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辉县市高级中学学生健康登记卡（3月27日一4月6日学生健康状况）姓名性别班级学校名称家庭详细住址1.是否至今还滞留在湖北？是口 否口预计返新时间2.是否到过湖北（包括在车站、服务区停靠过）？是口否口返辉后是否隔离是口 否口目前隔离天数3.是否与湖北人员密切接触？是口 否口是否实施隔离是口 否口目前隔离天数4.是否在辉县密切接触确诊（疑似）病例？是口否口是否实施隔离是口否口目前隔离天数5.是否确诊（疑似）病例？是口 否口如是，是否治愈出院？是口否口目前隔离天数日期填写体温及有无咳嗽、胸闷等 不适状况日期填写体温及有无咳嗽、胸闷等 不适状况月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日目前身体状况能否按时入校学习家长签字学生签字日期注意：1.所填信息内容务必保证真实准确。2.不提交或不签字确认的，按照上级文件要求不得入校上课。附件2辉县市高级中学学生健康安全承诺书班级： 姓名：一、返校前14天无外地（国）旅居史或与到过湖北人员接触史。二、返校前14天每天坚持体温测量登记无异常，无发热、咳嗽、乏 力等可疑症状。三、身体健康、心态良好、思想端正，能够保证返校后瘦照相关规定 和学校要求积极参与防疫抗疫,做好自我防护。四、返校后能严格自律,遵守学校规章制度,决不触犯学校十条红 线，杜绝一切不良行为，听从老师安排，科学高效学习。五，保证手机、课外书、一切可娱乐电子产品不带进校园!六、能自觉做到生命安全、生命价值第一，刻苦学习、报效祖国第一, 不在无关紧要的事情上浪费时间和精力。承诺人： 家长签字：2020年4月3日
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