二级综合医院评审自评报告空表

. .二级综合医院评审自评报告单 位： 镇原县第一人民医院填报日期： 年月日一、自评结果汇总表结果章节ABCD合理缺项备注数量比例%数量比例%数量比例%数量比例%数量比例%第一章第二章第三章第四章第五章第六章合 计项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级自评二甲90%60%20%1O0%70%20%名称款数达标情况核心条款达标情况第一章医院功能任务29A3ABBCC第二章医院服务48A3ABBCCD第三章患者安全26A6ABBCC第四章医疗质量安全与持续改进322A13ABBCCD合理缺项第五章护理管理与质量持续改进53A1ABBCCD第六章医院管理105A7ABBCCD合计583A33ABBCCD合理缺项二、逐项一览表序号评审标准及评价要点自评结果ABCD原因第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求11.1.1.121.1.2.131.1.3.141.1.4.1二、科学规的部管理机制 51.2.1.161.2.2.171.2.3.181.2.4.191.2.5.1101.2.6.1三、承担政府指令性任务111.3.1.1121.3.2.1131.3.3.1141.3.4.1四、应急管理151.4.1.1161.4.2.1171.4.3.1181.4.3.2191.4.4.1201.4.4.2211.4.5.1五、临床医学教育及科研221.5.1.1231.5.2.1241.5.3.1251.5.4.1六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源可选,县医院为必选261.6.1.1271.6.2.1281.6.3.1291.6.4.1第二章 医院服务一、预约诊疗服务可选,县医院为必选302.1.1.1312.1.2.1322.1.3.1332.1.4.1二、门诊流程管理342.2.1.1352.2.2.1362.2.3.1372.2.3.2382.2.4.1三、急诊绿色通道管理392.3.1.1402.3.1.2412.3.1.3422.3.1.4432.3.2.1442.3.2.2452.3.3.1462.3.3.2472.3.4.1482.3.4.2492.3.4.3502.3.5.1512.3.5.2522.3.6.1四、住院、转诊、转科服务流程管理532.4.1.1542.4.2.1552.4.2.2562.4.3.1572.4.4.1582.4.5.1五、基本医疗保障服务管理592.5.1.1602.5.2.1612.5.3.1六、患者的合法权益622.6.1.1632.6.2.1642.6.3.1652.6.4.1662.6.5.1七、投诉管理672.7.1.1682.7.1.2692.7.2.1702.7.3.1712.7.4.1八、就诊环境管理722.8.1.1732.8.2.1742.8.3.1752.8.4.1762.8.5.1772.8.6.1第三章 患者安全一、确立查对制度,识别患者身份783.1.1.1793.1.2.1803.1.3.1813.1.4.1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤823.2.1.1833.2.2.1843.2.3.1三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误853.3.1.1863.3.2.1873.3.3.1四、执行手卫生规,落实医院感染控制的基本要求883.4.1.1893.4.2.1五、加强特殊药物的管理,提高用药安全903.5.1.1913.5.1.2923.5.2.1六、临床危急值报告制度933.6.1.1943.6.2.1七、防与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生953.7.1.1963.7.2.1八、防与减少患者压疮发生973.8.1.1983.8.2.1九、妥善处理医疗安全不良事件993.9.1.11003.9.2.11013.9.3.1十、患者参与医疗安全1023.10.1.11033.10.2.1第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织1044.1.1.11054.1.1.21064.1.2.11074.1.2.21084.1.3.1二、医疗质量管理与持续改进1094.2.1.11104.2.1.21114.2.2.11124.2.2.21134.2.2.31144.2.3.11154.2.4.11164.2.4.21174.2.4.31184.2.5.11194.2.5.21204.2.6.11214.2.7.1三、医疗技术管理1224.3.1.11234.3.1.21244.3.2.11254.3.3.11264.3.3.21274.3.4.11284.3.5.11294.3.5.2四、临床路径与单病种质量管理与持续改进可选,县医院为必选1304.4.1.11314.4.2.11324.4.3.11334.4.4.11344.4.5.11354.4.6.11364.4.6.2五、住院诊疗管理与持续改进1374.5.1.11384.5.2.11394.5.2.21404.5.2.31414.5.2.4合理缺项1424.5.2.51434.5.3.11444.5.3.21454.5.4.11464.5.5.11474.5.5.21484.5.6.11494.5.6.21504.5.6.31514.5.6.41524.5.6.51534.5.7.11544.5.7.21554.5.7.31564.5.8.11574.5.9.1六、手术治疗管理与持续改进1584.6.1.11594.6.1.21604.6.2.11614.6.2.21624.6.3.11634.6.4.11644.6.4.21654.6.5.11664.6.6.11674.6.6.21684.6.7.11694.6.7.21704.6.8.11714.6.8.21724.6.8.3七、麻醉管理与持续改进1734.7.1.11744.7.1.21754.7.1.31764.7.1.41774.7.2.11784.7.2.21794.7.3.11804.7.4.11814.7.4.21824.7.4.31834.7.5.11844.7.5.21854.7.6.11864.7.7.11874.7.8.11884.7.8.21894.7.8.31904.7.8.4八、重症医学管理与持续改进可选,县医院为必选1914.8.1.11924.8.1.21934.8.2.11944.8.3.11954.8.3.21964.8.3.31974.8.4.11984.8.5.11994.8.5.2九、感染性疾病管理与持续改进2004.9.1.12014.9.2.12024.9.2.22034.9.2.32044.9.3.12054.9.3.22064.9.4.12074.9.5.12084.9.5.2十、中医管理与持续改进2094.10.1.12104.10.2.12114.10.2.22124.10.2.32134.10.3.12144.10.4.1十一、康复治疗管理与持续改进2154.11.1.12164.11.1.22174.11.2.12184.11.2.22194.11.2.32204.11.3.12214.11.4.12224.11.4.2十二、疼痛治疗管理与持续改进可选2234.12.1.1合理缺项2244.12.2.1合理缺项2254.12.2.2合理缺项2264.12.3.1合理缺项2274.12.4.1合理缺项2284.12.5.1合理缺项十三、精神科疾病的管理与持续改进可选2294.13.1.1合理缺项2304.13.2.1合理缺项2314.13.3.1合理缺项2324.13.4.1合理缺项2334.13.4.2合理缺项2344.13.4.3合理缺项2354.13.4.4合理缺项2364.13.5.1合理缺项2374.13.6.1合理缺项2384.13.6.2合理缺项十四、药事和药物使用管理与持续改进2394.14.1.12404.14.1.22414.14.1.32424.14.2.12434.14.2.22444.14.2.32454.14.2.42464.14.2.52474.14.2.62484.14.2.7合理缺项2494.14.2.8合理缺项2504.14.2.92514.14.2.102524.14.3.12534.14.3.22544.14.3.32554.14.3.42564.14.3.52574.14.3.62584.14.4.12594.14.5.12604.14.5.22614.14.5.32624.14.5.42634.14.5.52644.14.5.62654.14.5.72664.14.6.12674.14.6.22684.14.7.12694.14.8.12704.14.8.2十五、临床检验管理与持续改进2714.15.1.12724.15.1.22734.15.1.32744.15.1.42754.15.2.12764.15.2.22774.15.2.32784.15.2.42794.15.2.52804.15.2.62814.15.2.72824.15.2.82834.15.2.92844.15.3.12854.15.3.22864.15.4.12874.15.4.22884.15.4.32894.15.4.42904.15.4.52914.15.5.12924.15.6.12934.15.6.22944.15.6.32954.16.6.42964.16.6.52974.16.6.62984.16.6.7十六、病理管理与持续改进2994.16.1.13004.16.1.23014.16.1.33024.16.2.13034.16.2.23044.16.2.33054.16.3.13064.16.4.13074.16.4.23084.16.4.33094.16.4.4合理缺项3104.16.4.5合理缺项3114.16.5.13124.16.6.13134.16.6.23144.16.6.33154.16.6.43164.16.6.53174.16.6.63184.16.6.7合理缺项3194.16.6.8合理缺项3204.16.6.9十七、医学影像管理与持续改进3214.17.1.13224.17.1.23234.17.1.33244.17.2.13254.17.2.23264.17.2.33274.17.3.13284.17.3.23294.17.4.13304.17.4.23314.17.4.33324.17.5.1十八、输血管理与持续改进3334.18.1.13344.18.1.23354.18.2.13364.18.2.23374.18.3.13384.18.3.23394.18.4.13404.18.4.23414.18.4.33424.18.5.13434.18.5.23444.18.5.33454.18.5.43464.18.5.53474.18.6.13484.18.6.23494.18.7.13504.18.7.2十九、医院感染管理与持续改进3514.19.1.13524.19.1.23534.19.2.13544.19.3.13554.19.3.2C3564.19.3.33574.19.4.13584.19.5.13594.19.5.23604.19.5.33614.19.6.1C3624.19.6.23634.19.6.33644.19.7.13654.19.7.23664.19.7.33674.19.8.13684.19.8.2二十、血液净化管理与持续改进可选,县医院为必选3694.20.1.13704.20.1.23714.20.1.33724.20.1.4合理缺项3734.20.2.13744.20.2.23754.20.2.33764.20.2.43774.20.3.13784.20.3.23794.20.3.33804.20.4.13814.20.4.23824.20.4.33834.20.5.13844.20.5.23854.20.6.13864.20.6.23874.20.7.13884.20.7.2二十一、医用氧舱管理与持续改进可选3894.21.1.1合理缺项3904.21.1.2合理缺项3914.21.2.1合理缺项3924.21.2.2合理缺项3934.21.2.3合理缺项3944.21.3.1合理缺项3954.21.4.1合理缺项3964.21.5.1合理缺项3974.21.5.2合理缺项3984.21.6.1合理缺项二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进可选3994.22.1.1合理缺项4004.22.2.1合理缺项4014.22.3.1合理缺项4024.22.3.2合理缺项4034.22.3.3合理缺项4044.22.4.1合理缺项4054.22.5.1合理缺项4064.22.5.2合理缺项4074.22.5.3合理缺项4084.22.6.1合理缺项二十三、病历案管理与持续改进4094.23.1.14104.23.1.24114.23.2.14124.23.2.24134.23.2.34144.23.2.44154.23.2.54164.23.2.64174.23.3.14184.23.4.14194.23.4.24204.23.5.14214.23.5.24224.23.5.34234.23.6.14244.23.7.14254.23.7.2第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系4265.1.1.14275.1.1.24285.1.2.14295.1.2.24305.1.3.14315.1.4.14325.1.4.24335.1.4.34345.1.4.44355.1.4.5二、护理人力资源管理4365.2.1.14375.2.1.24385.2.1.34395.2.1.44405.2.1.54415.2.2.14425.2.2.24435.2.3.14445.2.3.24455.2.4.14465.2.5.14475.2.5.2三、临床护理质量管理与改进4485.3.1.14495.3.2.14505.3.3.14515.3.4.14525.3.5.14535.3.5.24545.3.6.14555.3.7.14565.3.8.14575.3.9.14585.3.10.14595.3.11.14605.3.12.14615.3.13.1四、护理安全管理4625.4.1.14635.4.2.14645.4.3.14655.4.4.1按照第三章的第5、7、8、9节执行4665.4.5.14675.4.6.1五、特殊护理单元质量管理与监测4685.5.1.14695.5.1.24705.5.1.34715.5.1.44725.5.2.14735.5.2.24745.5.2.34755.5.2.44765.5.2.54775.5.3.14785.5.3.24795.5.3.34805.5.3.4第六章 医院管理一、依法执业4816.1.1.14826.1.2.14836.1.2.24846.1.3.14856.1.4.14866.1.5.1二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制4876.2.1.14886.2.1.24896.2.2.14906.2.2.24916.2.2.34926.2.3.14936.2.4.14946.2.4.2三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划4956.3.1.14966.3.2.14976.3.3.14986.3.3.2四、人力资源管理4996.4.1.15006.4.1.25016.4.1.35026.4.1.45036.4.1.55046.4.2.15056.4.2.25066.4.3.15076.4.3.25086.4.3.35096.4.4.15106.4.5.1五、信息与图书管理5116.5.1.15126.5.1.25136.5.1.35146.5.2.15156.5.2.25166.5.3.15176.5.4.15186.5.4.25196.5.5.15206.5.5.25216.5.6.15226.5.7.1六、财务与价格管理5236.6.1.15246.6.1.25256.6.2.15266.6.3.15276.6.3.25286.6.4.15296.6.4.25306.6.4.35316.6.5.15326.6.6.15336.6.7.15346.6.7.25356.6.8.1七、医德医风管理5366.7.1.15376.7.1.25386.7.1.35396.7.2.15406.7.3.15416.7.4.15426.7.4.2八、后勤保障管理5436.8.1.15446.8.2.15456.8.2.25466.8.3.15476.8.3.25486.8.3.35496.8.4.15506.8.4.25516.8.4.35526.8.5.15536.8.5.25546.8.6.15556.8.6.25566.8.7.15576.8.7.25586.8.7.35596.8.8.15606.8.9.15616.8.10.1九、医学装备管理5626.9.1.15636.9.2.15646.9.2.25656.9.3.15666.9.3.25676.9.4.15686.9.4.25696.9.4.35706.9.4.45716.9.5.15726.9.6.15736.9.6.25746.9.6.35756.9.7.15766.9.8.1十、院务公开管理5776.10.1.15786.10.1.25796.10.1.35806.10.1.45816.10.2.15826.10.3.1十一、医院社会评价5836.11.1.15846.11.2.15856.11.3.135 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