ICU中降压药的选择

ICU中如何选择血管扩张药临床常用降压药硝酸酯类钙通道阻滞剂二氢吡啶类非二氢吡啶类肾上腺素能受体阻断剂中枢性交感神经能抑制剂利尿剂ACEI/ARB血管扩张药的药理作用扩张外周血管降低心肌后负荷降低心肌氧耗改善心肌供血改善脑供血ICU中降压目的维持血压normal？维持血压于适当范围？降低事件发生几率？维持重要脏器灌注？改善心功能？钙通道阻滞剂CCB在ICU中的作用CCB在ICU中的地位心衰治疗三角ACEI受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂中国心力衰竭治疗指南2014慢性心衰处理流程中国心力衰竭治疗指南2014急性心衰治疗流程中国心力衰竭治疗指南2014ICU中降压目的防止出现恶性高血压心衰脑血管意外ICU中应用降压药的特点多数患者不能口服要求快速起效可控半衰期短不影响重要脏器灌注ICU常用静脉降压药CCB-blockerSNP硝酸甘油类受体阻滞剂ICU选择降压药物原则了解最想解决的问题明确药物应用禁忌明确不能承受的副作用选择同时满足以上几点的药物常用降压药优点CCB降压效能强-blocker同时降心率SNP降压效能最强硝酸甘油类改善心脏供血受体阻滞剂改善外周循环常用降压药缺点CCB可能引起心率增快-blocker掩盖低血糖症状SNP氰化物中毒，降压不平稳硝酸甘油类头痛，增加颅压，快速耐受性受体阻滞剂肾功不全，无法序贯尼卡地平特点解析起效迅速、降压效果好血压波动低，降压平稳可序贯剂量较易把握，无需负荷选择性作用于血管平滑肌，对心脏抑制小通过肝脏代谢，肾功能受损患者仍可使用非负性肌力药物尼卡地平首选情况单纯收缩期高血压心绞痛左心室肥厚颈动脉、冠状动脉粥样硬化妊娠尼卡地平的器官保护作用选择性扩张动脉，提高心肌血供，较少加快心率有效维持脑缺血后血流量，不影响颅内压有效保护肾小动脉和肾小球CCB对缺血再灌注损伤的保护作用病例一：应用于甲亢危象女性，50岁甲亢5年，宫颈癌直肠转移置入蛛网膜下腔镇痛泵后突发高热HR153bpm，BP=160/80mmHg，T39.5双肺遍及水泡音丙基硫氧嘧啶+心得安+冰毯尼卡地平2mg/h起，逐渐调量至6mg/h，联合利尿剂HR逐渐下降至95bpm左右，血压平稳甲功平稳后转回内分泌药物选择解析1、降压目的：缓解心衰2、降压要求：快速，强度大3、禁忌：暂无4、不能承受的副作用：暂无Toshihiro Takaba et al., The Japanese Journal of Thoractic Surgery 1995 : 48 (4) 290(mmHg)收缩压的变化收缩压的变化心率的变化心率的变化(次/分)2001801601401201000前12345678(hr)前12345678(hr)N.S.p0.0112010080600尼卡地平对心率影响N=20佩尔作为唯一的初始降压药物治疗主动脉瘤围手术期患者共20例，给药后30分钟血压显著降低，并在随后治疗中维持血压稳定。治疗过程中，心率无明显变化。病例2：用于脑出血男患，54岁外伤后脑出血，行血肿清除及去骨瓣减压入室血压：190/110mmHg尼卡地平，5mg/h静脉泵入，联合镇静剂5分钟后，血压降至150/90mmHg4小时后，血压平稳维持于130/80mmHg24小时后，清醒，无脑血管痉挛出现3天转出ICU药物选择解析1、目的：降低血管张力，防止术后出血扩张脑血管，防止术后痉挛缺血2、降压要求：对脑血管选择性高3、禁忌：暂无4、不能承受的副作用：升高颅压尼卡地平应用于脑出血ASAASA指南（20072007）Stroke 2007;38;2001-2023ASA：美国卒中学会欧洲高血压协会颅内出血指南Cerebrovasc Dis 2006;22:294316疾病疾病首选降压药物首选降压药物高血压脑病尼卡地平尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮急性主动脉夹层拉贝洛尔、尼卡地平尼卡地平联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔先兆子痫，子痫拉贝洛尔或尼卡地平尼卡地平急性肾衰/微血管病性贫血非诺多泮或尼卡地平尼卡地平脑卒中急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等急性脑梗死：拉贝洛尔等急性缺血性脑卒中：尼卡地平尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等急性冠状动脉综合征硝酸甘油、尼卡地平尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮围手术期高血压急症尼卡地平尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔等嗜铬细胞瘤拉贝洛尔、乌拉地尔，尼卡地平尼卡地平中国急诊高血压诊疗专家共识（2010）2010中国急诊高血压诊疗专家共识：Chin J Crit Care Med 2010; 30(10): 865-876 病例3：应用于肾病综合征男性，54岁，精神分裂症，肾病综合征血氧下降，双肺水泡音，无尿持续CRRT，无创有创呼吸机佩尔静脉4mg/h静脉泵入降压，脱机后改口服4天脱机，7天停CRRT10天转出应用解析1、目的：降压，降低前负荷2、要求：快速，平稳，可序贯3、禁忌：肾功能不全4、不能接受的副作用：负性肌力尼卡地平的肾保护作用改善肾小球血流均匀扩张入球、出球小动脉不造成小动脉硬化不引起肾功能恶化尼卡地平静脉泵入后血流量变化T. Takenaka. et al. Arzneim. Farsch, 1976; 26:2172(mmHg)血流量增加率平均血压0501001502000.313100-50椎动脉(n=8)冠状动脉(n=8)股动脉(n=8)肾动脉(n=6)(n=8)(%)佩尔用量（g / kg i.v.）尼卡地平对肾小动脉影响胜又广重：庆应医学，66(2), 267, 1989无变化无变化小动脉硬化症小动脉硬化症轻度恶性轻度恶性肾硬化症肾硬化症恶性恶性肾硬化症肾硬化症病例4：应用于子痫女性，32岁，G2P0G34W+2，105kg视物模糊，频繁抽搐，急诊剖宫产HR134bpm，血压180/115mmHg，SPO2=95%丙泊酚联合舒芬太尼镇静镇痛静滴15克/24小时硫酸镁，血压仍160/85mmHg佩尔6mg/h静脉泵入，拔管后改口服应用解析1、目的：降压，扩张痉挛动脉2、要求：快速有效3、禁忌：妊娠，哺乳4、不能承受的副作用：无小结明确降压的目的明确药物应用禁忌明确不能承受的副作用选择同时满足以上几点的药物多谢！欢迎赐教！