病例对照探究2课件

病例对照探究21Case control study第一页，共三十七页。病例对照探究22病例对照(duzho)研究 一、基本概念一、基本概念 二、实例二、实例 三、研究步骤三、研究步骤(bzhu)(bzhu) 四、病例与对照的选择四、病例与对照的选择 五、样本含量的估计五、样本含量的估计 六、资料来源与收集方法六、资料来源与收集方法 七、资料整理与结果分析七、资料整理与结果分析 八、偏倚及其控制八、偏倚及其控制 九、优缺点九、优缺点 十、病因研究中新的研究类型十、病因研究中新的研究类型第一节第一节第二节第二节第二页，共三十七页。病例对照探究23七、七、资料整理与结果资料整理与结果(ji gu)(ji gu)分析分析主要分析如下四方面的问题：主要分析如下四方面的问题：病例组与对照组的均衡性；病例组与对照组的均衡性；病例和对照的暴露病例和对照的暴露(bol)(bol)率和暴露率和暴露(bol)(bol)水平；水平；疾病和暴露之间有无联系和联系的强度；疾病和暴露之间有无联系和联系的强度；这种联系是否由偏倚所致。这种联系是否由偏倚所致。第三页，共三十七页。病例对照探究24七、七、资料资料(zlio)(zlio)整理与结果分析整理与结果分析（一）均衡性检验（一）均衡性检验检验病例组与对照组在研究因素以外检验病例组与对照组在研究因素以外(ywi)(ywi)的其的其他主要特征方面是否有可比性。他主要特征方面是否有可比性。第四页，共三十七页。病例对照探究25 表表 病病例例组组与与对对照照组组劳劳动动强强度度的的比比较较 组组 别别 极极轻轻体体力力（n n） 轻轻体体力力（n n） 2 2 P P 病病例例组组 5 51 1 2 25 5 3 3. .6 65 56 6P P0 0. .0 05 5 对对照照组组 4 46 6 3 34 4 表表 病病例例组组与与对对照照组组年年龄龄的的比比较较 变变量量病病例例组组 x s对对照照组组 x s t P年年龄龄（岁岁）5 53 3. .2 23 34.0353.864.21 0.978 P0.05例例第五页，共三十七页。病例对照探究26 七、资料整理与结果七、资料整理与结果(ji gu)(ji gu)分析分析（二）成组比较法资料的分析（二）成组比较法资料的分析 1. 1. 检验检验 是检验研究因素与疾病之间是否是检验研究因素与疾病之间是否有统计学联系。其计算可按传统的四格表的有统计学联系。其计算可按传统的四格表的专用公式，专用公式，也可以用也可以用antel-Haenszel (M-H)方法。方法。2第六页，共三十七页。病例对照探究275 .553695174514358662866126208243309)2(2212122nnmmNNbcad 表表 病病例例对对照照研研究究资资料料归归纳纳表表病病例例组组对对照照组组合合计计有有暴暴露露abn1无无暴暴露露cdn2合合计计m1m2N)()5 . 0)(22aVaEaHM8 .253886517435)(11NnmaE9 .538858862369517451435) 1()(22121NNnnmmaV第七页，共三十七页。病例对照探究28 表表5 5- -8 8 食食管管癌癌与与对对照照的的吸吸烟烟史史比比较较食食管管癌癌对对照照合合计计吸吸烟烟3 30 09 9( (a a) )2 20 08 8( (b b) )5 51 17 7( (n n1 1) )不不吸吸烟烟1 12 26 6( (c c) )2 24 43 3( (d d) )3 36 69 9( (n n2 2) )合合计计4 43 35 5( (m m1 1) )4 45 51 1( (m m2 2) )8 88 86 6( (N N) )5 .553695174514358662866126208243309)2(2212122nnmmNNbcad例例5 .559 .53)5 . 08 .253309()()5 . 0)(222aVaEa9 .538858862369517451435) 1()(22121NNnnmmaV8 .253886517435)(11NnmaE第八页，共三十七页。病例对照探究29 七、资料整理与结果七、资料整理与结果(ji gu)(ji gu)分析分析（二）成组比较法资料的分析（二）成组比较法资料的分析2.OR计算计算(j sun)与可信限的估计及其意义与可信限的估计及其意义 优势比优势比(OR)又称比值比，交叉乘积比。指病例组中又称比值比，交叉乘积比。指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。数与非暴露人数的比值。bcadOR OR反映暴露反映暴露(bol)者患某种疾病的危险性较无暴露者患某种疾病的危险性较无暴露(bol)者高的程度。者高的程度。第九页，共三十七页。病例对照探究210 如果能满足如果能满足2个条件：个条件： 所研究疾病的发病率（死亡率）很低；所研究疾病的发病率（死亡率）很低； 病例对照研究中所选择病例对照研究中所选择(xunz)的研究对象代表的研究对象代表性好，则性好，则OR值就很接近甚至等于值就很接近甚至等于RR值。值。 七、资料七、资料(zlio)(zlio)整理与结果分析整理与结果分析（二）成组比较法资料的分析（二）成组比较法资料的分析RR=a/(a+b)c/(c+d)a(c+d)c(a+b)=adbc=OR第十页，共三十七页。病例对照探究211 由于由于OROR值是通过一组样本调查值是通过一组样本调查(dio ch)(dio ch)所得的点估所得的点估计值，存在抽样误差。因此计值，存在抽样误差。因此, ,应该估计其可信限。应该估计其可信限。 OROR可信限估计公式为可信限估计公式为 Z Z为正态标准差，为正态标准差，95%95%可信限时为可信限时为1.961.96；21ZOR 七、资料整理七、资料整理(zhngl)(zhngl)与结果分析与结果分析（二）成组比较法资料的分析（二）成组比较法资料的分析第十一页，共三十七页。病例对照探究212 OR 与与关关联联的的强强度度OR关关联联的的强强度度0.9-1.01.0-1.2无无0.7-0.91.2-1.5弱弱0.4-0.71.5-3.0中中等等0.43.0强强OR的的95%可信区间包含可信区间包含1，表明暴露与疾病，表明暴露与疾病(jbng)之间的联系无统计学意义；之间的联系无统计学意义；OR1.0，表明暴露为疾病的保护因素；，表明暴露为疾病的保护因素；OR1.0，表明暴露为疾病的危险因素。，表明暴露为疾病的危险因素。OR的意义的意义OR反映反映(fnyng)暴露者患某种疾病的危险性较无暴暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。露者高的程度。第十二页，共三十七页。病例对照探究213 七、资料整理与结果七、资料整理与结果(ji gu)(ji gu)分析分析（三）（三）1:11:1配对资料的分析配对资料的分析匹配资料依然用匹配资料依然用 检验研究暴露因素与疾病检验研究暴露因素与疾病之间是否有统计学联系。之间是否有统计学联系。因为资料是由病例与对照结合成对子，分析因为资料是由病例与对照结合成对子，分析结果时不应把对子拆开分析。结果时不应把对子拆开分析。2第十三页，共三十七页。病例对照探究214表内的数字表内的数字a a、b b、c c、d d，既不是，既不是(b shi)(b shi)病例数，也不病例数，也不是是(b shi)(b shi)对照数，而是病例与对照配成对的对子数。对照数，而是病例与对照配成对的对子数。cbcb22) 1(bcOR 表表 1 1：1 1 配配对对研研究究中中疾疾病病与与暴暴露露的的关关系系病病例例对对照照有有暴暴露露无无暴暴露露合合计计有有暴暴露露a ab ba a+ +b b无无暴暴露露c cd dc c+ +d d合合计计a a+ +c cb b+ +d da a+ +b b+ +c c+ +d d第十四页，共三十七页。病例对照探究215吸烟与食管癌发病吸烟与食管癌发病(f bng)(f bng)关系的研究，男性的资关系的研究，男性的资料归纳成下表。料归纳成下表。例例 表表5 5- -1 10 0 西西安安市市9 93 3对对男男性性食食管管癌癌与与对对照照的的吸吸烟烟史史病病例例对对照照吸吸烟烟不不吸吸烟烟合合计计 吸吸烟烟5 55 5（a a）6 6（b b）6 61 1（a a+ +b b）不不吸吸烟烟2 26 6（c c）6 6（d d）3 32 2（c c+ +d d）合合计计8 81 1（a a+ +c c）1 12 2（b b+ +d d）9 93 3（a a+ +b b+ +c c+ +d d）第十五页，共三十七页。病例对照探究216 七、资料七、资料(zlio)(zlio)整理与结果分析整理与结果分析（三）（三）1:11:1配对资料的分析配对资料的分析18.10,84. 133. 428.1196. 1112zOR28.11266) 1266(2233. 4626OR结果表明男性吸烟者患食管癌的危险性是结果表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的不吸烟者的4.3倍。倍。OR95%可信限，可信限，第十六页，共三十七页。病例对照探究217 七、资料整理与结果分析七、资料整理与结果分析（四）混杂（四）混杂(hnz)(hnz)因素作用的估计与分层分析因素作用的估计与分层分析病例对照研究中的混杂因素可以用配比法加以控制。病例对照研究中的混杂因素可以用配比法加以控制。研究中已出现的混杂因素，需用研究中已出现的混杂因素，需用分层分析分层分析的方法的方法(fngf)(fngf)去识别，并估计其作用大小。去识别，并估计其作用大小。病例对照研究可以研究多个因素的交互作用。病例对照研究可以研究多个因素的交互作用。第十七页，共三十七页。病例对照探究218现将表现将表5-85-8的资料作例子。在的资料作例子。在886886例食管癌病人与对照中，例食管癌病人与对照中，有有586586例饮酒。按饮酒与食管癌的关系列表进行计算后发例饮酒。按饮酒与食管癌的关系列表进行计算后发现，现，2 2=31.9, OR=2.29=31.9, OR=2.29，可见饮酒与食管癌也有联，可见饮酒与食管癌也有联系。而从一般人们系。而从一般人们(rn men)(rn men)的生活习惯推论，饮酒与吸的生活习惯推论，饮酒与吸烟关系密切。因此，饮酒可以是吸烟与食管癌关系研烟关系密切。因此，饮酒可以是吸烟与食管癌关系研究中的一个混杂因素，其作用大小需通过如下一系列究中的一个混杂因素，其作用大小需通过如下一系列统计学处理后才能估计。统计学处理后才能估计。例例第十八页，共三十七页。病例对照探究219 七、资料整理七、资料整理(zhngl)(zhngl)与结果分析与结果分析（四）混杂因素作用的估计与分层分析（四）混杂因素作用的估计与分层分析1.1.按饮酒与否进行分层按饮酒与否进行分层 先把先把886886例研究对象按其是例研究对象按其是否否(sh fu)(sh fu)饮酒分成两组，并分别计算其饮酒分成两组，并分别计算其OROR值。值。 表表5 5- -1 11 1 按按饮饮酒酒与与否否分分层层分分析析食食管管癌癌与与吸吸烟烟的的关关系系饮饮酒酒不不饮饮酒酒吸吸烟烟不不吸吸烟烟合合计计吸吸烟烟不不吸吸烟烟合合计计病病例例组组4 43 35 52 26 65 5 6 63 33 32 28 8 4 44 4 6 63 31 10 07 7对对照照组组4 45 51 11 15 51 11 10 07 72 25 58 8 5 57 71 13 36 61 19 93 3合合计计8 88 86 64 41 16 61 17 70 05 58 86 61 10 01 11 19 99 93 30 00 0O OR R2 2. .8 87 72 2. .9 98 81 1. .6 67 7第十九页，共三十七页。病例对照探究220 七、资料整理与结果分析七、资料整理与结果分析（四）混杂因素作用（四）混杂因素作用(zuyng)(zuyng)的估计与分层分析的估计与分层分析. .进行齐性检验进行齐性检验 按饮酒与不饮酒分层后，两层按饮酒与不饮酒分层后，两层OROR值有一定差异值有一定差异, ,表示吸烟者在饮酒的人群中与不饮酒的表示吸烟者在饮酒的人群中与不饮酒的人群中，其患食管癌的危险性不同人群中，其患食管癌的危险性不同(b tn)(b tn)。 为了消除饮酒与否的影响，就要计算这两组人群合为了消除饮酒与否的影响，就要计算这两组人群合并的并的与与OROR值。但在此之前必须先作齐性检验。值。但在此之前必须先作齐性检验。第二十页，共三十七页。病例对照探究221齐性检验齐性检验(jinyn)(jinyn)的意的意义：义： 七、资料整理与结果分析七、资料整理与结果分析（四）混杂（四）混杂(hnz)(hnz)因素作用的估计与分层分析因素作用的估计与分层分析 齐齐性性检检验验的的结结果果 饮饮酒酒作作为为混混杂杂因因素素 合合并并O OR RO OR R值值没没有有显显著著性性差差别别存存在在，可可消消除除其其影影响响计计算算O OR R值值有有显显著著性性差差别别存存在在，不不可可消消除除其其影影响响不不宜宜计计算算第二十一页，共三十七页。病例对照探究22222)(21)(iiiHMaVEaa)()(iiiiiiHMNcbNdaOR 七、资料整理七、资料整理(zhngl)(zhngl)与结果分析与结果分析（四）混杂因素作用的估计与分层分析（四）混杂因素作用的估计与分层分析3.3.计算合并计算合并OROR与与2 2值值 公式公式(gngsh)(gngsh)（M-HM-H法）如下：法）如下： 合并合并(hbng)(hbng)合并合并第二十二页，共三十七页。病例对照探究22374.3421.455 . 07 .26830922hm合并合并42. 2)3005763)58615163()30013644()586107265(HMOR合并合并 表表 5 5- -1 12 2 按按饮饮酒酒分分层层后后吸吸烟烟合合并并的的2计计算算a ai iE E( (a ai i) )V V( (a ai i) )病病例例组组吸吸烟烟饮饮酒酒者者2 26 65 52 23 32 2. .8 85 52 29 9. .7 79 9病病例例组组吸吸烟烟不不饮饮酒酒者者 4 44 4 3 36 6. .0 02 21 15 5. .4 42 23 30 09 92 26 68 8. .8 87 74 45 5. .2 21 1第二十三页，共三十七页。病例对照探究224 七、资料整理与结果分析七、资料整理与结果分析（四）混杂因素作用（四）混杂因素作用(zuyng)(zuyng)的估计与分层分的估计与分层分析析经饮酒分层调整后，吸烟的经饮酒分层调整后，吸烟的2 2与与OROR（即合并（即合并2 2与合与合并并OROR）虽较未调整的）虽较未调整的2 2(55.5)(55.5)与与OR(2.87)OR(2.87)为低，但为低，但仍有一定仍有一定(ydng)(ydng)强度与统计学上的显著性。强度与统计学上的显著性。结果提示，吸烟与食管癌之间有显著的相关性；饮酒是结果提示，吸烟与食管癌之间有显著的相关性；饮酒是吸烟与食管癌之间的混杂因素，似能加强吸烟的作用。吸烟与食管癌之间的混杂因素，似能加强吸烟的作用。第二十四页，共三十七页。病例对照探究225八、偏倚八、偏倚(pin y)(pin y)及其控及其控制制 病例病例(bngl)(bngl)对照研究是一种非随机的观察性研究，对照研究是一种非随机的观察性研究，很容易产生偏倚。很容易产生偏倚。选择偏倚选择偏倚(pin y)：入院率偏：入院率偏倚倚(pin y)信息偏倚：回忆偏倚信息偏倚：回忆偏倚混杂偏倚混杂偏倚第二十五页，共三十七页。病例对照探究226八、偏倚八、偏倚(pin y)(pin y)及其控及其控制制（一）病例对照研究中常见偏倚的种类（一）病例对照研究中常见偏倚的种类1.1.选择偏倚（选择偏倚（selection biasselection bias） 由于选择的研究由于选择的研究对象不能代表总体人群而产生。最常见的选择偏倚对象不能代表总体人群而产生。最常见的选择偏倚是伯克森偏倚（是伯克森偏倚（BerksonBerksons biass bias），又称入院率偏倚。），又称入院率偏倚。入院率偏倚入院率偏倚是指流行病学研究中，利用医院就诊或住院是指流行病学研究中，利用医院就诊或住院病人作为研究对象时，由于入院率或就诊机会病人作为研究对象时，由于入院率或就诊机会(j hu)不同而不同而导致的偏倚。导致的偏倚。第二十六页，共三十七页。病例对照探究2272 2信息偏倚信息偏倚(pin y)(pin y)（information biasinformation bias） 主主要有回忆偏倚要有回忆偏倚(pin y)(pin y), , 很难避免。很难避免。 3混杂偏倚（confounding bias） 控制的方法(fngf)有三：用匹配法进行研究，把混杂因素作为匹配因素；分析时，用分层分析法，按混杂因素进行分层；进行多因素分析。八、偏倚八、偏倚(pin y)(pin y)及其控及其控制制第二十七页，共三十七页。病例对照探究228选择偏倚的产生原因：选择偏倚的产生原因：1.1.选择的对照缺乏代表性；选择的对照缺乏代表性；2.2.将与所研究的可疑将与所研究的可疑(ky)(ky)病因有关的其他疾病的病因有关的其他疾病的病人作为对照；病人作为对照；3.3.将有意不暴露于可疑病因的疾病的病人作为对将有意不暴露于可疑病因的疾病的病人作为对照。照。 八 、 偏 倚 及 其 控 制八 、 偏 倚 及 其 控 制( k n g z h )( k n g z h )（二）对照选择中的偏倚（二）对照选择中的偏倚第二十八页，共三十七页。病例对照探究229 八、偏倚及其控制八、偏倚及其控制（三）匹配（三）匹配(ppi)(ppi)研究中的偏倚研究中的偏倚 主要是由匹配过度引起。主要是由匹配过度引起。匹配过度匹配过度就是把不必就是把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量(jnling)(jnling)一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率。度，结果反而降低了研究效率。 匹配过度往往将一些被研究因素或者因果链的匹配过度往往将一些被研究因素或者因果链的中间变量，或者将一些不必匹配的因素作为匹配因中间变量，或者将一些不必匹配的因素作为匹配因素而造成。素而造成。第二十九页，共三十七页。病例对照探究230 九、优缺点九、优缺点优优 点点1.1.简便、快速、省费用、效率高；简便、快速、省费用、效率高；2.2.需要调查的对象（病例和对照）样本量小；需要调查的对象（病例和对照）样本量小；3.3.同一项调查可识别一个以上的危险因素，以及多个危同一项调查可识别一个以上的危险因素，以及多个危险因素的交互作用；险因素的交互作用；4.4.尤其适用于罕见、发病率低、潜伏期长、病因复杂的疾尤其适用于罕见、发病率低、潜伏期长、病因复杂的疾病进行研究；病进行研究；5.5.适用于研究药物适用于研究药物(yow)(yow)的不良反应，也适用于研究的不良反应，也适用于研究一种新疾病的危险因素。一种新疾病的危险因素。第三十页，共三十七页。病例对照探究231 九、优缺点九、优缺点缺缺 点点1.1.不能直接计算疾病率，只能用不能直接计算疾病率，只能用OROR估计相对危险性；估计相对危险性；2.2.易发生多种偏倚，特别是回忆偏倚无法避免；易发生多种偏倚，特别是回忆偏倚无法避免；3.3.有时有时(yush)(yush)难以决定暴露与疾病的时间顺序；难以决定暴露与疾病的时间顺序；4.4.不适于研究罕见的暴露因素；不适于研究罕见的暴露因素；5.5.有时难以找到适当的对照。有时难以找到适当的对照。第三十一页，共三十七页。病例对照探究232 十、病因十、病因(bngyn)(bngyn)研究中新的研究研究中新的研究类型类型1.巢式病例对照研究巢式病例对照研究（nested case control study） 运作开始是按队列研究的方式进行：选择一队列，收集运作开始是按队列研究的方式进行：选择一队列，收集基线资料，采集所研究的生物学标志的组织或体液标本基线资料，采集所研究的生物学标志的组织或体液标本储存备用，然后随访到出现能满足病例对照研究样本量储存备用，然后随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为止。将这些病例作为病例组，按病例进入队的病例数为止。将这些病例作为病例组，按病例进入队列的时间、疾病出现的时间与性别、年龄等其他匹配条列的时间、疾病出现的时间与性别、年龄等其他匹配条件，从同一件，从同一(tngy)队列中选择队列中选择1个或数个非病例作对照，抽个或数个非病例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收集的标本，资料按匹取病例与对照的基线资料并检测收集的标本，资料按匹配病例对照研究处理，其他的非病例及其资料、标本均配病例对照研究处理，其他的非病例及其资料、标本均可不用。可不用。第三十二页，共三十七页。病例对照探究233 十、病因十、病因(bngyn)(bngyn)研究中新的研究类研究中新的研究类型型2.病例病例-队列研究队列研究（case-cohort study） 又称病例参比式又称病例参比式研究（研究（case-base reference study）。）。研究开始时，在队列中随机选取一组样本作为对照；研究开始时，在队列中随机选取一组样本作为对照；观察结束时，队列中出现被研究疾病的所有病例作为观察结束时，队列中出现被研究疾病的所有病例作为病例组病例组, 与上述随机对照组进行比较。这种研究模式，与上述随机对照组进行比较。这种研究模式，可以同时研究几种可以同时研究几种(j zhn)疾病，故不同的疾病有不同的疾病，故不同的疾病有不同的病例组，但对照组都是同一组随机样本。病例组，但对照组都是同一组随机样本。第三十三页，共三十七页。病例对照探究234 十、病因研究十、病因研究(ynji)(ynji)中新的研究中新的研究(ynji)(ynji)类型类型上述上述(shngsh)(shngsh)两种研究类型都是按队列研究设两种研究类型都是按队列研究设计进行，资料收集与生物标本采取均在发病计进行，资料收集与生物标本采取均在发病前，故因果关系清楚，资料可靠，论证强度前，故因果关系清楚，资料可靠，论证强度高；而资料处理与分析又按病例对照研究的高；而资料处理与分析又按病例对照研究的方式。故省时省力省钱，兼有病例对照研究方式。故省时省力省钱，兼有病例对照研究与队列研究两者之优点。与队列研究两者之优点。第三十四页，共三十七页。病例对照探究235英语词汇英语词汇 odds ratio, OR Berksons bias 优势优势(yush)(yush)比比 伯克森偏倚伯克森偏倚第三十五页，共三十七页。病例对照探究236复习复习(fx)思考题思考题 病例对照研究的概念和特点。病例对照研究的概念和特点。 选择病例和选择对照的基本原则和注意事项。选择病例和选择对照的基本原则和注意事项。 应用个体匹配法的注意事项。应用个体匹配法的注意事项。 匹配过度的概念。匹配过度的概念。 影响影响(yngxing)病例对照研究样本含量的参数。病例对照研究样本含量的参数。 病例对照研究常见的偏倚有哪些。病例对照研究常见的偏倚有哪些。 OR的计算和意义。的计算和意义。 病例对照研究的优缺点。病例对照研究的优缺点。第三十六页，共三十七页。病例对照探究2内容(nirng)总结病例对照研究。疾病和暴露之间有无联系和联系的强度。优势比(OR)又称比值比，交叉乘积比。c/(c+d)。Z为正态标准差，95%可信限时为1.96。因为资料是由病例与对照结合成对子，分析结果时不应把对子拆开分析。在886例食管癌病人与对照中，有586例饮酒。八、偏倚及其控制（二）对照选择中的偏倚。八、偏倚及其控制（三）匹配(ppi)研究中的偏倚。2.易发生多种偏倚，特别是回忆偏倚无法避免。36第三十七页，共三十七页。