安全生产事故案例分析基础

编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第30页 共30页安全生产事故案例分析基础-理论与实践第一章 安全生产事故预防的基本知识 现代事故预防所遵循的一个原则是事故是可以预防的。任何事故，只要采取正确的事故预防措施，事故是可以防止的。通过事故调查查找已发生事故的原因，采取预防事故的措施，从根本上降低伤亡事故发生频率。 事故之所以可以预防是因为它和其他事物一样，具有一定的特性和规律，只要掌握这些特性和规律，事先采取有效措施加以控制，就可以预防和减少事故的发生及其造成的损失。第一节 危险、危害因素辨识的基本知识大纲要求： 熟悉安全生产中主要危险、危害因素的类别 掌握危险辨识和分析方法 基本概念 危害：是指可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏或其组合之根源或状态。危险：是指特定危险事件发生的可能性与后果的组合。危险评价：也称安全评价或风险评价，是对系统存在的危险性进行定性和定量分析，得出系统发生危险的可能性及其程度的评价，以寻求最低事故率、最少的损失和最优的安全投资效益。 一、安全活动中主要危险、危害因素的类别（一）危险、危害因素的产生 1、能量、有害物质 能量、有害物质是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。 系统具有的能量越大、有害物质的数量越多，系统的潜在危险性和危害性也越大。 能量做功的能力 有害物质有害物质在一定的条件下能损伤人体的生理机能和正常代谢功能，破坏设备和物品的效能2、失控 失控对能量、物质（包括有害物质）约束和控制的失效（没有控制、屏蔽措施或控制、屏蔽措施失效）。失控是一类危险、危害因素。体现在：设备故障、人员失误、管理缺陷、环境因素（人机环管理） 人员失误-违反劳动纪律、操作程序和方法（人的不安全行为） 设备故障-生产、控制、安全装置、辅助设施（物的不安全状态） 管理缺陷-计划、组织、协调、检查（管理失误） 环境因素-温度、湿度、照明、通风（环境不良）（二）危险、有害因素的类别（熟悉） 对危险、有害因素进行分类的目的便于进行危险、有害因素的辨识与分析 常用分类法 按导致事故和职业危害的直接原因分类 参照事故类别分类1、按导致事故和职业危害的直接原因分类 根据生产过程危险和有害因素分类与代码(GB/T13861-92)的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为六类：第1类：物理性危险、有害因素(1)设备、设施缺陷(强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、操纵器缺陷、制动器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷等)；(2)防护缺陷(无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷等)；(3)电危害(带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、 其他电危害等)； (4)噪声危害(机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声等)；(5)振动危害(机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动危害等)；(6)电磁辐射(电离辐射：包括X射线、射线、粒子、粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：包括紫外线、激光、射频辐射、超高压电场等)；(7)运动物危害(固体抛射物、液体飞溅物、坠落物、反弹物、土、岩滑动、料堆(垛)滑动、飞流卷动、冲击地区、其他运动物危害等。）(8)明火；(9)能造成灼伤的高温物质(高温气体(10)能造成冻伤的低温物质(低温气体、低温液体、低温固体、其他低温物质等)；(11)粉尘与气溶胶(不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶)；(12)作业环境不良(基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、缺氧、通风不良、空气质量不良、给、排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良等)；(13)信号缺陷(无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷等)；(14)标志缺陷(无标志、标志不清晰、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷等)；(15)其他物理性危险和有害因素。第2类：化学性危险、有害因素 (1)易燃易爆性物质(易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质等)；(2)自燃性物质；(3)有毒物质(有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质等)；(4)腐蚀性物质(腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质等)；(5)其他化学性危险和有害因素。 第3类：生物性危险、有害因素 (1)致病微生物(细菌、病毒、其他致病性微生物等)；(2)传染病媒介物；(3)致害动物；(4)致害植物；(5)其他生物危险和有害因素。第4类：心理、生理性危险、有害因素(1)负荷超限(体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限)；(2)健康状况异常；(3)从事禁忌作业；(4)心理异常(情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常)；(5)辨识功能缺陷(感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷)；(6)其他心理、生理性危险和有害因素。第5类：行为性危险、有害因素 (1)指挥错误(指挥失误、违章指挥、其他指挥错误)；(2)操作错误(误操作、违章作业、其他操作错误)；(3)监护错误；(4)其他错误；(5)其他行为性危险和有害因素。第6类： 其他危险、有害因素2、参照事故类别进行分类 参照企业职工伤亡事故分类(GB6441-86)，综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为20类(1)物体打击；(2)车辆伤害；(3)机械伤害；(4)起重伤害；(5)触电；(6)淹溺；(7)灼烫；(8)火灾；(9)高处坠落；(10)坍塌；二、危险、危害因素辨识和分析方法（掌握） 危险、危害因素辨识的主要内容 重大危险源的辨识 危险、危害因素的分析方法（一）危险、危害因素辨识的主要内容 厂址-地质、地形、自然灾害、周围环境、气 象条件、资源交通、抢险救灾支持条件 厂区平面布局 总图-功能分区布置；高温、辐射等设施布置；工 艺流程布置；建、构筑物布；安全防护 运输路线及码头厂区道路、厂区铁路、危险品装 卸区、厂区码头 建（构）筑物结构、放火、防爆、采光、生产卫生设施 生产工艺过程物料、温度、压力、速度、作业机控制条件、 事故及失控状态 生产设备、装置化工设备、装置；机械、电气、特种设备，作业部位，工时制度等 作业条件与管理措施（二）重大危险源的辨识 重大危险源 长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施） 重大危险源辨识标准重大危险源辨识GB18218-2000 2004年4月，国家安全生产监督管理局关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见(安监管协调字200456号)（三）危险、危害因素的辨识和分析方法 1、经验法 适用于有可供参考先例、由以往经验可借鉴的危险、危害因素的辨识。包括对照法和类比法 1）对照法对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断能力直观地对评价对象的危险因素进行分析的方法。优点：简便、易行；缺点是容易受到分析人员的经验和知识等方面的限制，可能出现遗漏 2）类比法利用相同或像是系统或作业条件的经验和安全生产事故的统计资料来类推、分析评价对象的危险、危害因素2. 系统安全分析方法 应用系统安全工程评价方法进行危险、危害因素辨识。常用于复杂系统和没有事故经验的新开发系统。常用的系统安全分析方法： 事件树分析法(ETA) 事故树分析法(FTA) 故障模式及影响分析法（FMEA第二节 危险、危害因素控制的基本知识大纲要求 熟悉国家和部门有关事故预防的法规和标准 熟悉危险危害因素的控制方法和措施一、事故预防对策的基本要求和原则（一）事故预防对策的基本要求 采取事故预防对策时，应能够: (1)预防生产过程中产生的危险和危害因素 (2)排除工作场所的危险和危害因素 (3)处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内 (4)预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素 (5)发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件（二）选择事故预防对策的原则1、事故预防的技术措施 设计过程中，当事故预防对策与经济效益发生矛盾时，宜优先考虑事故预防对策上的要求，并应按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施: 1）直接安全技术措施。生产设备本身具有本质安全性能，不出现事故和危害。 2）间接安全技术措施。若不能或不完全能实现直接安全技术措施时，必须为生产设备设计出一种或多种安全防护装置，最大限度地预防、控制事故或危害的发生。 3）指示性安全技术措施。间接安全技术措施也无法实现时须采用检测报警装置、警示标志等措施，警告、提醒作业人员注意，以便采取相应的对策或紧急撤离危险场所。 4）若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害发生，则应采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。2、选择事故预防对策的原则 按事故预防对策优先顺序的要求，设计时应遵循以下具体原则: 1）消除 2）预防 3）减弱 4）隔离 5）连锁 6）警告（三）事故预防对策应具有针对性、可操作性和经济合理性 (1)针对性是指针对行业的特点和辨识评价出的主要危险、危害因素及其产生危险、危害后果的条件，提出对策。 (2)提出的对策在经济、技术、时间上是可行的，能够落实、实施的。 (3)经济合理性是指不应超越项目的经济、技术水平提出事故预防对策。二、控制危险、危害因素的对策措施 根据预防伤亡事故的原则，控制危险、危害因素的基本技术对策如下（7条） 1.实行机械化、自动化 2.设置安全装置 3.增强机械强度 4.保证电气安全可靠 5.按规定维护保养和检修机器设备 6.保持工作场所合理布局 7.配备个人防护用品第三节 应急预案的基本知识大纲要求 掌握安全生产事故应急预案的内容、类别及预案编制方法 熟悉预案培训与演练的要求 一、概念 应急管理通过事前计划和应急措施，充分利用一切可能的力量，在事故发生后迅速控制事故发展，保护现场人员和场外人员的安全，将事故对人员、财产和环境造成的损失降到最低程度。 四个步骤：预防、预备、响应和恢复 应急预案针对具体设备、设施、场所或环境，在安全评价的基础上，评估了事故形势、发展过程、危害范围和破坏区域的条件下，为降低事故造成的人身、财产与环境损失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲领，控制事故发展的方法和程序等，预先做出的、科学而有效的计划和安排。二、应急预案的文件结构 应急预案要形成完整的文件体系，包括以下四部分 1.总预案 它包含了对紧急情况的管理政策、预案的目标，应急组织和责任等内容。 2.程序文件 它说明某个行动的目的和范围。程序内容十分具体，比如该做什么、由谁去做、什么时间和什么地点等等。 3.指导说明书 对程序中的特定任务及某些行动细节进行说明，供应急组织内部人员或其他个人使用，例如应急队员职责说明书、应急监测设备使用说明书等。 4.应急行动记录 包括在应急行动期间所做的通讯记录、每一步应急行动的记录等。三、应急预案主要内容 主要依据：2006年国务院发布国家突发公共事件总体应急预案 1、总则2、组织体系3、运行机制4、应急保障5、监督管理6、附则国家安全生产事故灾难应急预案 总则 组织体系及相关机构职责 预警预防机制 应急响应 后期处置 保障措施 附则四、应急预案的编制方法（5个步骤） 组建编制队伍 危险与应急能力分析 预案编制 预案的评审与发布 预案的实施生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则 （AQ/T9002-2006）预案编制程序 组成编制工作组 资料收集 危险源与风险分析 应急能力评估 应急预案编制 评审与发布AQ/T9002-2006生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则规范的预案体系构成 综合预案 专项预案 现场处置方案AQ/T9002-2006综合预案编制内容 总则 危险性分析 组织机构及职责 预防与预警 应急响应 信息发布 后期处置 保障措施 培训与演练 奖惩 附则五、应急培训与演习(熟悉) 应急预案培训的原则和范围 应急救援培训与演习的指导思想：应以加强基础，突出重点，边练边战，逐步提高为原则。 应急培训与演习的基本任务：暴露和发现预案、程序的缺陷和问题，锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。 应急培训的范围 政府主管部门的培训 社区居民的培训 企业全民的培训 专业应急救援队伍的培训 训练和演习类型 应急演习按规模分为：桌面演习、功能演习、全面演习 应急训练的基本内容主要包括基础训练、专业训练、战术训练和自选科目训练4类 (1)基础训练。基础训练是应急队伍的基本训练内容之一，是确保完成各种应急救援任务的前提基础。 (2)专业训练。专业技术关系到应急队伍的实战水平，是顺利执行应急救援任务的关键，也是训练的重要内容。 (3)战术训练。战术训练是救援队伍综合训练的重要内容和各项专业技术的综合运用，是提高救援队伍实践能力的必要措施。 (4)自选课目训练。自选课目训练可根据各自的实际情况，选择开展如防化、气象、侦检技术、综合演练等项目的训练，进一步提高救援队伍的救援水平。 演练的参加人员：五种人 参演人员 控制人员 模拟人员 评价人员 观摩人员 结果评价：三层次 不足项 整改项 改进项第二章 安全生产事故报告第一节 生产安全事故等级和分类一、生产安全事故等级划分： 普通生产安全事故的等级划分：生产安全事故报告和调查处理条例493号令第三条第三条（事故等级划分原则）根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。 本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。 特殊行业或领域的事故等级划分： 道路交通事故（4类：轻微、一般、重大、特大） 火灾事故（3类：特大、重大、一般） 水上交通事故（4类：小、一般、大、重大） 民航飞行事故（特别重大、重大、一般） 铁路交通事故（特别重大、重大、较大、一般）道路交通事故等级（1）轻微事故 轻伤12人； 财产损失机动车事故不足1000元，非机动车事故不足200元（2）一般事故 重伤12人； 轻伤3人以上； 财产损失不足3万元（3）重大事故 死亡12人； 重伤310人； 财产损失36万（4）特大事故 死亡3人以上； 重伤11人以上； 死亡1人，同时重伤8人以上 死亡2日，同时重伤5人以上 财产损失6万元以上火灾事故按严重程度分类 (1)特大火灾情形之一 死亡10人以上（含本数，下同）; 重伤20人以上; 死亡、重伤20人以上; 受灾50户以上; 直接财产损失100万元以上。 (2)重大火灾情形之一 死亡3人以上; 重伤10人以上; 死亡、重伤10人以上； 受灾30户以上; 直接财产损失30万元以上(3)一般火灾不具有前列两项情形的火灾。民用航空器飞行事故等级 民用航空器飞行事故等级(GB14648一1993)的分类: (1) 特别重大飞行事故情形之一 人员死亡，死亡人数40人及以上； 航空器失踪，机上人员在40人及以上 (2) 重大飞行事故情形之一 人员死亡，死亡人数在39人及以下； 航空器严重损坏，或迫降在无法运出的地方（最大起飞全重2.25 t及以下的航空器除外）； 航空器失踪，机上人员在39人及以下。 (3)一般飞行事故情形之一 人员重伤，重伤人数在39人及以下； 最大起飞全重2.25 t及以下的航空器严重损坏，或迫降在无法运出的地方； 最大起飞全重2.25 50t的航空器一般损坏，其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的10 %（含）； 最大起飞全重50t以上的航空器一般损坏，其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的5 %（含）。二、事故的分类：分类方法： 依照造成事故的责任：责任事故和非责任事故 依照事故造成的后果：伤亡事故和非伤亡事故 依照事故监督管理的行业：企业职工伤亡事故、火灾事故、道路交通事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故等第二节 生产安全事故的报告 了解事故报告的规定； 熟悉事故报告的范围、时限、内容、方式。 一、生产安全事故报告的原则要求安全生产法第七十条生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。第七十一条负有安全生产监督管理职责的部门接到事故报告后，应当立即按照国家有关规定上报事故情况。负有安全生产监督管理职责的部门和有关地方人民政府对事故情况不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报。 二、生产安全事故报告责任 事故现场有关人员 事故发生单位的主要负责人 安全生产监督管理部门 负有安全生产监督管理责任的部门 有关地方人民政府单位负责人既要向县级以上人民政府报告又要向负有安监职责的有关部门报告，双报告制安监管理部门和负有安监职责的有关部门，既要向上级报告同时又要报告本级人民政府三、生产安全事故报告程序及时限第九条事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 第十条（政府主管部门报告事故的程序）安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院：（一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；（二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；（三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同时报告本级人民政府。国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后，应当立即报告国务院。必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。 四、生产安全事故报告的内容 （一）报告事故应当包括的内容第十二条（事故报告的法定内容）（一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经过；（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。第十三条（事故伤亡补报的法定时限）事故报告后出现新情况的，应当及时补报自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。五、事故的救援与现场处置第十五条（事故当地政府有关领导亲赴现场组织救援的义务）事故发生地有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。 事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故应急预案，或采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。 事故发生地有关人民政府、安监部门和负有安监职责的有关部门，接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织救援。 有关部门应当服从指挥、调度，参加或配合救助，将事故损失降到最低限度。第十六条（事故现场的保护）事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。 第十七条（公安机关对事故的立案侦查权）事故发生地公安机关根据事故的情况，对涉嫌犯罪的，应当依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关应当迅速追捕归案。第十八条（安全监管部门的值班制度）安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当建立值班制度，并向社会公布值班电话，受理事故报告和举报。 第三章 事故调查 一、了解事故调查的目的； 二、熟悉国家和部门有关事故调查的原则与程序； 三、熟悉国家对事故调查组组成的有关规定； 四、熟悉事故调查组的人员构成要求、工作程序、任务、责任和权力； 五、掌握事故调查常用技术和方法； 六、熟悉事故调查取证的一般原则。第一节 事故调查的原则与程序 了解事故调查的目的 熟悉国家和部门有关事故调查的原则与程序 熟悉事故调查组的人员构成要求、工作程序、任务、责任和权利 一、事故调查的基本原则（一）实事求是的原则（二）尊重科学的原则 二、事故调查工作的职责划分第十九条（事故调查权限设定）特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。 第二十条（上级的特别调查权）上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。第二十一条（事故调查的属地原则）特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。 第四十五条（低等级事故特别规定的优先适用原则）特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律、行政法规或者国务院另有规定的，依照其规定。（煤矿、铁路交通事故的调查参照此条和煤矿安全监察条例、铁路交通事故应急救援调查处理条例）第二节 事故调查的组织大纲要求 熟悉国家对事故调查组的组成的有关规定； 掌握事故调查常用技术和方法。 事故调查组的组成第二十二条事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。 第二十三条（事故调查组成员）事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。第二十四条（组长）事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。 解释：事故调查组的组成和任务（熟悉） 1.事故调查小组的组成 事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。 2、事故调查组成员应遵循如下规范: 1)对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁; 2)对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度; 3)力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提供给调查组的任何人员; 4)处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人 ，包括单位或机构)；5）调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。必须注意，应善于否定那些不真实的情况;6）完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往并不是最正确的; 7）不要匆忙地作出结论，特别是在调查的初期。积极地收集和分析各种事实，即使它们初看起来似乎与事故无关。必须注意，如果只从个人看来是正确的一个方向寻求答案，可能发生差错并使一些初看并不重要的信息丧失掉; 8）与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉和客观，当不同意他们的观点时要拿出论据，平静地进行商讨; 9）凡是提出来商讨的问题，自己首先要把它弄清楚。 10）遵守调查纪律，严格保密制度。故调查组的职责及权利第二十五条（事故调查组的职责）事故调查组履行下列职责：（一）查明事故发生的经过、原因（直接、间接）人员伤亡情况（事故发生前人员分布情况，发生时人员涉险情况，当场伤亡及失踪情况，抢救中伤亡情况，最终伤亡情况，其他与事故发生有关的人员伤亡情况）及直接经济损失（人员伤亡后所指出的费用，事故善后处理费用，事故造成的财产损失费用）；（二）认定事故的性质（非责任、责任）和事故责任（直接、主要、领导）；（三）提出对事故责任者的处理建议（行政纪律处分、行政处罚、追究刑事责任、追究民事责任）；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施（单位应吸取的教训、主要负责人、有关主管人员和职能部门、从业人员、政府及有关部门、相关经营单位、社会公众）；（五）提交事故调查报告（调查组全体成员讨论通过并签名）。 第二十六条（事故调查组的权利义务）事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。 事故调查组成员的行为规范第二十八条事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。 未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。 第三节 事故调查常用的工作方式和调查方法 事故调查的常用工作方式设立事故调查工作小组，分设： 综合组 技术分析组 管理调查组调查的取证：事故有关物证收集事故事实材料收集事故认证材料收集纪录事故现场摄影拍照及事故现场图绘制一、事故现场处理 为保证事故调查、取证客观公工地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到: (1)事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。 (2)认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。 (3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。 (4)保护事故现场区域，仔细对现场进行标记记录或拍照、录像并保持记录的准确性。二、事故有关物证的收集通常收集的物证应包括:(1)现场物证。包括:破损部件、碎片、残留物、致害物位置等。(2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。(3)所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。(4)对危害健康的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。三、事故事实材料收集 事故材料的收集应包括两方面内容。 1.与事故鉴别、记录有关的材料 (1)发生事故的单位、地点、时间。 (2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式。 (3)受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。 (4)出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作 (或位置)。 (5)受害人和肇事者过去的事故记录。2.事故发生的有关事实 (1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。 (2)使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。 (3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。 (4)关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。 (5)个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。 (6)出事前受害人和肇事者的健康状况。 (7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。四、事故人证材料收集记录 在事故调查取证时，应尽可能与每一位受害人及证人进行交谈。同时要与在事故发生之前曾在现场的人员以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈。要保证每一次交谈记录的准确性。 询访见证人、目击者和当班人员时，应采用交流的形式，不应采用审问方式。见证人提供与事故调查有关的各方面的信息，包括事故现场状态、周围环境情况及人理因素。五、事故现场摄影及事故现场图绘制 1、事故现场摄影、拍照 在收集事故现场的资料时，可能要通过对事故现场进行摄影或拍照来获得更清楚的信息。 （1）显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。 （2）可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的伤害等要及时拍照。 （3）事故发生现场全貌。 （4）利用摄影或 录象，以提供比较完善的信息内容。2、事故现场图绘制 对事故发生地点经过全面地初步研究拍照之后，调查工作的一项重要任务是绘制事故现场图。 (1)确定事故发生地点坐标、伤亡人员的位置图。 (2)确定涉及事故的设备散落各构件的位置并作出标记。 (3)查看和分析事故发生时留在地面上的痕迹。 (4)必要时，绘制现场剖面图。第四节、事故调查常用的技术方法 1.故障树分析方法 故障树分析法（Fault Tree Analysis 略语为FTA），是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程，先后次序和因果关系绘成的程序方框图，表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。用以分析系统的安全问题或系统 运行的功能问题，为判明灾害、上海的途径及事故因素间的关系，及事故分析提供了一种最形象、最简捷的表达形式。 事故树分析法要达到的目的 识别导致事故的基本条件（基本的设备故障）与认为失误的组合，可以提供设法避免或减少导致事故基本原因的线索，从而降低事故发生的可能性 对导致灾害事故的各种因素及逻辑关系能够做出全面、简捷和形象地描述 便于查明系统内固有的或潜在的各种危险因素，为设计、施工和管理提供科学的依据 可是有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范灾害的要点 故障树分析法的程序 熟悉系统，详细了解系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图 分析相关的事故案例，从而设想可能发生的事故 确定顶上事件，即要分析的对象 确定目标值，根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率，以此作为要控制的事故目标值 调查原因事件，调查与事故有关的所有原因事件和各种因素 画出事故树图，从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按逻辑关系画出事故树 分析，按事故树结构进行简化，确定个基本实践的结构重要度 事故发生的概率，确定所有事故发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件发生的概率2.故障类型和影响分析方法 故障类型和影响分析 (FMEA)方法是美国在20世纪50年代为分析确定飞机发动机故障而开发的一种方法，许多国家在核电站、石油化工、机械、电子、电气仪表等工业中都有广泛的应用，是系统安全工程中重要的分析方法之一，是一种系统故障的事前考察技术。 基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。 FMEA分析法的步骤 明确分析的对象和范围 确定分析的基本要求 详细说明要分析的对象 分析故障类型及影响 根据分析结果填入故障类型等级3.变更分析方法 从该方法的名字就可以看出，该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。 变更分析方法分析步骤 确定问题，即发生了什么 相关标准、规范的确立 辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；既发生什么变更、在那儿发生的变更、什么事件发生的以及变更的程度如何 影响变更的因素和不影响变更的因素的具体描述 辨明变更的特点、特征及具体情况 对发生变更的可能原因作一详细的列表 从中选择最可能的变更原因 找出相关变更带来的危险因素的防范措施第五节事故调查时间和事故报告的主要内容第二十九条事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。 事故调查报告的主要内容第三十条（事故调查报告）（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。 第三十一条（事故调查报告报送和归档）事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。 第四章 安全生产事故分析 第一节 事故原因分析 大纲要求 掌握事故直接原因、间接原因的分析方法； 掌握事故的致因理论。 一、事故的原因分析（掌握） 事故调查原因分析的主要依据企业职工伤亡事故调查分析规则(GB644286），对直接原因和间接原因有规定。 直接原因-人的不安全行为、物的不安全状态或两者共同作用的结果 间接原因-管理措施及决策的缺陷、人的或环境的因素 事故分析方法事故原因分析要明确的内容（1）在事故发生前存在什么样的征兆（2）不正常的状态在那儿发生的（3）在什么时候首先注意到不正常的状态（4）不正常的状态是如何发生的（5）事故为什么会发生（6）事故发生的可能顺序以及可能的原因（直接、间接）（7）分析可选择的事件发生顺序(一)事故原因分析的基本步骤 1、整理和阅读调查材料。 2、分析伤害方式。按以下七项内容进行分析: 1）受伤部位; 2）受伤性质; 3）起因物; 4）致害物; 5）伤害方式; 6）不安全状态； 7）不安全行为。 3、确定事故的直接原因。 4、确定事故的间接原因。(二)事故直接原因分析 企业职工伤亡事故调查分析规则（GB64421986）中规定，属于下列情况为直接原因：1、机械、物质或环境的不安全状态；2、人的不安全行为。 不安全状态和不安全行为在企业职工伤亡事故分类标准（GB64411986）中有如下规定：企业职工伤亡事故分类标准（GB64411986）中有如下规定：1、机械、物质或环境的不安全状态 1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（1）无防护（2）防护不当2)设备、设施、工具、附件有缺陷 (1)设计不当，结构不符合安全要求 (2)强度不够 (3)设备在非正常状态下运行 (4)维修、调整不良3)个人防护用品用具缺少或有缺陷 (1)无个人防护用品、用具。 (2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。4)生产 (施工)场地环境不良 (1)照明光线不良。 (2)通风不良。 (3)作业场所狭窄 (4)作业场地杂乱 (5)交通线路的配置不安全 (6)操作工序设计或配置不安全 (7)地面滑 (8)贮存方法不安全 (9)环境温度、湿度不当2.人的不安全行为 1)操作错误，忽视安全，忽视警告 （1）未经许可开动、关停、移动机器; （2）开动、关停机器时未给信号; （3）开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等; （4）忘记关闭设备; （5）忽视警告标志、警告信号; （6）操作错误 (指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作); （7）奔跑作业; （8）供料或送料速度过快; （9）机械超速运转; （10）违章驾驶机动车; （11）酒后作业; （12）客货混载; （13）冲压机作业时，手伸进冲压模; （14）工件紧固不牢; （15）用压缩空气吹铁屑等。 2)造成安全装置失效 （1）拆除了安全装置; （2）安全装置堵塞，失去了作用; （3）调整的错误造成安全装置失效等。3) 使用不安全设备 （1）临时使用不牢固的设施; （2）使用无安全装置的设备 （3）其他。4) 手代替工具操作 （1）用手代替手动工具; （2）用手清除切屑; （3）不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。5) 物体 (指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当6) 冒险进人危险场所 （1）冒险进入涵洞; （2）接近漏料处 (无安全设施); （3）采伐、集材、运材、装车时，未离危险区; （4）未经安全监察人员允许进人油罐或井中; （5）未 “敲帮问顶”便开始作业; （6）冒进信号; （7）调车场超速上下车; （8）易燃易爆场合明火； （9）私自搭乘矿车; （10）在绞车道行走; （11）未及时瞭望。7) 攀、坐不安全位置 (如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)8) 在起吊物下作业、停留9) 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作10) 有分散注意力行为11) 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 （1）未戴护目镜或面罩; （2）未戴防护手套; （3）未穿安全鞋; （4）未戴安全帽; （5）未佩戴呼吸护具; （6）未佩戴安全带; （7）未戴工作帽； （8）其他。 12) 不安全装束 （1）在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装; （2）操纵带有旋转零部件的设备时戴手套等； （3）其他。13) 对易燃、易爆等危险物品处理错误 。(三) 事故间接原因的分析 企业职工伤亡事故调查分析规则(GB6442一1986)中规定，属于下列情况者为间接原因:1、技术和设计上有缺陷 工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。 2、教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。 3、劳动组织不合理。 4、对现场工作缺乏检查或指导错误。 5、没有安全操作规程或不健全。 6、没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。 7、其他。二、事故的致因理论 事故致因理论主要有四种： 以事故频发倾向论 海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论； 以能量意外释放论为主要代表的事故致因理论； 现代的系统安全理论。（一）事故频发倾向论 1.事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。 1939年，法默和查姆勃明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。2.事故遭遇倾向某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。 许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关；与工人的年龄有关；与工人的工作经验、熟练程度有关。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向理论取代事故频发倾向理论的概念。3.关于事故频发倾向理论 自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。 近年来的研究表明：“事故频发倾向者”并不存在。许多人发生事故是由于他们的行为的某种临时特征引起的(二) 事故因果连锁论（掌握） 1.海因里希事故因果连锁论 海因里希首先提出了事故因果连锁论。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果。 事故因果连锁论中，事故的原因分为三个层次：直接原因、间接原因、基本原因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素：1) 遗传及社会环境2) 人的缺点3) 人的不安全行为或物的不安全状态4) 事故5) 伤害2.博德的事故因果连锁 博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。(如图所示)(1)控制不足管理 事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济也不现实。安全管理上出现欠缺，可能导致事故基本原因的出现。(2)基本原因起源论 为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。 (3)直接原因征兆 不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这是最重要的，必须加以追究的原因。(4)事故接触 从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失，不希望的事件。(5)伤害损坏损失 博德的模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。（三）能量意外释放论 能量意外释放论是哈登(Haddon)提出的一种事故控制论。 1.能量在事故致因中的地位 能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。如果事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。生产、生活活动中经常遇到各种形式的能量，如机械能、热能、电能、化学能、电离及非电离辐