保险索赔申请表商务卡专用

保险索赔申请表（招商银行公务卡专用）索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将后页所列索赔所需的文件于索赔事由发生天内交回，视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。 每份申请表仅限一位索赔申请人填写。请选择你的保单购买地：上海202北中国 1被保险人/索赔申请人资料 保险单号码 行程日期 / 保险期间 由 至 姓名 性别 年龄 职业 身份证号码 通讯地址 邮政编码 联系电话 电邮地址 索赔申请人如为未成年人，请注明： 监护人姓名: 与索赔申请人关系： 申请赔偿事由发生地点 事发日期 时间 上午/下午请详细描述申请赔偿事由： 证人姓名 地址 联系电话 如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明： 保险公司: 保险单号码: 索赔项目: 索偿/已赔付金额 银行帐户资料 赔款将通过银行转帐支付。任何索赔申请，均须填写此部分：户名： 开户银行： 帐号： 声明，授权及签署本索赔申请表签署人（等）谨此声明， 就我（等）所知所信， 以上陈述绝无虚假和隐瞒。我（等）明白保险合同的各项规定，不因本表之提供或美亚财产保险有限公司（“贵公司”）代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留，而受任何影响。本索赔申请表签署人（等）授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治之医生，医院，诊所，公安部门，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料， 不得撤回，即使本人/被保险人死亡或丧失能力，此授权书仍然具有法律效力，而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。本授权之复印件与原件同属有效。 索赔申请人签署： 日期： 监护人签署 （若索赔申请人为未成年人）： 日期： （第 1 页 共 2 页）CLM-4-029索赔项目，金额及所需理赔资料：第一部分：人身伤害、疾病索赔项目所需理赔资料索赔金额医药费用补偿1. 完整的门、急诊病历原件，或主诊医生的诊断证明；2. 医院/认可注册医生所签发的医药费原始收据原件； 3. 出院小结及住院清单；4. 医院出具的所有检查报告单；注：要求为入住二级或以上医院 意外残疾给付 1. 司法机关或三甲以上医院出具的伤残鉴定书原件。 意外身故保险金索赔1. 医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件；2. 被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明；3. 索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明；4. 继承人继承权及份额公证书原件。 第二部分：财产险索赔项目所需理赔资料索赔金额旅行证件遗失1. 当地警方报告；2. 重置旅行证件的费用发票或收据原件；3. 由此额外支出的旅行费用及酒店住宿费用发票或收据原件。 旅程取消1. 旅游公司出具的原计划旅行行程安排表及实际旅行行程；2. 导致该次旅程取消或缩短原因的证明 （包括医生证明、死亡证明、伤、病、死者与受保人的关系证明）；3. 已交的旅行费用正式发票或收据；4. 该次旅程实际未使用且不可退还的旅行费用的证明。 旅程延误 1. 承运人或其代理人发出关于延误时间及原因的书面证明；2. 机票/登机牌、船票等；3. 购买紧急应用物品的收据原件。 行李延误 所有索赔：1. 被保险人签名之身份证件复印件 （未成年人还需提供收款人签名之身份证件复印件）；2. 索赔申请人信用卡复印件及刷卡消费证明件；3. 保险公司所需的其他与索赔申请相关的证明和资料备注：以上具体索赔项目可根据银行实际业务需要删减。