AKI与实用教案

AKI 定 义符合(fh)以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因采用KDIGO推荐的定义(dngy)和分期标准第1页/共62页第一页，共63页。按照以下标准按照以下标准(biozhn)对对AKI的严重程度进的严重程度进行分期行分期 (Not Graded)AKI 的的 分分 期期分期分期血清肌酐血清肌酐尿尿 量量1 1基线值的基线值的1.5 1.91.5 1.9倍倍 oror 升高升高 0.3 mg/dl (26.5 0.3 mg/dl (26.5 mol/l)mol/l) 0.5 0.5 ml/kg/hr ml/kg/hr 持续持续612 hrs612 hrs2 2基线值的基线值的2.0 2.92.0 2.9倍倍 0.5 0.5 ml/kg/hr ml/kg/hr 12 hrs 12 hrs3 3基线值的基线值的3.03.0倍倍 or or 肌酐升高至肌酐升高至 4.0 mg/dl (353.6 4.0 mg/dl (353.6 mol/l) mol/l) oror开始进行肾脏替代治疗开始进行肾脏替代治疗 oror年龄年龄 18 18岁时，岁时，eGFReGFR降低至降低至35 ml/min/1.73m35 ml/min/1.73m2 2 0.3 ml/kg/hr 0.3 ml/kg/hr 24 hrs 24 hrs oror无尿无尿 12 hrs 12 hrs第2页/共62页第二页，共63页。AKD(2012-2017)acute kidney diseases and disorder 符合(fh)以下任何一项 AKI, 符合(fh)AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR60ml/min/1.73m2, 3个月 肾损伤3个月第3页/共62页第三页，共63页。AKI/CKD/AKD肾功能改变肾功能改变肾脏结构改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR 3个月 3个月AKDAKI3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2, 3个月6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、低钠血症、高钠血症或高钙血症高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症高氨血症和甲基丙二酸血症尿量尿量0.3 ml/kg/h 持续持续24h或者无尿或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药物过量重度中毒或药物过量严重的低体温或高体温严重的低体温或高体温临床临床(ln chun)(ln chun)适应症适应症生化生化(shn hu)(shn hu)指标适应症指标适应症CRRT治疗(zhlio) AKI第10页/共62页第十页，共63页。CRRT治疗(zhlio)AKICRRT病理生理学紊乱肾脏功能替代代谢产物堆积（氮质血症）-清除代谢产物严重的酸碱失衡-恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱-恢复电解质平衡容量调整与管理液体过负荷-保持水平衡容量治疗受限-营养支持，补充胶体严重的组织器官水肿毒素与毒物清除炎症反应-清除或者吸附炎症介质中毒-清除毒物或者药物恶性高热-降温第11页/共62页第十一页，共63页。何时(h sh)开始RRT？诊断(zhndun)AKI存在威胁(wixi)生命的AKI并发症，普通治疗无法快速纠正改善血流动力学：确保足够的血管内容量，纠正低血容量，MAP65mmHg，避免使用肾毒性药物常规评估容量状态，肾外器官功能不全，疾病严重程度，AKI病情发展趋势持续存在AKI合并尿量500-600ml/24h，酸中毒进行性加重，PH7.25，液体集聚，液体平衡体重的10%，肺水肿加重，肾外器官功能障碍加重开始RRTYes考虑RRTYesNo第12页/共62页第十二页，共63页。 CRRT的原理(yunl)第13页/共62页第十三页，共63页。第14页/共62页第十四页，共63页。传统CRRT 技术每天持续治疗24 小时，目前(mqin)临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一血液净化(jnghu)标准操作规程（2010 版）第15页/共62页第十五页，共63页。第16页/共62页第十六页，共63页。第17页/共62页第十七页，共63页。第18页/共62页第十八页，共63页。第19页/共62页第十九页，共63页。溶质清除溶质清除(qngch)主要机制主要机制HDHF、CVVHHF+HP第20页/共62页第二十页，共63页。小分子小分子(fnz)物质物质 氯化钠SodiumChloride58.5 尿素(nios)Urea60 磷酸PhosphateAcid96 肌酐Creatinine113 尿酸UricAcid168 葡萄糖Glucose180第21页/共62页第二十一页，共63页。中分子中分子(fnz)物质物质 多肽PeptideA778 维生素B12VitaminB121355 菊糖Inulin5200 微球蛋白B2-microglobulin11800 肝素Heparin11200 肌球蛋白Myoglobin17000 因子DFactorD24000 白介素1Interleukin-131000 蛋白酶Pepsin35000 肿瘤(zhngli)坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000第22页/共62页第二十二页，共63页。大分子物质大分子物质(wzh)前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白(xinwidnbi)原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)450000第23页/共62页第二十三页，共63页。第24页/共62页第二十四页，共63页。 CRRT的模式(msh)第25页/共62页第二十五页，共63页。黄色白色紫色绿色(l s)红色废液前稀释液置换(zhhun)液透析液血液第26页/共62页第二十六页，共63页。血液血液(xuy)(xuy)透析透析 CVVHD CVVHD EffluentEffluentDialysateAccessReturn高溶质浓度低溶质浓度PRISMAS 第27页/共62页第二十七页，共63页。AccessAccessReturnReturnEffluentEffluent高压(goy)低压(dy)血液血液(xuy)(xuy)滤过滤过 CVVH CVVHPRISMA第28页/共62页第二十八页，共63页。PRISMA CVVHDFCVVHDF第29页/共62页第二十九页，共63页。开始(kish)时机 少尿少尿( (尿量少于尿量少于200 ml/12200 ml/12小时小时) )； 无尿无尿( (尿量小于尿量小于50ml/1250ml/12小时小时) ) 严重的代谢性酸中毒严重的代谢性酸中毒(PH (PH 小于小于7.1)7.1) 氮质血症氮质血症( (血尿素浓度大于血尿素浓度大于30 30 mmol/L);mmol/L); 高钾血症高钾血症 ( (血钾浓度大于血钾浓度大于6.5 6.5 mmol/L)mmol/L)； 可疑可疑(ky)(ky)尿毒症引起的多器官尿毒症引起的多器官并发症并发症( (心包炎心包炎/ /脑病脑病/ /神经病变神经病变/ /肌病肌病) )； 严重的钠失衡严重的钠失衡( ( 血钠大于血钠大于160 160 或小于或小于115 mmol/L);115 mmol/L); 高热高热( (体温大于体温大于3939。5 C)5 C)； 临床表现明显的脏器水肿临床表现明显的脏器水肿( (特特别是急性肺水肿别是急性肺水肿) )； 可滤过或透析的药物过量；可滤过或透析的药物过量； 在有肺水肿在有肺水肿/ARDS/ARDS危险时需要危险时需要输入输入(shr)(shr)大量血制品。大量血制品。 临床符合其中一项，应开始临床符合其中一项，应开始CRRT CRRT 治疗；符合两项应立即治疗；符合两项应立即开始治疗。开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:IntensR.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-ive Care Med,25:781-789,1999789,1999第30页/共62页第三十页，共63页。 导管(dogun)的选择第31页/共62页第三十一页，共63页。置管部位(bwi)的选择RRT置管位置选择-推荐顺序1、右颈内静脉2、股静脉3、左颈内静脉4、锁骨下静脉ICU中常用股静脉1、颈内静脉常需要置入中心静脉导管等检测(jin c)血流动力学2、患者大多数卧床3、开放气道患者较多，颈内静脉置管感染风险增加。第32页/共62页第三十二页，共63页。导管(dogun)置入深度导管(dogun)尖端位于大静脉内：右侧颈内静脉12-15cm左侧颈内静脉或者锁骨下静脉15-20cm股静脉19-24cm第33页/共62页第三十三页，共63页。导管血流量判断(pndun)方法使用20ml注射器连接动脉(dngmi)腔，注射器应该在6S内被充满相当于血流速200ml/min第34页/共62页第三十四页，共63页。导管(dogun)的再循环率再循环率高，影响治疗(zhlio)效果第35页/共62页第三十五页，共63页。CRRT的治疗(zhlio)剂量第36页/共62页第三十六页，共63页。n肾小球滤过肾小球滤过(l u)(l u)率率n 正常成人约正常成人约80-120 80-120 ml/minml/min第37页/共62页第三十七页，共63页。CVVHCVVH肾脏替代肾脏替代(tdi)(tdi)治疗方治疗方式式第38页/共62页第三十八页，共63页。血液血液(xuy)(xuy)滤过器滤过器 VS VS 肾单元肾单元 血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球第39页/共62页第三十九页，共63页。溶质溶质(rngzh)(rngzh)随液体移动随液体移动“溶剂拖移溶剂拖移”CVVH溶质清除(qngch)-对流作用CVVHCVVH治疗定量评价治疗定量评价(pngji)(pngji)指指标？标？第40页/共62页第四十页，共63页。CVVH液体清除液体清除(qngch)-超滤作用超滤作用跨膜压跨膜压(TMP)(TMP)：TMPTMP的作用的作用(zuyng)(zuyng)下溶剂从压力高的一下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动侧向压力低的一侧移动TMPTMP越高，超滤越多越高，超滤越多溶质清除增加溶质清除增加第41页/共62页第四十一页，共63页。CVVHCVVH治疗定量治疗定量(dngling)(dngling)评价评价超滤率超滤率n超滤率超滤率(UFR):(UFR):n单位单位(dnwi)(dnwi)时间内通过超时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量滤作用清除的血浆中的溶剂量n单位单位(dnwi)(dnwi)：ml/kg/hml/kg/hnUFR=BFRin-BFRoutUFR=BFRin-BFRoutnUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPn Lp Lp：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；A A：滤器膜面积；：滤器膜面积；n TMP TMP：跨膜压：跨膜压第42页/共62页第四十二页，共63页。Blood flow150 mls/minBlood flow115 mls/min第43页/共62页第四十三页，共63页。基本概念基本概念n滤过分数滤过分数(FF) =Quf/Qp(FF) =Quf/Qp：nQuf(ml/h) = Quf(ml/h) = 超滤速率超滤速率 ( (每小时从流经滤器血每小时从流经滤器血 n 浆内清除浆内清除(qngch)(qngch)的液体量的液体量) )nQp(ml/h) = Qp(ml/h) = 血浆流量血浆流量n血液流量血液流量 = = 滤过分数滤过分数n滤过分数滤过分数 = = 血液浓缩血液浓缩( (滤器凝血滤器凝血) )基于血浆基于血浆(xujing)的滤过分数的滤过分数 30%第44页/共62页第四十四页，共63页。n前稀释：置换液在滤器前前稀释：置换液在滤器前n 与血液混合与血液混合(hnh)(hnh)后后n 进入滤器进入滤器n后稀释：置换液在滤器后后稀释：置换液在滤器后n 进入患者体内进入患者体内前稀后稀第45页/共62页第四十五页，共63页。第46页/共62页第四十六页，共63页。第47页/共62页第四十七页，共63页。CVVH后稀释(xsh)UFR的计算第48页/共62页第四十八页，共63页。CVVH后稀释(xsh)FF的计算第49页/共62页第四十九页，共63页。CVVH后稀释(xsh)UFR的计算要达到要达到35mL/h/kg35mL/h/kg剂量，需剂量，需设置多少设置多少置换液置换液量量？第50页/共62页第五十页，共63页。CVVH前稀释(xsh)UFR的计算第51页/共62页第五十一页，共63页。CVVH前稀释(xsh)FF的计算第52页/共62页第五十二页，共63页。CVVH前后稀释(xsh)的比较n前和后稀释(xsh)的混合会起到较好的效果第53页/共62页第五十三页，共63页。CVVH前稀+后稀UFR的计算(j sun)第54页/共62页第五十四页，共63页。CVVH前稀+后稀FF的计算(j sun)第55页/共62页第五十五页，共63页。病例(bngl)分析2n病史病史(bn sh)(bn sh)：n 多发伤患者，体重多发伤患者，体重85 kg85 kg。横纹肌溶解伴。横纹肌溶解伴ARFARF。受损的。受损的血管通路只能提供血管通路只能提供150 mL/min150 mL/min的血液流速。的血液流速。HCT30%.HCT30%.n治疗手段：治疗手段：n治疗方式治疗方式CVVHCVVH前后稀释前后稀释n血液流量血液流量 150 ml/min150 ml/minn后稀释：后稀释： 1350 ml/h1350 ml/hn液体液体(yt)(yt)平衡平衡 -100 ml/h -100 ml/hn前稀释前稀释: : 1500 ml/h1500 ml/h第56页/共62页第五十六页，共63页。治疗剂量(jling)计算要达到UFR40ml/kg/h 前稀和后稀置换液量如何(rh)分配？x2850-x第57页/共62页第五十七页，共63页。影响(yngxing)实际超滤率的因素第58页/共62页第五十八页，共63页。实际(shj)超滤率(ml/kg/h)的计算 CVVH后稀释： 按照(nzho)设置： UFR=(RFR-每小时平衡)/体重 实际： UFR=(每小时滤出液)/体重 CVVH前稀释： 按照(nzho)设置： UFR=BFR稀释比例(置换液量-每小时平衡)/体重 实际： UFR=BFR稀释比例 每小时滤出液/体重 第59页/共62页第五十九页，共63页。nCVVH前稀释+后稀释+/-透析：n按照设置：nUFR=BFR稀释比例(置换液总量-每 n 小时平衡(pnghng)/体重n实际：nUFR=(BFR稀释比例每小时滤出液)/体重实际(shj)超滤率(ml/kg/h)的计算第60页/共62页第六十页，共63页。第61页/共62页第六十一页，共63页。感谢您的观赏(gunshng)！第62页/共62页第六十二页，共63页。NoImage内容(nirng)总结AKI 定 义。 Scr 升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生。 尿量0.5 ml/（kgh），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因。严重的低体温或高体温。代谢产物堆积（氮质血症）-清除代谢产物。严重的酸碱失衡-恢复酸碱失衡。治疗方式CVVH前后稀释(xsh)。感谢您的观赏第六十三页，共63页。