134再生障碍性贫血(AA)临床路径

再生障碍性贫血(AA)临床路径（2016年版）一、再生障碍性贫血(AA)临床路径住院流程（一）再生障碍性贫血（AA）诊断I 目的：确立再生障碍性贫血一般诊疗的标准操作规程，确保病人诊疗的正确性和规范性范围：适用再生障碍性贫血病人的诊疗。III 诊断依据。根据British Committee for Standards in Haematology: Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia.（2009 ）及血液病诊断及疗效标准（第三版，科学出版社）IV 诊断规程 采集病历现病史应包括患者症状（贫血、出血、感染等相关症状）,初始时间、严重程度以及相关治疗情况。既往史个人史应详细询问有无家族史；询问其他重要脏器疾病史。体检应包括：贫血、出血相关体征，有无躯体畸形，有无感染病灶等。入院检查2.1 初诊时2.1.1 常规：2.1.1.1 血常规、尿常规、大便常规+潜血 、血型2.1.2.2 输血前相关检查：HIV、梅毒、病毒性肝炎标志物2.1.2 骨髓2.1.2.1 骨髓分类（要观察三系的形态，是否有病态造血；非造血细胞比例增高，须注意淋巴细胞及浆细胞形态有无异常，必要时行胸骨检查）2.1.2.2 骨髓活检病理+嗜银染色2.1.2.3 GPI锚连蛋白流氏检测（CD55、CD59）2.1.2.4 N-ALP、PAS、铁染色、巨核细胞酶标2.1.2.5 染色体核型（必要时行荧光原位免疫杂交如5、7、8、20、21、Y染色体）2.1.2.6 流式细胞仪免疫表型分析2.1.2.7 造血干祖细胞培养2.1.2.8 电镜形态及免疫组织化学（MPO,PPO）2.1.2.9 彗星实验、MMC实验（年龄 50岁需要筛查，我院不能做，可送标本至放射所）2.1.3. 生化2.1.3.1 肝肾功能、空腹血糖2.1.3.2 防癌五项2.1.3.3 电解质六项2.1.3.4 乳酸脱氢酶及同工酶2.1.3.5 心肌酶谱2.1.3.6 铁代谢四项指标（血清铁，未饱和铁结合力，总铁结合力，铁饱和度）2.1.3.7 可溶性转铁蛋白及其受体2.1.4 免疫学 2.1.4.1 免疫球蛋白定量2.1.4.2 淋巴细胞亚群、T/NK大颗粒淋巴细胞比例、V 流式检测2.1.4.3 甲状腺功能全项检测2.1.4.4 铁蛋白2.1.4.5 叶酸、Vit B 12水平检测2.1.4.6 促红素（EPO）水平检测2.1.4.7 免疫学全套检查（抗核抗体、ENA抗体谱、循环免疫复和物、抗链O、类风湿因子、C反应蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、C4）2.1.4.8 细胞因子（TNF、TGF、sEPO、INF-、IL1等）2.1.5 溶血初筛检查2.1.5.1 FHB HP2.1.5.2 COOMB 实验（直接、间接）及其亚型2.1.5.3 HAMS实验2.1.5.4 尿ROUS实验2.1.5 凝血八项2.1.6 其他 心电图、胸片/肺CT(如患者合并感染，建议行肺部CT检查)、腹部消化系统及其泌尿系统B超（如患者为长期贫血，建议进行心脏彩色超声心动检查，评价心脏功能）2.1.7 眼底、口腔、耳鼻喉检查2.1.8 细菌、霉菌培养+药敏2.1.8.1 如果怀疑重再，入院时常规送鼻、口、咽、皮肤、会阴、肛周、痰培养及感染部位分泌物培养。2.1.8.2 住院中体温大于38.5,持续2天以上，非感染原因难以解释送可疑部位分泌物培养2.1.8.3 如疑诊为真菌感染，送检G实验及GM实验（如果有条件） 治疗后复查2.2.1 常规检查（血、尿、大便）2.2.2 外周血2.2.2.1 生化全项2.2.2.2 可溶性转铁蛋白及其受体2.2.2.3 铁代谢指标（铁四项、铁蛋白）2.2.2.4 叶酸、Vit B 12水平2.2.2.5 溶血初筛检查：FHB、HP、COOMB、HAMS实验2.2.2.6 外周血淋巴细胞免疫分型2.2.2.7 T/NK大颗粒淋巴细胞比例（如初诊时比例有异常，须复查此项，并加做 V 流式检测） 2.2.3 骨髓检查2.2.3.1 骨髓涂片形态学检查2.2.3.2 骨髓或组织病理检查2.2.3.2 N-ALP、PAS、铁染色、巨核细胞酶标2.2.3.3 GPI锚连蛋白流氏检测（CD55、CD59）2.2.3.4 染色体核型（必要时行荧光原位免疫杂交）2.2.3.5 造血干祖细胞培养2.2.3.6 彗星实验、MMC实验2.2.4 如患者在服用环保菌素A，检测其浓度C0及C2（二） 治疗1 判断患者病情并进行分型患者确诊为获得性再障，需根据血象分为重型再生障碍性贫血（SAA）及非重型再生障碍性贫血（NSAA），如果外周血细胞符合一下三项中的两项，则可确诊为SAA：1）中性粒细胞 0.5 X 109/L；2）血小板 20 X 109/L；3）网织红细胞绝对值 20 X 109/L。如果中性粒细胞 0.2 X 109/L ，则诊断极重型再生障碍性贫血（VSAA）。 如不符合以上各项，则诊断为NSAA。诊断分型与患者发病时间无关。2 本病治疗2.1 NSAA治疗此类患者如果需要定期频繁进行血制品输注，即输血依赖，治疗建议参考SAA患者选择的治疗方案（流程图1）。如患者非输血依赖，首选治疗口服环保菌素A（CSA），初始治疗剂量3-5mg/kg，根据环胞浓度调整用药剂量，使C0维持在成人200-400 ng/ml，儿童150-250 ng/ml范围。应用过程中监测肝肾功能，必要时同时服用保肝药物预防肝细胞损伤。雄激素对于初诊患者，尤其是儿童及年轻女性，不常规作为首选治疗，对于CSA效果不明显或者无效患者可以加用，年轻女性因血小板减低月经量明显增多患者可短期应用以减轻出血。可选择的药物为司坦唑醇（康力龙）、十一酸睾酮（安雄）、丹那唑等药物。雄激素对肝功能影响较大，须实时监测。NSAA患者也可适当加用中成药治疗，如再造生血片、血宝等，具体用量参考说明书。图1. NSAA治疗流程图2. SAA治疗流程图2.2 SAA治疗根据BCSH 2009年再障诊断治疗指南，对于年龄40岁或者无同胞供者或者治疗经费不足以承担干细胞移植患者，选择强烈免疫抑制治疗（IST），即抗胸腺细胞球蛋白（ATG）序贯口服CSA治疗。我院有兔抗人rATG（法国）及猪抗人pATG（中国武汉）两种，用量分别为rATG 3-3.75 mg/kg，pATG 20-30 mg/kg，应用前需进行静脉实验或者皮试（详细参考药物说明书），缓慢滴注每日不低于10小时，连续应用5天。同时应用1 mg/kg糖皮质激素（泼尼松）换算成静脉氢化考地松及地塞米松与ATG同步输注。应用时密切注意患者有无过敏反应，进行心电血压血氧监测。治疗同时或者序贯口服CSA（具体用法同NSAA）。ATG治疗过程中药物应用步骤：通道一：ATG（兔）3.0mg-3.75mg/kg.d5天, 或 ATG(猪) 20-30mg/kg.d5天 通道二：按强的松 1mg/kg.d换算成氢化考的松50-100mg，余换算成等量的地塞米松或甲基强的松龙。对于SAA患者经济能力无法承担ATG治疗或ATG无法耐受，推荐患者应用大剂量环磷酰胺（HD-CTX）治疗，剂量为30mg/ kg.d，溶于250ml生理盐水，正常速度连续应用4天，于应用CTX的第0，3，6，9小时给予美司那解救，同时碱化利尿，监测尿PH值使之维持6.5以上，进行心电血压血氧检测。治疗前须停用CSA一周以上，治疗后1月可再次加用口服CSA。CTX治疗过程中药物应用步骤：通道一：CTX 30 mg/kg.d4天, 通道二： 美司钠 0.4 静脉输注用药第0,3,6,9小时4天，同时静脉碱化利尿补液。根据患者经济承担能力及其意愿，部分患者选择只口服CSA治疗，具体方法同NSAA。2.3 CSA 的换药、减量及停用再障患者治疗过程中需要定期返院复查，一般定于开始治疗的第2、3、6、9、12、15、18、24、30、36个月进行复查，以评判疗效及调整治疗方案及药物剂量。口服CSA 4-6月患者血象及骨髓增生程度无改善甚至进一步减低患者，判断为治疗无效，建议换用二线免疫抑制药物，如晓悉、西罗莫斯、雷帕霉素、丹那唑等，但经验不足，疗效不肯定。也可试用中药或者参加临床实验。对于疗效确切患者，如血象恢复正常或维持稳定水平超过3个月，CSA可缓慢减量，速度大约速度为0.3mg/kg.m。如果在减量过程中患者血象有下降趋势，可调整回此次减量前上次水平。如患者减量过程中复发，建议返院进行二次治疗。3 支持对症治疗3.1 保护性隔离对于中性粒细胞减低的患者建议尽早进行保护性隔离，以减少发生感染的机会。3.2 造血因子对于中性粒细胞（ANC） 1.5 X 109/L，以减少患者发生感染的机会。3.3 血制品输注贫血患者建议输注浓缩红细胞以维持 HB 80 g/dl，尤其年龄60患者，以保证心脏功能足以承受进一步强免疫治疗。血小板减低患者其水平 10 X 109/L，或者 20 X 109/L同时患者有活动性出血、年龄偏大、伴发感染发热，需要输注单采血小板，以减少患者发生致命出血的风险。3.4 抗生素应用一旦患者合并感染，如果ANC 1000 ng/ml 的患者进行祛铁治疗，以减少心脏、胰腺、肝脏等脏器功能的损伤。一般剂量为2025 mg/kg.d，持续缓慢滴注10小时每日或者应用祛铁泵持续滴注，每疗程两周，可根据铁蛋白适当增减。5出院标准： 一般情况良好，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。三、初治AA临床路径表单适用对象：第一诊断为再生障碍性贫血患者患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 NSAA 21 天内 SAA 72 天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 患者家属签署骨穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（条件允许时） 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房初步分析病情 根据血象及凝血像决定是否成分输血 上级医师查房 完成入院检查 骨穿：骨髓形态学检查、细胞遗传学、组织化学、干细胞培养和GPI、彗星实验及MMC实验 根据骨髓、血象及凝血像决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写重要医嘱长期医嘱： 血液病一级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食其它 抗生素（必要时） 补液治疗（必要时） 其它医嘱临时医嘱： 血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查 胸片、心电图、腹部B超 超声心动（视患者情况而定） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） 其它医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗生素（必要时） 补液治疗（必要时） 其它医嘱临时医嘱： 骨穿 骨髓形态学检查、细胞遗传学、组织化学、干细胞培养和GPI 血常规 输血医嘱（必要时） 其它医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估宣教（血液病知识）病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士签名医师签名时间住院第3-7天主要诊疗工作 根据初步骨髓结果制定治疗方案 患者家属签署治疗知情同意书 重要脏器保护 住院医师完成病程记录 上级医师查房重要医嘱长期医嘱： 免疫抑制治疗 抗感染等对症支持治疗医嘱 补液治疗（必要时） 重要脏器功能保护：保肝等 其它医嘱临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 每周复查血生化、电解质 每日或隔日复查血常规 血培养（高热时） 静脉插管术（条件允许时）及静脉插管维护、换药 其它医嘱主要护理工作 随时观察患者病情变化 心理与生活护理 治疗期间嘱患者多饮水病情变异记录 无 有，原因：1、2、护士签名医师签名时间住院第8-20天住院第21-71天出院日（NSAA 21;SAA 72）主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 每日复查血常规 注意观察体温、血压、体重等 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） 加用环保菌素，注意监测环保菌素浓度HLA配型（符合造血干细胞移植条件者）进入层流室进行强烈免疫抑制治疗（符合行强烈免疫抑制治疗患者）造血生长因子（必要时）上级医师查房住院医师完成常规病历书写根据血常规情况对症支持治疗注意监测环保菌素浓度直至达到理想浓度范围上级医师查房，进行治疗有效性评估，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱： 洁净饮食 抗感染等支持治疗（必要时） 其它医嘱临时医嘱： 免疫抑制治疗医嘱 血、尿、便常规 血生化、电解质 输血医嘱（必要时） G-CSF 5g Kg-1 d-1（必要时） 影像学检查（必要） 病原微生物培养（必要时） 血培养（高热时） 静脉插管维护、换药 其它医嘱长期医嘱： 洁净饮食 停抗生素（根据体温及症状、体征及影像学） 其它医嘱临时医嘱：骨穿骨髓形态学、微小残留病检测血、尿、便常规监测环保菌素浓度G-CSF 5g Kg-1 d-1（必要时）输血医嘱（必要时）其它医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、血生化、电解质主要护理工作 随时观察患者情况 心理与生活护理 治疗期间注意肛周及口腔护理随时观察患者情况心理与生活护理指导患者生活护理指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、护士签名医师签名四、复诊的再生障碍性贫血临床治疗表单适用对象：第一诊断为再生障碍性贫血治疗后患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日2天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估上级医师查房完成入院检查 骨髓形态学检查、细胞遗传学、组织化学、干细胞培养和GPI根据血象决定是否成分输血完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录等病历书写重要医嘱长期医嘱：血液病二级护理常规饮食：普食糖尿病饮食其它抗生素（必要时）其它医嘱临时医嘱： 血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查 胸片、心电图、腹部B超 超声心动（视患者情况而定） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） 其它医嘱长期医嘱：患者既往基础用药抗生素（必要时） 其它医嘱临时医嘱： 骨穿 骨髓形态学检查、细胞遗传学、组织化学、干细胞培养和GPI 血常规 输血医嘱（必要时） 出院带药 定期复查 其他医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教（血液病知识）病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士签名医师签名16第 页 共 16 页