新病案首页填写范例及填写说明书

word 大学第一附属医院 49101588-X医疗付费方式： 3 住 院 病 案 首 页 健康卡号：- 第 1 次住院 病案号：D0418* 周某某 性别1 1.男 2.女 出生日期 1963 年 08 月 20 日 年龄 48 国籍 中国 年龄不足1周岁的 年龄-月 新生儿出生体重-克 新生儿入院体重-克出生地省区、市市 余江 县 籍贯省区、市市 民族 汉族 号820* 职业 农民 婚姻 2 现住址 省区、市 市 - 县 永外正街37号1栋2单元301室 1387005* 330006 户口地址 省区、市 市 余江 县 星光村护国组13号 335200 工作单位与地址-单位-联系人周明 关系子 地址省市永外正街37号1栋2单元301室 1370791* 入院途径 1 入院时间 2011 年 10月 10 日 15 时 入院科别 神经外科 病房 8 转科科别 骨二病区 出院时间 2011 年 12月 31 日 10 时 出院科别 康复科 病房 2 实际住院82天门急诊诊断创伤性颅脑损伤、股骨颈骨折疾病编码S06.9061、 出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：创伤性脑干损伤1其他诊断：-其他诊断：鞍部脑膜瘤3股骨颈骨折1 高血压病1葡萄球菌性肺炎4入院病情： 损伤、中毒的外部原因病人行走时与两轮摩托车碰撞通事故的损伤 疾病编码V02.151 病理诊断：脑膜瘤疾病编码M95300/0 病理号4582*药物过敏 2 1.无 2.有，过敏药物： 青霉素类 死亡患者尸检 - 血型 1 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 2 科主任 * 主 任副 主 任医 师* 主治医师周* 住院医师 胡* 责任护士 吴* 进修医师 - 实习医师 - 编码员 * 病案质量 1 1.甲2.乙3.丙 质控医师郭*质控护士黄* 质控日期2011 年12 月31 日手术与操作编码手术与操作日期手术级别手术与操作名称手术与操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者助助颅血肿去除术*/甲全麻徐*颅脑膜瘤切除术*/甲全麻徐*人工髋关节置换术周*饶*黄*/甲连硬外黄*/离院方式 2 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 市人民医院 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：是否有出院31天再住院计划 1 1.无 2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 0 天 0 小时 16 分钟 入院后 2 天 4 小时 28 分钟住院费用元：总费用_27863.15 _自付金额： 5263.25 1.综合医疗服务类：1一般医疗服务费：2一般治疗操作费：3护理费：4其他费用：2.诊断类：5病理诊断费：6实验室诊断费：7影像学诊断费：8临床诊断项目费：3.治疗类：9非手术治疗项目费： 临床物理治疗费： 10手术治疗费： 麻醉费： 手术费： 4.康复类：11康复费：5.中医类：12中医治疗费：6.西药类：13西药费： 抗菌药物费用： 7.中药类：14中成药费：15中草药费：8.血液和血液制品类：16血费：17白蛋白类制品费：18球蛋白类制品费：19凝血因子类制品费：20细胞因子类制品费：9.耗材类：21检查用一次性医用材料费：22治疗用一次性医用材料费：23手术用一次性医用材料费：10.其他类：24其他费：说明：一医疗付费方式 1.城镇职工根本医疗保险 2.城镇居民根本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 二凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用。附件2住院病案首页局部项目填写说明一、根本要求一凡本次修订的病案首页与前一版病案首页一样的项目，未就项目填写容进展说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知卫医发2001286号执行。二签名局部可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。三凡栏目中有“的，应当在“填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写容的，填写“-。如：联系人没有，在处填写“-。四疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。五病案首页背面中空白局部留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、局部项目填写说明一“医疗机构指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构组织分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。二医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。三健康卡号：在已统一发放“中华人民国居民健康卡的地区填写健康卡，尚未发放“健康卡的地区填写“就医卡号等患者识别码或暂不填写。四“第N次住院指患者在本医疗机构住院诊治的次数。五病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原如此上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同一病案号。六年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数局部代表实足月龄，分数局部分母为30，分子为不足11530个月的天数，如“2 月代表患儿实足年龄为2个月又15天。七从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重、“新生儿入院体重。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时第一次称得的重量，要求准确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求准确到10克。八出生地：指患者出生时所在地点。九籍贯：指患者祖居地或原籍。十号：除无号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位号。十一职业：按照国家标准个人根本信息分类与代码GB/T2261.4要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退离休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。十二婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“填写相应阿拉伯数字。十三现住址：指患者来院前近期的常住地址。十四户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。十五工作单位与地址：指患者在就诊前的工作单位与地址。十六联系人“关系：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准GB/T4761填写：1.配偶，2.子，3.女，4.子、女或外子、外女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他，并可附加说明，如：同事。十七入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。十八转科科别：如果超过一次以上的转科，用“转接表示。十九实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。二十门急诊诊断：指患者在住院前，由门急诊接诊医师在住院证上填写的门急诊诊断。二十一出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以与门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院承受手术进展治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。二十二入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断与入院病情进展比拟，按照“出院诊断在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外、“乳腺癌？或“乳腺肿物入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。二十三损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因与引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。二十四病理诊断：指各种活检、细胞学检查与尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。二十五药物过敏：指患者在本次住院治疗以与既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反响的具体药物，如：青霉素。二十六死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进展剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“填写“-。二十七血型：指在本次住院期间进展血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进展血型检查，如此按照“填写。“Rh根据患者血型检查结果填写。二十八签名。1.医师签名要能表现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3.编码员：指负责病案编目的分类人员。4.质控医师：指对病案终末质量进展检查的医师。5.质控护士：指对病案终末质量进展检查的护士。6.质控日期：由质控医师填写。二十九手术与操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。三十手术级别：指按照医疗技术临床应用管理方法卫医政发200918号要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术代码为1：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术代码为2：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术代码为3：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术代码为4：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。三十一手术与操作名称：指手术与非手术操作包括诊断与治疗性操作，如介入操作名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。三十二切口愈合等级，按以下要求填写：切口分组切口等级/愈合类别涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进展的手术以与经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。“其他：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 三十三麻醉方式：指为患者进展手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。三十四离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院代码为1：指患者本次治疗完毕后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院代码为2：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院代码为3：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院代码为4：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡代码为5。指患者在住院期间死亡。6.其他代码为9：指除上述5种出院去向之外的其他情况。三十五是否有出院31天再住院计划：指患者本次住院出院后31天是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，如此需要填写目的，如：进展二次手术。三十六颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，连续昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。三十七住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民根本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额。住院费用共包括以下10个费用类型：1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。1一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。2一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。3护理费：患者住院期间等级护理费用与专项护理费用。4其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。 2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用1病理诊断费：患者住院期间进展病理学有关检查项目费用。2实验室诊断费：患者住院期间进展各项实验室检验费用。3影像学诊断费：患者住院期间进展透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。4临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。3.治疗类：1非手术治疗项目费：临床利用无创手段进展治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进展治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。2手术治疗费：临床利用有创手段进展治疗的项目产生的费用。包括麻醉费与各种介入、孕产、手术治疗等费用。4.康复类：对患者进展康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。5.中医类：利用中医手段进展治疗产生的费用。6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。1西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。2抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费中。7.中药类：包括中成药和中草药费用。1中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。2中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药根、茎、叶、果、动物药脏、皮、骨、器官等和矿物药组成。8.血液和血液制品类：1血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供给价格、配血费和储血费。2白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。3球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。4凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。5细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。9.耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进展分类。“诊断类操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费；除“手术治疗外的其他治疗和康复项目包括“非手术治疗、“临床物理治疗、“康复、“中医治疗中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费；“手术治疗操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费。1检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。2治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。3手术用一次性医用材料费：患者住院期间进展手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。10.其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。10 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