、病案号、科别、病区、床号是否填写完整16缺一项扣2分,直到扣完为止用血者血型是否填写正确4没有填写扣4分用血性质是否填写正确4没有填写扣4分供血者、血型、血袋号、血量是否填写完整20缺一项扣5分,直到扣完为止各项检查结果是否填写正确完整16缺一项扣3分,超过3项扣16分复检者是否签字4无签字扣4分配血者是否签字4无签字扣4分发血者是否签字4无签字扣4分取血者是否签字4无签字扣4分发血时间是否填写清楚、精确年、月、日、时、分20没有填写扣20分,填写不精确扣10分填报人是否签字4无签字扣4分其余不合格项总分100申请用血医生：输血科医生：检查者：检查时间： 年月日表6 在架病历质量评价用表手术科别：患者：病案号：总分：住院医师:上级医师：主治、副高、正高 检查者：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分一般项目2一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规0.5/项主诉31.简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断12.主要症状体征及持续时间,原则上不用诊断名称代替主诉不规或用体征或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的1现病史101.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12.主要症状、体征的部位、时间、性 质、程度描述；伴随病情,症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14.疾病发展情况,入院前诊治经过及效果疾病发展情况或人院前诊治经过未描述1.5/项5. 般情况饮食、睡眠、二便等缺一般情况描述0.56.经本院急诊入住,有急诊诊疗重要容简述缺或描述不准确2既往史21.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别 诊断相关的1/项2.手术、外伤史,重要传染病史,用血史。缺手术史、传染病史、用血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规0.5/项家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病,病史询问少于三代家庭成员0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者,死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格检査101.项目齐全,填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未査相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,写明检查日期、外院检査注明医院名称有辅助检査结果未记录或记录有缺陷1诊断41.初步诊断疾病名称规、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规22.有医师签名缺医师签名23. *入院记录或再次入院记录由经治医师在患者人院后24小时完成*无入院记录,或入院记录未在患者人院后24小时完成,或非执业医师书写人院记录单项否决首次病程记录101. *首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时完成*首次病程记录未在患者人院后8 小时完成单项否决2.将入院病史、体检及辅助检査归纳提炼,写出病例特点,要求重点突出,逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼23.拟诊讨论应紧扣病例特点,写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据 及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点 进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够44.针对病情制订具体明确的诊治计划,体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体25.急、危重症请示上级医师查看患者,指导制订诊疗方案无请示、无指导单项否决上级医师首次查房记录51. *上级医师首次查房记录在患者入院后48小时完成*上级医师首次査房记录未在患者入院后48小时完成单项否决2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、査体有无新发现13.记录上级医师对疾病的拟诊讨论 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够,或与首次病程记录中的容相似4日常上级医师查房记录61.按规定书写主治医师查房记录病危至少每天一次,病重至少每两天一次,病情稳定每周至少二次。对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的2/次危重患者未按规定时间记录主治医师査房记录者3/次2.主治医师日常查房记录容应包括对病情演变的分析,明确诊疗措施, 评价诊疗效果主治医师日常查房无容、无分析及处理意见2/次3.按规定书写科主任或副主任以上医 师查房记录每周至少一次；副主 任以上医师查房记录应有对病情的进 一步分析以及对诊疗的意见*疑难或危重病例一周无科主任或主副主任医师查房记录单项否决一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录2/次副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见3/次日常病程记录151.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况,分析其原因,并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化,对新的阳性发现无分析及处理措施等2/次2.按规定书写病程记录病危随时记至少每天一次,病重至少每两天一次,病情稳定至少每三天一次对一般患者未按规定时间记录病程记录者2/次对危重患者未按规定记录病程记录3/次3.记录异常的辅助检查结果及临床意义,有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录1/次4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施； 未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿,特别是 危重患者,必要时请患方签名对病情危重患者,病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次6. *普通会诊意见应在申请发出后48小时完成*无会诊意见或未在发出申请后 48小时完成单项否决7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的会诊记录单未述会诊申请理由及目的1/次8.病程中应记录会诊意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9. *有创检查治疗操作记录应由操作者在操作结束后24小时完成*无有创检查治疗操作记录或未在操作结束后24小时完成单项否决10.有创诊疗操作介人、胸穿、骨 穿等记录应记录操作过程,有无不 良反应、注意事项及操作者有创诊疗操作介人、胸腔穿刺、骨髓穿刺等记录未记录操 作过程、有无不良反应、注意事项及操作者2/次11. *已用血病例中应有用血前检查报告单或化验结果记录已用血病例中无用血前检查报告单或化验结果记录2/次12.用血或使用血液制品当天病程中应有记录,容包括用血指征、用血种类及量、有无用血反应用血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷1/次13. *抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时完成*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时完成单项否决14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施,参加抢救医务人员及职称。开具的抢救医嘱 与抢救记录容相一致*无死亡抢救记录放弃抢救的除外单项否决抢救记录有缺陷1/项开具的抢救医嘱与抢救记录容不一致215. *交、接班记录,转科记录、阶段小结应在规定时间完成*无交、接班记录,转科记录、 阶段小结或未在规定时间完成单项否决*交班与接班记录,转出与转人记录雷同单项否决16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录217.其他病程书写有其他欠缺、缺项、 漏项酌情扣分围术期记录101.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等无术前小结或有缺项、漏项等22. *择期中等以上手术应有手术者参 加的术前讨论记录*择期中等以上手术无术前讨论 记录单项否决3.手术权限及审批,麻醉权限主刀及麻醉是否有相应的手术及麻醉权限,手术是否经过相应审批。34.应有手术者术前查看患者的记录无手术奢术前查看患者的记录35.有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录26.有麻醉师术前査看、术后访视患者的记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录27.应有患者接入手术室后手术者、麻 醉师对患者的核对记录缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录28. *手术记录在术后24小时由手术者完成,容包括一般项目、手术日期、 术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理,术中出血及用血、标本等情况*无手术记录或未在患者术后24 小时完成单项否决缺项或写错或不规1/项无手术医生签字59.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成*无麻醉记录单项否决10. *术后病程记录由参加手术者在术 后即刻书写完成,容包括手术时 间、术中诊断、麻醉方式、手术方 式、手术简要经过、术后处理措施、 术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规3缺项或写错或不规1/项11.应有术后连续3天,每天至少一次的病程记录；术后3天应有手术者查看患者的记录缺术后每天一次、连续3天的病程记录1/次术后3天无手术者或上级医师査看患者的记录1抗菌药物专项检查5必须有用抗菌药物征无指征5抗菌药物选用合理不合理1分级使用越级使用2知情同意书51. *手术、麻醉、用血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书*手术、麻醉、用血及有创操作病例无患者签名的知情同意书单项否决2. *手术、麻醉、用血及有创操作知情同意记录规,容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等缺项或写错或不规2/项3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情同意书24.患者病危,应将病情告知患者家属并发病危重通知书病危重通知书应发未发55.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书*放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书单项否决6.非患者签名的应签署授权委托书无授权委托书5医嘱单及辅助检查51.每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确12.医嘱容应当清楚、完整、规, 禁止有非医嘱容医嘱容不规或有非医嘱容13.每项医嘱开具或停止均应有医师的 亲笔签名医嘱无医师签名14.住院48小时以上要有血尿常规化验 结果住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果15. *已用血病例中应有用血前检查报告单或化验结果记录已用血病例中无用血前检査报告单或化验结果记录56.手术病例术前完成常规检查肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、 血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等未完成术前常规检查0.5/项7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致检查医嘱与报告单不一致58.辅助检査报告单粘贴整齐规,结果有标记检查报告单粘贴不规,异常结 果无标记19.化验单贴准确无误化验报告单贴错误210.住院期间检查报告单完整无遗漏*缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检査报告单单项否决书写基本原则51.*严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为单项否决2.修改时,应在错处用双画线标识, 修改处注明修改日期及修改人签名修改不规13. *各种记录应当有书写医生的亲笔 签名并字迹清楚,不得模仿或代替他 人签名*记录缺医生的亲笔签名或非本人签名24.病历中各种记录单眉栏填写齐全 、病案号等,患者一般信息 记录准确无误记录单一般项目如、病案号 等填写不完整或信息记录有误15.*医疗记录与护理记录容相一致*医疗记录与护理记录容不一致单项否决6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记 录容相一致诊疗医嘱与病程记录不一致57.病历中转抄的辅助检查结果应与原 报告单容相一致病程中转抄的辅助检查结果与原报告单容不一致58.不得模仿或代替他人签名*模仿或代替他人签名单项否决9.病历容应客观准确不得互相矛盾病历中记录容互相矛盾单项否决评价结果说明：检查者签名：检查日期：注：杜绝单项否决项,出现单项否决项为重大缺陷,视为丙级病历。每项最低为了0分,不倒扣其它项得分。表7 在架病历质量评价用表非手术科别：患者：病案号：总分：住院医师:上级医师：主治、副高、正高 检查者：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分一般项目2一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规0.5/项主诉41.简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断12.主要症状体征及持续时间,原则上不用诊断名称代替主诉不规或用体征或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的1现病史101.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情,症状与体 征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14.疾病发展情况,入院前诊治经过及效果疾病发展情况或人院前诊治经过未描述1.5/项5. 般情况饮食、睡眠、二便等缺一般情况描述0.56.经本院急诊入住,有急诊诊疗 重要容简述缺或描述不准确2既往史31.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史,重要传染病史,用血史。缺手术史、传染病史、用血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规0.5/项家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病,病史询问少于三代家庭成员0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者,死因未描述； 或未记录父母情况0.5/项体格检査101.项目齐全,填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未査相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊 断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,写明检查日期、外院检査注明医院名称有辅助检査结果未记录或记录有缺陷1诊断31.初步诊断疾病名称规、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规22.有医师签名缺医师签名23. *入院记录或再次入院记录由经治医师在患者人院后24小时完成*无入院记录,或入院记录未在患者人院后24小时完成,或非执业医师书写人院记录单项否决首次病程记录101. *首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时完成*首次病程记录未在患者人院后8 小时完成单项否决2.将入院病史、体检及辅助检査归纳 提炼,写出病例特点,要求重点突出,逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼23.拟诊讨论应紧扣病例特点,写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点 进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够44.针对病情制订具体明确的诊治计划,体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体25.急、危重症请示上级医师查看患者,指导制订诊疗方案无请示、无指导单项否决上级医师首次查房记录81. *上级医师首次查房记录在患者入院后48小时完成*上级医师首次査房记录未在患者入院后48小时完成单项否决2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、査体有无新发现23.记录上级医师对疾病的拟诊讨论诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够,或与首次病程记录中的容相似6日常上级医师查房记录71.按规定书写主治医师查房记录病危至少每天一次,病重至少每两天一次,病情稳定每周至少二次。对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的2/次危重患者未按规定时间记录主治医师査房记录者3/次2.主治医师日常查房记录容应包括对病情演变的分析,明确诊疗措施, 评价诊疗效果主治医师日常查房无容、无分析及处理意见2/次3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录每周至少一次；副主任以上医师查房记录应有对病情的进 一步分析以及对诊疗的意见*疑难或危重病例一周无科主任或主副主任医师查房记录单项否决一般患者一周无科主任或副主任 以上医师查房记录2/次副主任以上医师查房无分析及指 导诊疗的意见3/次日常病程记录201.记录患者症状、体征等病情变化情况,分析其原因,并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化,对新的阳性发现无分析及处理措施等2/次2.按规定书写病程记录病危随时记至少每天一次,病重至少每两天一次,病情稳定至少每三天一次对一般患者未按规定时间记录病程记录者2/次对危重患者未按规定记录病程记录3/次3.记录异常的辅助检查结果及临床意义,有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录1/次4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施； 未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿,特别是 危重患者,必要时请患方签名对病情危重患者,病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次6. *普通会诊意见应在申请发出后48 小时完成*无会诊意见或未在发出申请后 48小时完成单项否决7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的会诊记录单未述会诊申请理由及目的1/次8.病程中应记录会诊意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9. *有创检查治疗操作记录应由操作者在操作结束后24小时完成*无有创检查治疗操作记录或未在操作结束后24小时完成单项否决10.有创诊疗操作介人、胸穿、骨 穿等记录应记录操作过程,有无不良反应、注意事项及操作者有创诊疗操作介人、胸腔穿 刺、骨髓穿刺等记录未记录操 作过程、有无不良反应、注意事项及操作者2/次11. *已用血病例中应有用血前检查报告单或化验结果记录已用血病例中无用血前检查报告单或化验结果记录2/次12.用血或使用血液制品当天病程中应有记录,容包括指征、种类及量、有无反应用血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷1/次13. *抢救记录、抢救医嘱应在抢救结 束后6小时完成*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时完成单项否决14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施,参加抢救医 务人员及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录容相一致*无死亡抢救记录放弃抢救的除外单项否决抢救记录有缺陷1/项开具的抢救医嘱与抢救记录容 不一致215. *交、接班记录,转科记录、阶段小结应在规定时间完成*无交、接班记录,转科记录、 阶段小结或未在规定时间完成单项否决*交班与接班记录,转出与转人记录雷同单项否决16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录217.其他病程书写有其他欠缺、缺项、漏项酌情扣分抗菌药物专项检查5必须有用抗菌药物征无指征5抗菌药物选用合理不合理1分级使用越级使用2知情同意书51. *手术、麻醉、用血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书*手术、麻醉、用血及有创操作病例无患者签名的知情同意书单项否决2. *手术、麻醉、用血及有创操作知情同意记录规,容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等缺项或写错或不规2/项3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情 同意书24.患者病危,应将病情告知患者家属并发病危重通知书病危重通知书应发未发55.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书*放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书单项否决6.非患者签名的应签署授权委托书无授权委托书5医嘱单及辅助检查51.每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确12.医嘱容应当清楚、完整、规, 禁止有非医嘱容医嘱容不规或有非医嘱容13.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名医嘱无医师签名14.住院48小时以上要有血尿常规化验结果住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果15. *已用血病例中应有用血前检查报告单或化验结果已用血病例中无用血前检査报告单或化验结果56.手术病例术前完成常规检查肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、 血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等未完成术前常规检查0.5/项7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致检查医嘱与报告单不一致58.辅助检査报告单粘贴整齐规,结果有标记检查报告单粘贴不规,异常结果无标记19.化验单贴准确无误化验报告单贴错误210.住院期间检查报告单完整无遗漏*缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检査报告单单项否决书写基本原则51.*严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为单项否决2.修改时,应在错处用双画线标识, 修改处注明修改日期及修改人签名修改不规13. *各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚*记录缺医生的亲笔签名或非本 人签名24.病历中各种记录单眉栏填写齐全 、病案号等,患者一般信息记录准确无误记录单一般项目如、病案号 等填写不完整或信息记录有误15.*医疗记录与护理记录容相一致*医疗记录与护理记录容不一致单项否决6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录容相一致诊疗医嘱与病程记录不一致57.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单容相一致病程中转抄的辅助检查结果与原报告单容不一致58.不得模仿或代替他人签名*模仿或代替他人签名单项否决9.病历容应客观准确不得互相矛盾病历中记录容互相矛盾单项否决评价结果说明：检查者签名：检查日期：注：杜绝单项否决项,出现单项否决项为重大缺陷,视为丙级病历。每项最低为了0分,不倒扣其它项得分。表8 出院死亡病历质量评价用表科别：患者：病案号：总分：住院医师:上级医师：主治、副高、正高 检查者：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分病案首页5各项目填写完整、正确、规某项未填写、填写不规、填写错误0.5/项一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规0.5/项主诉41.简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一 诊断12.主要症状体征及持续时间,原则上不用诊断名称代替主诉不规或用体征或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的1现病史101.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12.主要症状、体征的部位、时间、性 质、程度描述；伴随病情,症状与体 征描述部位、时间、性质、程度及伴随 病情描述不清楚1/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14.疾病发展情况,入院前诊治经过及效果疾病发展情况或人院前诊治经过未描述1.5/项5. 般情况饮食、睡眠、二便等缺一般情况描述0.56.经本院急诊入住,有急诊诊疗重要容简述缺或描述不准确2既往史21.既往一般健康状况、心脑血管、 肺、肾、分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史,重要传染病史,用血史。缺手术史、传染病史、用血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好 和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规0.5/项家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病,病史询问少于三代家庭成员0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者,死因未描述； 或未记录父母情况0.5/项体格检査101.项目齐全,填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未査相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,写明检查日期、外院检査注明医院名称有辅助检査结果未记录或记录有缺陷1诊断41.初步诊断疾病名称规、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规22.有医师签名缺医师签名23. *入院记录或再次入院记录由经治医师在患者人院后24小时完成*无入院记录,或入院记录未在患者人院后24小时完成,或非执业医师书写人院记录单项否决首次病程记录101. *首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时完成*首次病程记录未在患者人院后8 小时完成单项否决2.将入院病史、体检及辅助检査归纳提炼,写出病例特点,要求重点突出,逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检 查,未归纳提炼23.拟诊讨论应紧扣病例特点,写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点 进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够44.针对病情制订具体明确的诊治计划,体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体25.急、危重症请示上级医师查看患者,指导制订诊疗方案无请示、无指导单项否决上级医师首次查房记录51. *上级医师首次查房记录在患者入院后48小时完成*上级医师首次査房记录未在患者入院后48小时完成单项否决2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、査体有无新发现13.记录上级医师对疾病的拟诊讨论 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析 讨论不够,或与首次病程记录中的容相似4日常上级医师查房记录51.按规定书写主治医师查房记录病危至少每天一次,病重至少每两天一次,病情稳定每周至少二次。对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的2/次危重患者未按规定时间记录主治医师査房记录者3/次2.主治医师日常查房记录容应包括对病情演变的分析,明确诊疗措施, 评价诊疗效果主治医师日常查房无容、无分析及处理意见2/次3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录每周至少一次；副主任以上医师查房记录应有对病情的进 一步分析以及对诊疗的意见*疑难或危重病例一周无科主任或主副主任医师查房记录单项否决一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录2/次副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见3/次日常病程记录101.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况,分析其原因,并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化,对新的阳性发现无分析及处理措施等2/次2.按规定书写病程记录病危随时记至少每天一次,病重至少每两天一次,病情稳定至少每三天一次对一般患者未按规定时间记录病程记录者2/次对危重患者未按规定记录病程记录3/次3.记录异常的辅助检查结果及临床意义,有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录1/次4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施； 未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿,特别是危重患者,必要时请患方签名对病情危重患者,病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次6. *普通会诊意见应在申请发出后48 小时完成*无会诊意见或未在发出申请后48小时完成单项否决7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的会诊记录单未述会诊申请理由及目的1/次8.病程中应记录会诊意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9. *有创检查治疗操作记录应由操作者在操作结束后24小时完成*无有创检查治疗操作记录或未在操作结束后24小时完成单项否决10.有创诊疗操作介人、胸穿、骨 穿等记录应记录操作过程,有无不良反应、注意事项及操作者有创诊疗操作介人、胸腔穿 刺、骨髓穿刺等记录未记录操 作过程、有无不良反应、注意事 项及操作者2/次11. *已用血病例中应有用血前检查报告单或化验结果记录已用血病例中无用血前9项检查 报告单或化验结果记录2/次12.用血或使用血液制品当天病程中应有记录,容包括用血指征、用血 种类及量、有无用血反应用血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷1/次13. *抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时完成*抢救记录、抢救医嘱未在抢救 结束后6小时完成单项否决14.抢救记录应记录时间、病情变化 情况、抢救时间及措施,参加抢救医务人员及职称。开具的抢救医嘱 与抢救记录容相一致*无死亡抢救记录放弃抢救的除外单项否决抢救记录有缺陷1/项开具的抢救医嘱与抢救记录容不一致2/次15. *交、接班记录,转科记录、阶段小结应在规定时间完成*无交、接班记录,转科记录、 阶段小结或未在规定时间完成单项否决*交班与接班记录,转出与转人 记录雷同单项否决16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录217.其他病程书写有其他欠缺、缺项、 漏项酌情扣分围手术期记录61.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方式、拟 施麻醉方式、注意事项等无术前小结或有缺项、漏项等22. *择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录*择期中等以上手术无术前讨论记录单项否决3.手术权限及审批,麻醉权限主刀及麻醉是否有相应的手术及麻醉权限,手术是否经过相应审批。34.应有手术者术前查看患者的记录无手术奢术前查看患者的记录35.有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录26.有麻醉师术前査看、术后访视患者的记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录27.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录28. *手术记录在术后24小时由手术者完成,容包括一般项目、手术日期、 术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理,术中出血及用血、标本等情况*无手术记录或未在患者术后24 小时完成单项否决缺项或写错或不规1/项无手术医生签字59.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成*无麻醉记录单项否决10. *术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成,容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规3缺项或写错或不规1/项11.应有术后连续3天,每天至少一次 的病程记录；术后3天应有手术者查看患者的记录缺术后每天一次、连续3天的病 程记录1/次术后3天无手术者或上级医师 査看患者的记录1抗菌药物专项检查5必须有用抗菌药物征无指征5抗菌药物选用合理不合理1分级使用越级使用2出院24小时完成,出院记录容包括：主诉、入院情況、人院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录容同上述要求外,应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟*缺出院或死亡记录或未在 患者出院或死亡后24小时 完成单项否决缺某一部分容或记录有缺陷2/项出院记录缺医师签名5死亡记录无死亡原因和时间2/项死亡病例讨论记录容符合规,在患者死亡一周完成*缺死亡病例讨论记录单项否决死亡病例讨论记录不规2知情同意书51. *手术、麻醉、用血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书*手术、麻醉、用血及有创操作病例无患者签名的知情同意书单项否决2. *手术、麻醉、用血及有创操作知 情同意记录规,容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风 险、患者签名、医师签名等缺项或写错或不规2/项3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情 同意书24.患者病危,应将病情告知患者家属并发病危重通知书病危重通知书应发未发55.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书*放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书单项否决6.非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书5非授权委托人签署知情同意书5医嘱单及辅助检查51.每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确12.医嘱容应当清楚、完整、规, 禁止有非医嘱容医嘱容不规或有非医嘱容13.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名医嘱无医师签名14.住院48小时以上要有血尿常规化验结果住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果15. *已用血病例中应有用血前检查报告单或化验结果已用血病例中无用血前检査报告单或化验结果56.手术病例术前完成常规检查肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、 血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等未完成术前常规检查0.5/项7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致检查医嘱与报告单不一致5/项8.辅助检査报告单粘贴整齐规,结果有标记检查报告单粘贴不规,异常结果无标记1/项9.化验单贴准确无误化验报告单贴错误2/项10.住院期间检查报告单完整无遗漏*缺对诊断、治疗有重要价值的 辅助检査报告单单项否决书写基本原则51.*严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为单项否决2.修改时,应在错处用双画线标识, 修改处注明修改日期及修改人签名修改不规13. *各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚,不得模仿或代替他人签名*记录缺医生的亲笔签名或非本人签名24.病历中各种记录单眉栏填写齐全 、病案号等,患者一般信息
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