肾小球微小病变病实用教案实用教案

光镜：肾小球毛细血管 无明显(mngxin)变化MCD病理(bngl)特点第1页/共41页第一页，共41页。MCD病理(bngl)特点免疫荧光：无免疫球蛋白(dnbi)、 无补体成分。 偶有微量免疫球 蛋白(dnbi)、C3沉积第2页/共41页第二页，共41页。MCD病理(bngl)特点 电镜：毛细血管上皮细胞足突弥漫(mmn)地融合和裂孔闭塞，免疫病理检查阴性。第3页/共41页第三页，共41页。肾小球毛细血管(mo x xu un)超微结构第4页/共41页第四页，共41页。正常足突细胞(xbo)结构第5页/共41页第五页，共41页。MCD电镜特点(tdin)第6页/共41页第六页，共41页。病理(bngl)特征 光镜：肾小球毛细血管、无明显变化 免疫(miny)荧光：无免疫(miny)球蛋白、无补体成分 电镜：毛细血管上皮细胞足突弥漫地融合和裂孔闭塞，免疫(miny)病理检查阴性。 分子病变：滤过膜的负电荷屏障缺陷，引起大量蛋白尿第7页/共41页第七页，共41页。发病(f bng)机制第8页/共41页第八页，共41页。MCD和slight lesion的区别(qbi) 肾病综合征 无异常 足突广泛(gungfn)融合 阴性 蛋白尿、血尿 无异常或轻微(qngwi)节段系膜增生 系膜和GBM节段行轻微(qngwi)异常，系膜区少量电子致密物 系膜区少量IgG、IgM、IgA、C3沉积临床表现光镜电镜免疫荧光第9页/共41页第九页，共41页。临床(ln chun)分型 原发性MCD 继发性MCD 感染 肿瘤 病毒 何杰金氏病 寄生虫 淋巴瘤/白血病 药物 实体瘤 非甾体类消炎药 致敏原 金 食物 锂 粉尘 干扰素 蜜蜂螫伤 氨苄西林 花粉 利福平 槲叶毒葛和常青毒藤 三甲(sn ji)双酮 疱疹样皮疹 Tiopronin 第10页/共41页第十页，共41页。临床表现 本病男性多于女性（2：1） 好发于儿童，占小儿原发性肾病(shn bn)综合征的80，在大于16岁的成人中，占约20。 起病时多无诱因，可有上呼吸道感染或过敏史。 典型临床表现常为肾病(shn bn)综合征，通常无肉眼血尿，1/3有镜下血尿。高血压不常见(仅占13)。内生肌酐清除率大都正常，偶有发生急性肾衰竭。 很少会发生血栓、栓塞并发症。 第11页/共41页第十一页，共41页。实验室检查(jinch) 大量蛋白尿，蛋白尿常为高度选择性。 约15病者有镜下血尿(xu nio)。 在发病初期，病人有明显水肿时，其血清肌酐可轻度升高(约占30%病人)， 血清白蛋白常明显下降，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白常升高。 C3、C4常升高或正常， IgG在发作期可明显下降，IgM可升高。 HLA B12抗原与常复发型肾病综合征有相关。第12页/共41页第十二页，共41页。原发性MCD发病(f bng)概况第13页/共41页第十三页，共41页。成人MCD与儿童(r tng)MCD的区别 起病以潜袭为主 常伴有镜下血尿和高血压 肾衰竭发生率较高，恢复较慢 激素(j s)治疗起效较慢第14页/共41页第十四页，共41页。治疗(zhlio) 约半数病人可自发缓解(hun ji) 约90%对激素治疗敏感 易复发，常无诱因 第15页/共41页第十五页，共41页。激素治疗的原则(yunz)和方法 首剂要足 1mg/kg/day 8-12w 减量要慢 每周减5mg 半量时维持(wich)2-3m 最小维持(wich)剂量20mg/qod 疗程要长 总疗程12-18m第16页/共41页第十六页，共41页。第17页/共41页第十七页，共41页。激素(j s)首始治疗有效，无复发首始治疗有效，在缓解(hun ji)后头6个月内复发1次首始治疗有效，但缓解(hun ji)后头6个月内，有2次或2次以上的复发（常复发肾综）首始治疗可诱导缓解(hun ji)，但减量过程中或停药2周内复发（激素依赖）初始治疗有效但复发后继续治疗无效治疗无效（激素抵抗）自发性缓解(hun ji)第18页/共41页第十八页，共41页。常复发(f f)肾综的原因 病理类型 遗传背景（HLA B12） 治疗不规范(gufn) 感染 过敏反应 劳累第19页/共41页第十九页，共41页。常复发(f f)肾综的治疗 注意休息(xi xi) 防治感染 预防过敏反应 规范激素治疗 首始阶段用量足够大，疗程足够长 减至小剂量持续6个月 至维持剂量时，再服1218个月 加用细胞毒药物第20页/共41页第二十页，共41页。常用(chn yn)细胞毒药物化学合成细胞毒类 抗代谢(dixi)(dixi)剂：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯 氟脲嘧啶、阿糖胞苷等 烷化剂： 环磷酰胺、氮介、塞替派、 马利兰等微生物产物 CsA CsA、FK506FK506、RapamycinRapamycin第21页/共41页第二十一页，共41页。烷化剂：环磷酰胺、氮介 目前已有充分证据表明，细胞毒药物如烷化剂可减少或杜绝复发，主要用于难治性肾综 常复发患者，75% 1年内不复发，50 5年内不复发。 苯丁酸氮芥的疗效与环磷酰胺相当 环磷酰胺每日2mg/kg 苯丁酸氮芥每日0.2mgkg 服812周是较合理(hl)的使用方法 环磷酰胺1年内不能第二次用药，以免引起毒副作用 第22页/共41页第二十二页，共41页。化学合成细胞毒类- -环磷酰胺毒副作用： 1. 1.恶心、呕吐等胃肠道反应 2. 2.白细胞、血小板、红细胞减少， 3. 3.继发感染、恶性肿瘤( xng zhng li)( xng zhng li) 4. 4.脱发、口腔溃疡 5. 5.肝功能受损、肺间质纤维化 6. 6.出血性膀胱炎第23页/共41页第二十三页，共41页。抗代谢(dixi)(dixi)剂：霉酚酸酯药动学：口服吸收良好为霉酚酸(MPA)的2-乙基酯类衍生物，口服后迅速吸收并脱脂化形成活性代谢(dixi)产物游离 MPA。通过肠胃和肝脏的葡萄糖醛酸转化酶代谢(dixi)； MPA通过肾脏从尿液以无活性的酚化葡萄糖昔糖排出，较少发生肝肾损害。第24页/共41页第二十四页，共41页。化学合成细胞毒类- -霉酚酸酯作用机制：MPAMPA能可逆地、非竞争性地抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶(IMPDH)(IMPDH)，从而抑制T T、B B细胞(xbo)(xbo)中嘌呤的经典合成途径。 MMFMMF对淋巴细胞(xbo)(xbo)具有很高的选择作用。但对增殖旺盛的其他组织少非特异性影响，较少发生骨髓抑制。MPAMPA能通过直接抑制B B细胞(xbo)(xbo)增殖，从而可以抑制抗体的形成。第25页/共41页第二十五页，共41页。第26页/共41页第二十六页，共41页。MMF治疗(zhlio)常复发肾综 19例常复发肾综儿童，平均年龄99.1m。 10例MCD，3例FSGS，6例未活检。均反复经激素、CsA、 左旋咪唑 等治疗无效。 MMF剂量 29 mg/kg/d。 同时使用小剂量激素，平均11个月。平均随访17m。 结果(ji gu)： 平均复发率由6.6次降为2次(P 0.0001). 使用强的松量由0.7降为 0.3 mg/kg/d（P 0.0001). 无明显毒副作用 停用MMF后 68.4%病人复发次数增加 Bagga A. AJKD. 2003,42(6):1114-20 第27页/共41页第二十七页，共41页。化学合成细胞毒类- -霉酚酸酯毒副作用：血小板减少(jinsho)白细胞减少(jinsho)贫血肝功能损害消化道反应第28页/共41页第二十八页，共41页。微生物产物(chnw)(chnw)immunophillin modulator immunophillin modulator 作用机制： 可阻止淋巴因子基因(jyn)(jyn)的转录，因而减少了 IL-2 IL-2产生和IL-2RIL-2R的表达。抑制细胞免疫反应。第29页/共41页第二十九页，共41页。第30页/共41页第三十页，共41页。常复发(f f)肾综的治疗环孢霉素A环孢素对下列病者可能有效少数对激素有抗药性者由于反复使用激素而发生(fshng)了严重副作用，不能再用激素者不宜使用环磷酰胺，或环磷酰胺疗效不佳者 其用量是每日47mg/kg第31页/共41页第三十一页，共41页。微生物产物(chnw)-CsA(chnw)-CsA毒副作用：肝、肾毒性高血压常见副作用有多毛、齿龈增生(zngshng)(zngshng)神经及胃肠反应，第32页/共41页第三十二页，共41页。微生物产物(chnw)-FK506(chnw)-FK506 具有很强的免疫抑制作用，比 CsA CsA抑制作用强，使用剂量小，毒副作用小。 呈脂溶性，在体内(t ni)(t ni)由细胞色素 P450 P450同功酶代谢。 作用于细胞分化GoGo早期，阻断淋巴因子基因转录， 可致胸腺髓质萎缩、成熟胸腺细胞减少。第33页/共41页第三十三页，共41页。微生物产物(chnw)-FK506(chnw)-FK506临床应用：与CsACsA有类似的神经系统、肾肝毒性（肝毒性较CsACsA少）。另外高血钾、CMVCMV感染、肾衰、淋巴细胞增生等有部分(b fen)(b fen)报道。临床在肾移植效果与CsACsA相似，其突出特点为有效地逆转对CsACsA及皮质激素治疗无效的排斥反应。激素抵抗的肾病综合征。在心肝移植，FK506FK506效果优于CsACsA。第34页/共41页第三十四页，共41页。第35页/共41页第三十五页，共41页。微生物产物(chnw)-Rapamycin(chnw)-Rapamycin 由放线菌酵解物中提取，类似FK506FK506大环内酯结构。 可阻止淋巴因子的信使(xnsh)(xnsh)传导，从而抑制淋巴细胞增生分化， 主要作用于细胞分化 G1 G1期。 RPMRPM可与CsACsA联用有显著的协同作用。 对急、慢性排异反应有效 肾毒性较少 副作用有高血脂、高血糖和一过性高血压。第36页/共41页第三十六页，共41页。小结(xioji)(xioji)对22个随机对照研究的Meta-Analysis发现(fxin)： 对儿童的MCD,首选的治疗时 prednisone复发性NS则加用CTX (2 mg/kg/day至少8周) 使用CTX后仍反复复发者可加用左旋咪唑对激素依赖性NS可使用CsA治疗Filler G. NDT. 2003;18 Suppl 6:vi75-8. 第37页/共41页第三十七页，共41页。其他(qt)治疗 新型免疫抑制剂 抗凝治疗 利尿治疗 降压(jin y)治疗 防治感染 调脂治疗 钙和Vit D的补充 其他第38页/共41页第三十八页，共41页。预后(yhu)儿童本病应用激素治疗已确认有效儿童93会缓解追踪10个月后，其中有38无复发19为不常复发者42为常复发者7激素首始8周治疗无效者中，有70是迟发性有效者，30则是一直无效者成人疗效(lioxio)较儿童差完全缓解者占80部分缓解者占12无效者占8成人对激素的疗效(lioxio)，随年龄的增长，完全缓解率递减，且见效比儿童慢得多。第39页/共41页第三十九页，共41页。预后(yhu) 微小病变病的长期预后甚佳，10年存活率95。 感染是最重要的死亡原因。死亡者大都为老人，多是由于不妥善地使用激素和细胞毒药物，发生感染而死亡。 本病成人(chng rn)最终发展为尿毒症者约占3。 若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球硬化。第40页/共41页第四十页，共41页。感谢您的观看(gunkn)！第41页/共41页第四十一页，共41页。